WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Осложненные формы острого холецистита, такие как: инфильтрат, перивезикальный абсцесс сравнивали с интраоперационными данными. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода по отношению к перивезикальному абсцессу составили 100%. К перивезикальному инфильтрату чувствительность составила 67%. Однако, рассматривая протоколы операций, пришли к выводу, что практически во всех случаях (за исключением катаральной формы острого холецистита) идет описание инфильтративных изменений в зоне операции - от незначительных до выраженных. Истинные инфильтраты были описаны у 21 больного. У 7-ми больных при разделении инфильтрата удалось добиться четкой визуализации анатомических структур, что позволило выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Ультразвуковых данных об инфильтрате ни у одного из этих больных не было. В 14 случаях, где не удалось выполнить лапароскопическую операцию, у 12 больных при УЗИ были выявлены инфильтративные изменения в области желчного пузыря. Т.е. у больных, которым была осуществлена конверсия, инфильтрат был диагностирован в 85,7% случаев. При этом инфильтрат определялся при УЗИ на момент поступления в стационар только у 3-х больных, что явилось причиной конверсии. У 9 больных при УЗИ на момент поступления инфильтративных образований в области желчного пузыря выявлено не было. Ретроспективный анализ этих случаев показывает, что в случае выполнения оперативного вмешательства у этих больных в экстренном порядке, удалось бы снизить количество конверсий.

Говоря об оценке ультразвукового метода исследования, подчеркиваем его высокую диагностическую точность, выявляемые инфильтративные изменения в области предполагаемого оперативного вмешательства считаем противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии.


Использование биполярной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом

В нашей клинике, на этапе освоения методики лапароскопической операции при холецистите, применяли монополярную коагуляцию. Опыт применения монополярной коагуляции показал, что она обеспечивает надежный гемостаз во время выполнения технически простых вмешательств. Однако, при появлении возможности выполнения данной операции при остром холецистите, пришли к выводу, что при наличии воспалительной инфильтрации тканей эффективность монополярной коагуляции резко уменьшается за счет скопления в тканях значительного количества жидкости. Биполярная коагуляция обладает более выраженным гемостатическим эффектом, в том числе, при работе в инфильтрированных тканях. При возникновении кровотечения из сосудов диаметром 1-2мм, при условии захвата их в биполярный зажим, удавалось получить дозированный по площади коагуляционный некроз, что обеспечивало достаточно надежный гемостаз. С момента начала использования биполярной коагуляции по настоящее время мы не наблюдали ни одного случая электротермического повреждения окружающих органов и тканей, которые послужили бы показанием для перехода на открытую операцию.

Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии

На нашей кафедре была проведена сравнительная оценка возможностей различных биополимеров при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии (Горский В.А. 2002г.). При исследовании было выявлено, что оптимальным средством окончательного гемостаза является фибрин-коллагеновая субстанция «Тахо-Комб». В анализируемой нами группе больных, интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря возникло у 11-и больных, при этом у 3-х наблюдалось и желчеистечение. Добиться окончательного гемостаза с помощью коагуляции удалось у 2-х больных с кровотечением из ложа желчного пузыря. Во всех остальных случаях мы прибегли к наложению пластины «Тахо Комб». При использовании «Тахо Комба» у 9 больных добились окончательного гемостаза в 100% случаев.

Результаты применения антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом

Динамику гипертермии, лейкоцитов крови и инфекционные послеоперационные осложнения определяли в зависимости от формы острого холецистита.

Рисунок 3. Динамика температуры у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Рисунок 4. Динамика лейкоцитов крови у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Из представленных рисунков 3 и 4 видно, что у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе нормализация температуры тела отмечена уже на 2-е сутки после операции в 100% случаев. В группе сравнения на 2-е сутки температура тела нормализовалась у 60% больных, однако к 3-м суткам так же у всех больных отмечена нормализация температуры тела. При оценке динамики уровня лейкоцитов крови различий в обеих группах больных не выявлено.

Рисунок 5. Динамика температуры у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Рисунок 6. Динамика лейкоцитов крови у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Из представленных рисунков 5 и 6 видно, что у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе в 95% случаев нормализация температуры тела наблюдалась уже на 2-е сутки после операции. К 3-м суткам у одного больного сохранялась повышенная температура тела и повышенный уровень лейкоцитов в крови. В группе сравнения нормализация температуры тела и лейкоцитов крови к 3-м суткам была у 92%.

Динамика температуры тела и лейкоцитов крови у больных с гангренозной формой острого холецистита представлены на рисунках 7 и 8.

Рисунок 7. Динамика температуры у больных с гангренозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения.

Рисунок 8. Динамика лейкоцитов крови у больных с гангренозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

При гангренозной форме острого холецистита у больных в основной группе и группе сравнения различия в динамике температуры тела и лейкоцитов крови определяются на 2-е сутки и сохраняются к 3-м суткам.

Зависимость инфекционных осложнений от форм острого холецистита представлены на рисунке 9.

Рисунок 9. Частота инфекционных осложнений в зависимости от формы острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Таким образом, антибиотикопрофилактика эффективна при деструктивных формах острого холецистита.

Применение препарата «Ксефокам» с целью обезболивания в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили в течение 24-х часов после операции. При анализе опроса больных и предъявляемых ими жалоб, 24-х часовой временной интервал, в течение которого проводилось наблюдение за больными, был разделен на несколько временных промежутков: от 2 до 3 часов; от 6 до 7 часов; от 9 до 11 часов; от 18 до 20 часов после перенесенного оперативного вмешательства.

В первом временном промежутке у больных основной группы в 100% случаев боли были слабыми или умеренными. В группе сравнения в 86% случаев были умеренные и сильные боли. Одному больному потребовалось назначение промедола. Слабые боли отмечены лишь у 7 (14%) больных.

