WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Общеклинические методы обследования включали изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр; общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи; определение маркеров к вирусам гепатитов В и С, группы крови и резус-фактора; электрокардиографию; рентгенографию легких.

Специальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, компьютерную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Интраоперационные методы исследования заключались в проведении холангиоманометрии, интраоперационной холангиографии, ревизии холедоха и БДС на бужах различного диаметра, интраоперационной фиброхоледохоскопии.

При обследовании больных особое внимание уделяли жалобам на наличие болей в правом подреберье, озноб, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи и ахоличность кала, наличие в анамнезе вышеперечисленных жалоб и ремитирующих желтух.

Интерпретируя данные инструментальных методов обследования, определяли наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, размеры печени, состояние поджелудочной железы, БДС, наличие признаков билиарной гипертензии (расширение холедоха и Вирсунгова протоков).

Предоперационная подготовка включала в себя инфузионную терапию, введение анальгетиков, спазмолитиков, антибактериальную терапию и не имела отличий в основной и контрольной группах.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп по виду

выполненных оперативных вмешательств

Виды оперативных

Вмешательств

Группы больных

Основная

Контрольная

Холецистэктомия, холедохолититомия, ТДПСТ

2

4

Холецистэктомия, ТДПСТ

20

32

Холедохолитотомия, ТДПСТ

-

8

ТДПСТ

2

2

Всего

24

46

Интраоперационное обследование начинали с проведения холангиоманометрии, позволяющей достоверно определить степень билиарной гипертензии и проходимость терминального отдела холедоха и БДС. На этапе освоения методики, холангиоманометрия в обязательном порядке дублировалась интраоперационной холангиографией, которая подтверждала полученные результаты. На основании данных холангиоманометрии выработаны показания для проведения ТДПСТ у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни.

В основной группе интраоперационная холангиография выполнена у 8 пациентов (33% случаев), дренирование холедоха – у 14 пациентов (58% случаев).

В контрольной группе интраоперационная холангиография проведена у 12 пациентов (26% случаев), дренирование холедоха – у 26 пациентов (56,5% случаев).

Адекватность ТДПСТ оценивали на основании данных холангиоманометрии, ревизии холедоха и БДС на бужах различного диаметра, контрольной холангиографии.

Тактика ведения больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде не различалась.

На заключительном этапе исследования проведен анализ послеоперационных результатов лечения, изучена структура и количество послеоперационных осложнений, летальность.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р0,05. Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Exсel 11.8169.82173TM SP3 (Microsoft Company).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение эффективности применения

модифицированного метода холангиоманометрии

Предлагаемый метод холангиоманометрии предназначен для использования в диагностике степени желчной гипертензии, проходимости терминального отдела холедоха и сфинктера Одди у больных с механической желтухой, а также для оценки адекватности ТДПСТ. Холангиоманометрию применяли в сочетании с операционной холангиографией.

Метод осуществляется с помощью оригинального устройства, состоящего из датчика давления жидкости MPXV4006GP CASE 1369 /“Motorolla”/, работающего в диапазоне 0–6 кПа (0–612 мм водного столба), потребляющего напряжение 12 В; стабилизатора напряжения, объединённых в пластиковом корпусе; устройства индикации показателей измерения; одноразовых силиконовых соединительных трубок диаметром 4 мм с тройником; стандартного одноразового силиконового катетера диаметром 2 мм; одноразового шприца и штатива.

Прибор закрепляют на штативе на уровне БДС для исключения погрешности измерений. Электрический ток подают на датчик давления жидкости, который силиконовым катетером через пузырный проток соединяют с гепатикохоледохом. Датчик преобразует давление в холедохе в электрические потенциалы, которые отображаются на устройстве индикации показателей измерения в мм водного столба.

В норме остаточное давление в желчных протоках колеблется от 80 до 140 мм водного столба. Повышение его до 150 мм свидетельствует о нарушении оттока желчи и требует проведения холангиографии. Остаточное давление свыше 170 мм водного столба указывает на выраженные нарушения желчеоттока, требующие хирургической коррекции. Время падения давления также позволяет судить о проходимости Фатерова сосочка.

Данная методика применена у 70 пациентов. Средняя длительность исследования составляла в среднем 5-7 минут. Случаев расхождения между данными холангиоманометрии и интраоперационной холангиографии в отношении диагностики стриктур БДС отмечено не было.

Преимуществами данного способа являются: применение современного, портативного, высокоточного прибора для измерения давления в желчных протоках; относительная простота методики, сокращающая время операции; невысокие затраты на оборудование, что в совокупности дает возможность повысить эффективность диагностики степени желчной гипертензии, проходимости терминального отдела холедоха и сфинктера Одди у больных с механической желтухой.

Сущность разработанного метода трансдуоденальной

папиллосфинктеротомии

Метод осуществляется следующим образом (рис. 1): после холецистэктомии выполняют дренирование холедоха, интраоперационную холангиоманометрию, холангиографию и определяют показания для ТДПСТ. С помощью катетера в ДПК проводят пружинный проводник. Катетер извлекают, оставляя дистальный конец проводника в ДПК. По проводнику вводят фторопластовую направляющую трубку в терминальный отдел холедоха до стриктуры БДС. Проводник извлекают. Затем над зоной БДС производят дуоденотомию в поперечном направлении. По направляющей трубке через БДС в просвет ДПК вводят лучковый папиллотом, который подключают к электрохирургическому аппарату ЭХВЧ–500-4. Под контролем зрения выбирают оптимальный угол режущей части папиллотома и ориентируют ее на 11–12 часов относительно оси БДС. Далее, проводя тракцию папиллотома в обратном направлении, производят папиллотомию в режиме “резка + коагуляция”, визуально контролируя ее длину, наличие кровотечения. Длина разреза может варьировать от 0,6 до 2,0–2,5 см.

