WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Обнаружить костные дефекты и линии переломов нижней стенки глазницы при эндоскопии удалось только у 3 пострадавших с застарелыми переломами (давность травмы не более двух недель). В других случаях (16 человек) при застарелых переломах, деформациях ЛОСЗЛ и изолированных дефектах нижней стенки глазницы обнаружить костные дефекты не удалось. В области предполагаемого перелома мы наблюдали гематомы или болезненно изменённую слизистую верхнечелюстной пазухи. При деформациях и дефектах нижней стенки глазницы чаще наблюдали рубцовые изменения слизистой верхней стенки пазухи. Нарушений её целостности и непрерывности тканей мы не увидели. Только при зондировании этих областей были обнаружены костные дефекты нижней стенки глазницы.

Исходя из выше сказанного, можно сделать вывод, что эндоскопическое исследование повреждений стенок верхнечелюстной пазухи и глазницы, позволяет установить размеры и конфигурацию костного дефекта только при застарелых переломах, в основном на 10-15 сутки после травмы. При деформациях данных областей и длительно существующих дефектах эндоскопия верхнечелюстного синуса позволила получить данные только о патологических процессах в пазухе, состоянии её слизистой оболочки и тканей в области нижней стенки глазницы. В дальнейшем эта информация была, использована для лечения патологии верхнечелюстной пазухи.

Проведённый анализ данных об использовании различных конструкций эндопротезов во время эндоскопии, предназначенных для устранения дефектов нижней стенки глазницы, позволил сделать следующие выводы. Введение жестких металлических и костных замещающих протезов с помощью эндоскопа технически сложно осуществимо и травматично. Наиболее приемлемыми для этой цели являются веерные эндопротезы, вводимые под контролем эндоскопа через прокол кожи по нижнему краю глазницы, а также мягкие силиконовые эндопротезы. Последние могут быть установлены через имеющийся костный дефект нижней стенки глазницы во время эндоскопии верхнечелюстного синуса в её полость. При замещении силиконовыми армированными имплантатами костных дефектов нижней стенки глазницы и её мягких тканей, эндоскопические технологии позволяют более точно установить эндопротезы в область дефекта в соответствии с анатомическими особенностями данной области. Что в дальнейшем позволит избежать миграции эндопротезов, получить лучшие функциональные и эстетические результаты лечения.

Ошибки и осложнения при остеосинтезе и эндопротезировании

Во время лечения пострадавших с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ с использованием во время остеосинтеза костного шва, титановых минипластин и конструкций из никелида титана, в нашей практике встретились ошибки, приведшие к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам лечения, длительной и неполной реабилитации. Располагая опытом лечения 247 больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ в период с 2000 по 2007 г.г. мы выделили несколько основных групп осложнений, возникших из-за технических погрешностей в ходе выполнения оперативного вмешательства.

  1. Смещение костных отломков во время оперативного вмешательства.
  2. Вторичное смещение костных отломков в послеоперационном периоде.
  3. Неврологические осложнения.
  4. Орбитальные осложнения.
  5. Развитие посттравматических гнойных процессов в околоносовых пазухах.
  6. Воспалительные процессы в костях и окружающих мягких тканях.
  7. Неудовлетворительные косметические и функциональные исходы лечения.

К смещению костных отломков во время и после оперативного вмешательства при остеосинтезе устройствами из никелида титана способствовало нарушение техники использования фиксирующих устройств, что приводило к самопроизвольному выталкиванию всего фиксирующего устройства или одной его рабочей ножки из отверстий. Тем самым скрепление костных отломков было неудовлетворительным. Помимо этого, к выталкиванию фиксирующих устройств приводило наложение отверстий в кости под углом менее 45°, наложение отверстий на расстоянии отличающимся от расстояния горизонтальной части фиксатора, наложение фрезевых отверстий в плоскости, не находящейся под углом в 90° по отношению к линии перелома. Использование конструкций из никелида титана, развивающих усилие до 25 кг/см, действующих на небольшой участок скуловой кости в зоне остеосинтеза разрушало их и приводило к смещению костных отломков.

При лечении застарелых переломов, деформаций и особенно оскольчатых переломов ЛОСЗЛ неоправданным является фиксация скуловой кости в одной или двух точках, так как данное соединение не позволяет достичь стабильного остеосинтеза, В тех случаях, когда костные отломки испытывают значительную тягу жевательных мышц, применение миниконструкций, развивающих недостаточное для стабильного остеосинтеза усилие приводит к смещению костных фрагментов.

