WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таким образом, для успешного лечения больных с застарелыми переломами ЛОСЗЛ устройствами из никелида титана, обладающих эффектом памяти формы, необходимо иметь специально предназначенные фиксаторы, конгруэнтные по форме к костям, во избежание их контурирования. Фиксирующие устройства должны оказывать адекватное воздействие на кости – надёжно скреплять и не разрушать их. Наиболее целесообразным является их использование при свежих и застарелых переломах с сохранённой костной тканью в области остеосинтеза.

Открытая репозиция и остеосинтез индивидуально подобранными устройствами с эффектом памяти формы по сравнению с остеосинтезом костным швом позволяет уменьшить количество вторичных смещений и деформаций в 2,8-3,3 раза, офтальмологические нарушения в 8-13 раз. В развитии гнойных и неврологических осложнений достоверных различий между вышеприведёнными методами лечения не было выявлено.

После проведённого исследования эффективности разных способов остеосинтеза при лечении больных с застарелыми переломами, были сделаны следующие выводы. Остеосинтез костным швом показан при фиксации костей при застарелых переломах, в тех местах, где костная ткань сохранена полностью и не имеет даже небольших (0,1-0,2 мм) костных дефектов. При использовании шва кости в случаях деформаций, оскольчатых переломов и застарелых переломах с разрушенными участками кости в зоне остеосинтеза – развивается значительное количество осложнений в виде интраоперационных и послеоперационных смещений костных отломков.

Остеосинтез титановыми пластинами показан для закрепления костей при оскольчатых и застарелых переломах, при наличии костных дефектов в области остеосинтеза. Противопоказаниями для его применения является фиксация костей внутри глазницы, в области скулолобного, скуловисочного сочленений, нижнего края глазницы.

При закреплении костей устройствами с эффектом памяти формы лучшие результаты получены при лечении застарелых переломов с сохранением костной ткани в области их наложения. В случаях отсутствия костной ткани требуются распорочные конструкции, препятствующие смещению отломков кости в область дефекта, происходящего в процессе термовосстановления рабочих частей фиксаторов.

Применение комбинации титановых минипластин в сочетании с костным швом и фиксаторами из никелида титана при мелкооскольчатых переломах позволило избежать смещения костных отломков. В двух случаях произошло развитие энофтальма (5,5%), в 1– бинокулярной диплопии (2,8%).

Лечение деформаций ЛОСЗЛ

Устранение посттравматических деформаций было предпринято у 105 человек с повреждениями ЛОСЗЛ.

Остеотомию производили в косом направлении, так как данная манипуляция позволяла удлинить перемещённые фрагменты и сохранить их целостность во всех направлениях. После остеотомии костных отломков: у 14 человек остеосинтез был осуществлен костным швом, у 66 пострадавших – титановыми пластинами, в 25 случаях – фиксирующими устройствами из никелида титана. Фиксацию швом кости выполняли в области скулолобного соединения. Титановыми минипластинами и устройствами из никелида титана фиксировали костные фрагменты в области скуловерхнечелюстного и скулолобного сочленения, нижнего края глазницы.

У 43 человек одновременно были устранены костные дефекты тела скуловой кости и области скулоальвеолярного гребня и скуловерхнечелюстного шва. При лечении пострадавших с посттравматическими деформациями при наличии разрушений в области скуловерхнечелюстного соединения и отсутствия замкового соединения мы использовали титановые минипластины и устройства с эффектом памяти формы, оказывающие адекватное усилие в 1-2 кг на квадратный сантиметр и сохраняющие тонкие костные образования. В ходе оперативного вмешательства замеряли размеры костного дефекта и подбирали их по размерам. Разомкнутые ножки этих устройств крепили на устойчивых фрагментах кости. Промежуточная часть сформированного эндопротеза восполняла утраченную костную ткань и была конгруэнтно изогнута. Вводили эндопротезы через разрез в области переходной складки на уровне верхних клыков, премоляров и первых моляров.

Клинические наблюдения у всех оперированных были прослежены в течение от 1 до 5 лет. Результаты оценивали клинически, по данным рентгенологического исследования, на основании функциональных и эстетических параметров. Определяли положение эндопротезов, подвижность мягких тканей над ними, чувствительность тканей в области иннервации подглазничного нерва. На основании данных объективного осмотра делали выводы об отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в области введения эндопротеза. Оценивали костные ткани и положение имплантатов.

При сравнении эффективности различных способов остеосинтеза при закреплении костных отломков получены следующие результаты. У 14 человек при использовании костного шва в 2 (14,3%) случаях наблюдали вторичное смещение отломков. Энофтальм и бинокулярная диплопия в послеоперационном периоде наблюдали у 3 (21,4%) пострадавших. Продолжительность пребывания в стационаре составила 14,9 дней. На амбулаторном лечении – 8,5 суток. Общая нетрудоспособность – 23,4 дня.