Рис. 1. Схема выполнения разработанного способа трансдуоденальной

папиллосфинктеротомии.

Критерием адекватности ТДПСТ является свободное поступление желчи в ДПК, хорошая визуализация слизистой холедоха через папиллосфинктеротомическое отверстие, диаметр которого должен быть не менее 0,6 см. Адекватность папиллотомии оценивается также по данным контрольной холангиоманометрии (остаточное давление не выше 130 мм водного столба), после чего дуоденотомическое отверстие ушивают непрерывным возвращающимся двурядным швом без захвата слизистой. При наличии холангита, реактивного панкреатита холедох дренируют по Холстеду.

Предлагаемая методика отличается от ранее известных тем, что она сочетает преимущества эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии: хорошую визуализацию БДС, возможность применения при дивертикулах БДС и у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II, отказ от лигатурной пластики папиллотомического разреза, что снижает количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация стенки ДПК, прошивание Вирсунгова протока; развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурии без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторных стриктур БДС).

При этом способе в среднем сокращается время операции. Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.

Анализ данных предоперационного обследования больных

При поступлении больные предъявляли жалобы на наличие болей различной интенсивности в правом подреберье (100%); озноб (45,7%); желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи и ахоличность кала (94,3%); наличие в анамнезе вышеперечисленных жалоб и ремитирующих желтух (34,3 %). У 4 пациентов (5,7%) на момент операции билирубин был в норме, а у 66 пациентов (94,3%) имелась билирубинемия различной степени выраженности.

При выполнении инструментальных методов обследования конкременты в желчном пузыре обнаружены у 58 человек (83%), желчных протоках - у 60 человек (86%). У 62 больных (89%) гепатомегалии не отмечалось, в 10 случаях (14,3%) наблюдалось увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, в 2 случаях (2,8%) выявлена аденома БДС и ДПК, у 4 больных (5,7%) имелись парапапиллярные дивертикулы. Признаки билиарной гипертензии (расширение холедоха и Вирсунгова протока) имели место у 44 пациентов (63%).

Анализируя результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости было установлено, что данный метод имеет ограниченные возможности в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни. Холецистолитиаз выявлялся в 100% случаев. Холедохолитиаз выявлен у 16 пациентов (26,6% случаев).

Выявляемость билиарной гипертензии на компьютерной томографии органов брюшной полости составила 98%. Данный метод показал свою малую информативность в отношении стриктур БДС и холедохолитиаза.

Наиболее информативным методом дооперационной диагностики осложненных форм ЖКБ (холедохолитиаз и стриктуры БДС) явилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Диагностическая ценность метода составила 92%. В 4% случаев по техническим причинам исследование провести не удалось (анатомические особенности БДС, наличие парапапиллярного дивертикула, аденомы в области БДС).

При фиброгастродуоденоскопии признаки холедохолитиаза или стриктуры БДС обнаружить не удалось, однако данный метод показал хорошую диагностическую ценность при выявлении сопутствующей патологии (гастриты, дуодениты, рефлюкс желчи, панкреатиты, деформации ДПК, папиллома БДС, парапапиллярные дивертикулы).

Обобщая полученные результаты, можно сделать заключение о том, что применяемые в широкой клинической практике методы имеют ограниченные диагностические возможности при дооперационном обследовании пациентов с осложненными формами ЖКБ. Неинвазивные методы часто не позволяют распознать холедохолитиаз и другие осложнения желчнокаменной болезни, что выявляется только при интраоперационной диагностике.

Анализ данных интраоперационного обследования больных

Интраоперационные методы исследования заключались в проведении холангиоманометрии, интраоперационной холангиографии, ревизии холедоха и БДС на бужах различного диаметра, интраоперационной фиброхоледохоскопии.

Интраоперационное обследование начинали с проведения холангиоманометрии модифицированным методом, как наиболее простого и доступного, позволяющего достоверно определить степень билиарной гипертензии и проходимость терминального отдела холедоха и БДС.

Интраоперационная холангиоманометрия проведена у 70 (100%) пациентов с механической желтухой.

У 12 пациентов (17%) остаточное давление было до 140 мм вод ст, но время падения давления находилось в интервале от 30 до 120 сек.; у 10 пациентов (14%) - от 140 до 160 мм вод. ст., а время падения давления - от 15 сек до 81 сек.; у 48 пациентов (69%) - 160 мм вод. ст. и выше, а время падения давления – от 40 сек и выше.

У всех больных, участвующих в исследовании, при контрольной холангиоманометрии остаточное давление находилось в пределах от 70 до 120 мм вод. ст., а время падения давления - от 3 до 15 сек.

На основании данных холангиоманометрии выработаны показания для проведения ТДПСТ у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктуры БДС):

- остаточное давление 140 – 160 мм вод ст., являясь косвенным признаком нарушения проходимости БДС, требует дополнительного дообследования (интраоперационной холангиографии, обследования холедоха и БДС на бужах, холедохоскопии);

- остаточное давление 170 мм вод ст. и выше является достоверным признаком нарушения пассажа желчи и требует обязательной хирургической коррекции;

- время падения давления 20–40 секунд является косвенным признаком нарушения проходимости Фатерова соска, причины которого требуют дополнительной интраоперационной диагностики;

- время падения давления более 40 секунд - объективный признак нарушения проходимости терминального отдела холедоха и БДС, требующей оперативной коррекции.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»