Неврологические осложнения чаще развивались из-за сдавливания волокон подглазничного нерва нерепонированными костными отломками или металлическими конструкциями. Продолжительная механическая травма приводила к асептическому некрозу, как в самом нерве, так и в иннервируемых им тканях и органах.

К орбитальным осложнениям, таким как бинокулярная диплопия, энофтальм и экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, смещение глазного яблока по горизонтальной оси приводили следующие обстоятельства:

  1. Неточное восстановление объема и конфигурации глазницы.
  2. Неполное устранение костных дефектов стенок глазницы.
  3. Ущемление переорбитальной клетчатки костными фрагментами глазницы, рубцевание ее клетчатки в имеющихся длительное время костных дефектах.
  4. Введение в глазницу эндопротезов меньшего объёма, чем утраченная клетчатка,
  5. Наличие в глазнице выступающих в её просвет конструкций.
  6. Недостаточная фиксация эндопротезов, приведшая к их миграции.

Развитие воспалительных осложнений, в частности посттравматических гайморитов, чаще происходило из-за плохой фиксации и прорезывания окружающих мягких тканей эндопротезами, используемыми для устранения костных дефектов околоносовых пазух, стенок глазницы, Неполноценная санация верхнечелюстных пазух во время и после оперативного вмешательства.

Причинами, приведшими к развитию воспалительных процессов в костях и мягких тканях ЛОСЗЛ, были следующие: присутствие на поверхности металлических эндопротезов «микробной пленки», которая возникала из-за неправильной обработки цельнолитых и, особенно, пористых металлических конструкций. Недостаточная ревизия костных ран и полостей, отказ от местного использования остеотропных антибиотиков в полостях и тканях. Несоблюдение правил асептики.

Развитию неудовлетворительных косметических результатов лечения застарелых переломов и деформаций ЛОСЗЛ способствовали анатомические особенности. Недостаточно выраженный мышечный и жировой слои в скуловых, окологлазничных областях ставит под сомнение целесообразность использование массивных, плотно не прилегающих к костям конструкций из никелида титана и титановых минипластин. Их выступающие контуры значительно снижают косметический эффект. Возникает необходимость повторного хирургического лечения – их удаления.

Описанные ошибки и осложнения могут быть сведены до минимума при соблюдении показаний и противопоказаний, предъявляемых к костнореконструктивным вмешательствам с использованием костного шва, титановых минипластин, конструкций из никелида титана, различных эндопротезов у больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ, которые описаны в настоящем исследовании.

Для улучшения качества лечения больных с застарелыми переломами и дефектами ЛОСЗЛ были разработаны алгоритмы хирургического лечения.

Алгоритм хирургического лечения застарелых переломов ЛОСЗЛ

Алгоритм хирургического лечения посттравматических дефектов

ВЫВОДЫ

  1. При выборе метода оперативного лечения больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лица целесообразно применение костного шва и фиксаторов из Ti Ni,при переломах без наличия костных дефектов в зоне остеосинтеза, титановых минипластин с имеющимися костными дефектами в зоне остеосинтеза. Комбинированный метод эффективен при мелкооскольчатых переломах с применением титановых минипластин, шва кости и устройствами с памятью формы.
  2. Разработаны и внедрены веерные эндопротезы для устранения дефектов дна глазницы до 0,5см. в диаметре без утраты объема мягких тканей глазницы, зонтичные эндопротезы с утратой мягких тканей глазницы, армированные силиконовые эндопротезы предназначенные для восстановления объема периорбитальной клетчатки и непрерывности костей, как малотравматичный и высокоэффективный метод лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями дна глазницы, что привело к уменьшению осложнений на 5%.
  3. Применение эндоскопической технологии, при повреждениях латерального отдела средней зоны лица, дает возможность выявить дефекты дна глазницы только при застарелых переломах. Заместить костные дефекты нижней стенки глазницы веерными металлическими и зонтичными силиконовыми имплантатами, снижая операционную травму и количество послеоперационных осложнений до 3-5%.
  4. Разработаны и внедрены алгоритмы хирургического лечения застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица, который позволяет улучшить и оптимизировать результаты лечения. Сократить сроки и число осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Для остеосинтеза ЛОСЗЛ необходимо применять скрепляющие конструкции конгруэнтные к костям в области вмешательства
    2. Пористые неизолированные имплантаты из никелида титана необходимо использовать при устранении костных дефектов тела скуловой кости и нижнего края глазницы.
    3. Зонтичные силиконовые и веерные эндопротезы возможно вводить эндоскопически через костные дефекты дна глазницы из верхнечелюстной пазухи.