При остеосинтезе титановыми минипластинами у 66 пациентов в 1 (1,5%) случае наблюдали вторичное смещение костных отломков, в 2 (3%) – энофтальм. В стационаре пациенты в среднем находились 14,4 дня, на амбулаторном лечении – 8 суток. Общий койко-день – 22,4.

У 2 (8%) больных (25 обследованных), после остеосинтеза скобами из нитинола произошло смещение отломков кости в послеоперационном периоде, энофтальм наблюдали в 1 (4%) случае. Средний койко-день – 14,1, амбулаторное лечение – 8,2, всего нетрудоспособность – 22,3 дня.

В группе больных, у которых устраняли дефекты с помощью распорочных металлических конструкций, мы наблюдали 3 осложнения. В одном случае (2,4%) это была гиперпозиция скуловой кости, которая возникла из-за неправильного подбора длины эндопротеза. В другом случае (2,4%) произошло нагноение верхнечелюстной пазухи и смещению эндопротеза в её просвет. У одного пациента спустя два года после оперативного вмешательства, титановый эндопротез сместился в верхнечелюстной синус.

Устранение деформаций тела и отростков скуловых костей

Посттравматические деформации, дефекты тела и отростков скуловых костей были устранены у 5 человек. У 3 человек использовали титановую сетку, у 2 – пористый никелид титана. Титановой сеткой восстанавливали контуры разрушенных костей, эндопротезы из пористого никелида титана позволяли восполнить объём утраченной кости. Сетчатые эндопротезы фиксировали минискобами из никелида титана п-образной формы. Эндопротезы из пористого никелида титана вводили между костными фрагментами в распорку, отломки кости закрепляли между собой.

У пострадавших, имеющих дефекты скуловых костей, воспалительных осложнений, отторжения эндопротезов или их прорезывания не было.

Индивидуально подобранные эндопротезы из титановой сетки и пористого никелида титана, предназначенные для восстановления дефектов костей ЛОСЗЛ, по нашему мнению, конструктивно не уступают костным алло- и аутотрансплантатам. При их использовании уменьшается травматичность операции, возможно одновременное закрепление костных отломков и устранение обширных, сложной конфигурации костных дефектов.

Таким образом было установлено, что количество послеоперационных деформаций при использовании костного шва превышает в 9 раз и 1,8 раза число таких осложнений чем при остеосинтезе титановыми минипластинами и устройствами с эффектами памяти формы. Возникновение бинокулярной диплопии и энофтальма после остеосинтеза костным швом встречается в 6-7 раз чаще. Противопоказаниями для использования фиксаторов с эффектом памяти формы явились деформации с имеющимися дефектами костной ткани в области остеосинтеза (без использования распорочных конструкций).

При использовании титановых минипластин для фиксации костных отломков после их остеотомии, осложнение наблюдали лишь у одного пациента в виде контурирования конструкции в области нижнеглазничного края.

ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ, ДЕФОРМАЦИЙ И ДЕФЕКТОВ ГЛАЗНИЦЫ

Остеосинтез и эндопротезирование глазницы

Костные стенки глазницы были восстановлены у 29 пострадавших с изолированными застарелыми переломами, деформациями и дефектами глазницы. У пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы показаниями для хирургического лечения были: костные дефекты стенок глазницы, нарушение бинокулярного зрения, длительно существующий энофтальм, реструктивное косоглазие. Основой для хирургического устранения дефектов и деформаций глазницы являлось восстановление её анатомической целостности и устранение костных дефектов.

Фиксацию костных отломков в области нижнеглазничного края мы осуществляли минискобами из никелида титана или минипластинами из титана. Устранение посттравматических деформаций и дефектов стенок глазницы изолированными металлоимплантатами было предпринято у 10 травмированных, веерными эндопротезами у 4 больных, силиконовыми имплантатами у 10 человек, у 2 – пористыми неизолированными имплантатами, аутокостью у 3 человек. Для устранения энофтальма при смешении глазного яблока не только вниз, но и кзади были предложены силиконовые протезы L-образной формы с введёнными в них фрагментами проволоки или армированные титановой сеткой, что позволило сохранить их форму и препятствовать смещению. Эндопротезы из пористого никелида титана и титановой сетки, были изолированы от мягких тканей глазницы лиофилизированной твердой мозговой оболочкой человека или тонкими пластинами силикона.