Во втором временном промежутке в основной группе у 100% больных отмечались умеренные и слабые боли, с преобладанием последних. Сильных и очень сильных болей не было. 22 больным с умеренными болями произведено введение ксефокама. Из 30 больных со слабым болевым синдромом 17 отказались от введения аналгетиков.

В группе сравнения у 98% больных отмечены умеренные боли, а 1 (2%) больной жалоб на боли не предъявлял. Это больной, которому было произведено введение промедола в первый временной промежуток.

В третий временной промежуток в основной группе у 22 (42,3%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечались слабые боли и у 28 (53,9%) - умеренные. Сильный болевой синдром наблюдали у 2 (3,8%) пациентов, которым были вынуждены дополнительно ввести однократно 1,0 мл 2% раствора промедола, далее обезболивание проводили ксефокамом. В группе сравнения в 100% случаев были умеренные и сильные боли. При этом в 24% случаев потребовалось назначение промедола.

В четвертый временной промежуток в основной группе у 38 (73,1%) больных отмечались слабые боли и у 14 (26,9%) - умеренные. Сильных и очень сильных болей не было.

В группе сравнения у 3 (6%) больных отмечены слабые боли, а у 38 (76%) больных - умеренные. Сильные боли отмечены у 9 (18%) больных, которым потребовалось назначение промедола. У 1-го больного после введения промедола появились тошнота, рвота, слабость, головокружение. Так же, хотим отметить, что еще 7 больным в группе сравнения потребовалось назначение промедола вечером 2-х суток после операции. В основной группе промедол в дальнейшем не назначался.

Приведенные выше данные указывают на эффективность «упреждающей» аналгезии ксефокамом, вводимым в круглую связку печени, т.к. болевой синдром у больных основной группы при остром холецистите был выражен значительно меньше во всех временных промежутках, а назначение наркотического аналгетика потребовалось 2-м (3,9%) больным однократно. В группе сравнения нам пришлось применить промедол у 12 (24%) больных, в течение суток после операции. Из 12 больных, 1-му промедол вводился трижды, 8-ми дважды и 3-м однократно.

Очень сильных болей не было в обеих группах, что объясняется характером оперативного вмешательства.


ВЫВОДЫ

  1. Наилучшие результаты оперативного лечения острого холецистита лапароскопическим способом получены у больных, оперированных в первые сутки от момента поступления. В этой группе больных число конверсий и количество интра- и послеоперационных осложнений было значительно меньше, чем у больных, оперированных на 2-е и 3-е сутки и отсроченном порядке.
  2. Отсутствие перипузырного инфильтрата при ультразвуковом исследовании является показанием к лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от срока заболевания. При обнаружении инфильтрата во время лапароскопической операции необходима конверсия.
  3. Для предупреждения развития интраоперационных осложнений во время лапароскопической операции у больных с острым холециститом необходимо использование биполярного коагулятора. Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб», при кровотечении из ложа желчного пузыря позволяет остановить кровотечение в 100% случаев и исключает необходимость перехода на лапаротомию. Периоперационная антибиотикопрофилактика при деструктивных формах острого холецистита снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в три раза.
  4. Введение препарата «Ксефокам» в круглую связку печени во время выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с последующим введением в послеоперационном периоде исключает необходимость назначения наркотических аналгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Показания для выполнения лапароскопической операции у больных с острым холециститом должны быть определены в первые сутки от момента госпитализации.
  2. Ультразвуковое исследование должно носить целенаправленный поиск инфильтративных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие перивезикального инфильтрата при ультразвуковом исследовании считаем противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии.
  3. С целью предупреждения развития осложнений во время выполнения лапароскопической операции при остром холецистите, должна быть использована только биполярная коагуляция. При возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря рекомендуем использовать «Тахо Комб».
  4. С целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде считаем необходимым использование периоперационной антибиоткопрофилактики, введение амоксиклава внутривенно в дозе 1,2г интраоперационно и в течение 1-х суток послеоперационного периода, у пациентов с деструктивными формами острого холецистита.
  5. С целью предупреждения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и отказа от применения наркотических анальгетиков, целесообразно использование нового способа обезболивания – введения ксефокама в круглую связку печени в дозе 16 мг, с последующим трехкратным внутримышечным введением в первые сутки послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Б.К. Шуркалин, В.А.Горский, А.Г.Кригер, С.Н. Какурин. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. II конгресс хирургов Казахстана, Алматы. 2003, с. 282-283.

2. А.Г. Кригер, В.А. Горский, А.П. Фаллер, К.Э. Ржебаев, С.Н. Какурин. Пути предотвращения и ликвидации желчеистечения после ЛХЭ. Х Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003, с. 283-285.

3. Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Фаллер, С.Н. Какурин. Сравнение способов дополнительного гемостаза в ложе желчного пузыря при ЛХЭ. Х Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003, с. 371.

4. Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.Г. Кригер, С.Н. Какурин. Пути предотвращения осложнений лапароскопической холецистэктомии. Сборник статей «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины», Москва, 2003, с. 106-107.

5. Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.Г. Кригер, И.Л. Андрейцев, С.Н. Какурин. 10-летний опыт лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии, Т.9, № 1, 2004, с. 110-115.

6. Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, К.Э. Ржебаев, С.Н Какурин. Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений у больных острым деструктивным холециститом после ЛХЭ. 7 Всеросс. съезд по эндоскопической хирургии, 2004, с. 186.

7. В.А. Горский, Б.К. Шуркалин, К.Э. Ржебаев, С.Н. Какурин. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия, №4, 2005, с. 69-73.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»