4. При замещении костных дефектов ЛОСЗЛ, не требующих объёмного эндопротезирования, целесообразно использовать веерные эндопротезы, аутоимплантаты или имплантаты из титановой сетки.

  1. Эндопротезирование армированными титановой сеткой или проволокой силиконовыми протезами показано при энофтальме и предназначено для устранения объёмных костных и мягкотканых дефектов глазницы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Калашникова, Е.Н. Влияние современных условий на количество и особенности травматических повреждений у больных с переломами и деформации средней зоны лица / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, А.Ф. Звягинцев // Новые технологии. Человек. Природа. Медицина. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2005. – С. 68-72.
  2. Калашникова, Е.Н. Устранение посттравматических и приобретённых деформаций средней зоны лица / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова // Новые технологии в стоматологии: тезисы областной научно-практической конференции. – Кемерово, 2005. – С.28-32.
  3. Калашникова, Е.Н. Эндопротезирование глазницы / К.А. Сиволапов, В.Ю. Вьюгов. Е.Н. Калашникова // Здоровье человека. Образование. Медицина: сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2006. – С.41-43.
  4. Калашникова, Е.Н. Застарелые переломы и деформации скуловых костей и дуг / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова // Охрана здоровья. Новые технологии в лечении и реабилитации больных. Образование: сборник материалов Международной конференции. – Новокузнецк, 2007. – С.4-10.
  5. Калашникова, Е.Н. Устранение дефектов стенок глазницы / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, Ж.А. Толкаева, Е.А. Харченко // Инновационные технологии в медицине и образовании: V Международная научно-практи-ческая конференция. – Новокузнецк, 2008. – С.23-29.
  6. Калашникова, Е.Н. Лечение застарелых переломов латерального отдела средней зоны лица / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова // Инновационные технологии в медицине и образовании: V Международная научно-практи-ческая конференция. – Новокузнецк, 2008. – С.39-48.
  7. Калашникова, Е.Н. Результаты применения эндоскопии при лечении больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лица / Е.Н. Калашникова, К.А. Сиволапов // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – №6. – С.88-91.
  8. Калашникова, Е.Н. Остеосинтез деформаций латерального отдела средней зоны лица / Е.Н. Калашникова, К.А. Сиволапов // Приоритетные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа. – Новокузнецк, 2008. – С.52-54.
  9. Калашникова, Е.Н. Возможности эндоскопии при лечении больных с застарелыми переломами и деформациями глазницы и стенок верхнечелюстных пазух / Е.Н. Калашникова, К.А. Сиволапов // Приоритетные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа. – Новокузнецк, 2008. – С.51-52.
  10. Калашникова, Е.Н. Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица // Учебно-методическое пособие / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, С.В. Поленичкин. – Новокузнецк, 2008. – 24 с.
  11. Калашникова, Е.Н. Устранение костных и мягкотканых посттравматических дефектов глазницы // Учебно-методическое пособие / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, Е.В. Харченко. – Новокузнецк, 2008. – 10 с.
  12. Эндопротез глазницы: Пат. № 2299043 20.05.07. РФ: МПК А 61 / К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, В.В.Павлов, В.Ю. Вьюгов. – № 2005 130606; заявл. 03.10.2005; опубл. 20.05.2007. – Бюл. №14. – С. 435.
  13. Способ лечения переломов челюстей и устранение адентии. Пат. №2331376: Рос. Федерация: МПК А 61/ К.А./ соавт. К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова, А.П. Комаров-№ 2007104459; заявл. 05.02.2007; опубл. 20.08.2008. – Бюл. №23. – С.616.
  14. Зонтичный эндопротез глазницы. Рацпредложение №296 02.02.07./ К.А. Сиволапов, Е.Н. Калашникова.
  15. Способ фиксации отломков костей модифицированной спицей. Рацпредложение №298 02.02.07. / К.А. Сиволапов, И.А. Толченицин, Е.Н. Калашникова, А.В. Звягинцев.

Подписано в печать 12.11.2008 г. Гарнитура Таймс.

Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР.

Тираж 100. Заказ №1032.

Отпечатано в типографии

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»