Оперативное вмешательство при эндопротезировании металлическими и силиконовыми имплантатами проводили как в условиях местной анестезии, так и под общим обезболиванием. Мягкие ткани рассекали подреснитчатым или трансконъюктивальным доступами. Трансконъюктивальный разрез проходил через нижний конъюнктивальный свод с продолжением на нижнюю стенку орбиты. После чего ревизировали глазницу, удаляли мелкие костные фрагменты, инородные тела и нежизнеспособные ткани. Участки костной ткани, располагающиеся по краям дефекта, освобождали от мягких тканей и рубцов. Далее оценивали размеры и конфигурацию разрушенного участка кости. Из сетчатой титановой пластины, пористого никелида титана или силикона выкраивали орбитальный эндопротез, превышающий размеры костного дефекта на 3 мм и повторяющий его конфигурацию, его изгибали конгруэнтно протезируемой поверхности. Имплантат вводили в заранее сформированный туннель между поврежденной стенкой глазницы и ее периорбитальными тканями. Закрепление эндопротеза осуществляли п- и т-образными фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы. Костные дефекты нижнего края глазницы замещали имплантатами из пористого никелида титана или титановой сетки (по одному случаю). У 2 человек материалом для замещения костных дефектов нижней стенки глазницы служила аутокость, извлеченная из полости верхнечелюстной пазухи. У 1 пострадавшего аутотрансплантат был сформирован из изогнутого по плоскости участка скулоальвеолярного гребня. Его размеры соответствовали конфигурации и диаметру костного дефекта глазницы. Наиболее успешным применение этих аутотрансплантатов было при одномоментном замещении нижнеглазничного края и нижней стенки глазницы, так как форма костной пластины позволяла заместить утраченные костные структуры данной области.

Нагноения и отторжение всех видов имплантатов мы не наблюдали. В одном случае после эндопротезирования нижней стенки и нижнеглазничного края аутотрансплантатом были отмечены воспалительные явления в верхнечелюстной пазухе, что, по-видимому, связано с её недостаточной санацией. У 1 (50%) пациента с неизолированным, от периорбитальных тканей, эндопротезом из пористого никелида титана наблюдали ограничение подвижности глазного яблока. При применении неармированных силиконовых протезов у 2 человек произошла их миграция в нижнее веко, что послужило предпосылкой для закрепления силиконовых имплантатов с помощью армирования титановой сеткой или проволокой. В 2 случаях при использовании веерного эндопротеза и изолированного ксенодермой сетчатого имплантата из-за недооценки уменьшенного объёма клетчатки глазницы произошло развитие энофтальма. На основании анализа полученных положительных результатов устранения дефектов нижней стенки глазницы и возникших осложнений были выработаны показания и противопоказания для применения различных видов имплантатов.

Применение плоских, необъёмных эндопротезов (веерных, сетчатых изолированных ксенодермой, аутотрансплантатов) показано при костных дефектах нижней стенки глазницы, размером до 0,5см в диаметре, располагающихся в переднем отделе. Обязательным условием является сохранённый объём мягких тканей глазницы. Эндопротезы из пористого никелида титана должны быть изолированы от мягких тканей глазницы и в этом случае могут быть использованы для устранения костных дефектов и замещения утраченного объёма. Преимуществом зонтичных силиконовых протезов является возможность их введения эндоскопически и устранение костных дефектов диаметром до 0,5 см2. Неармированные силиконовые протезы, вводимые традиционным путём, подвержены миграции в окружающие ткани. Армированные силиконовые протезы предназначены для устранения костных дефектов и восстановления уменьшенного объёма глазницы. Миграции этих протезов не наблюдалось. L-образные силиконовые протезы позволяют устранить смешение глазного яблока вниз и кзади.

Возможности эндоскопии при лечении больных с застарелыми переломов, деформациями и дефектами глазницы

В ходе проводимой нами работы эндоскопическое исследование верхнечелюстного синуса у 19 больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами мы проводили во время оперативного вмешательства. Доступом к верхнечелюстной пазухе служила пункция её лицевой стенки в области собачьей ямки с помощью стандартного троакара фирмы К. Storz с расширенной до 5 мм канюлей Козлова, что было удобно для подробного осмотра верхней и боковых стенок пазухи, удаления свободно лежащих костных отломков, полипов и патологически изменённых тканей. От эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух эндонозально с расширением естественного соустья мы отказались по причинам как технического, так функционального порядка. При застарелых переломах и дефектах передней стенки верхнечелюстной пазухи у 10 человек эндоскоп вводили в просвет по линии перелома или в имеющийся костный дефект. В 9 случаях эндоскопическое исследование проводили по выше описанной методике с применением троакара.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»