WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Используется «французская» методика выполнения лапароскопической холецистэктомии. Пневмоперитонеум накладывается через разрез в области пупка по игле Veress. Первый 10-мм троакар вводится в области пупка под углом 45 градусов по направлению к желчному пузырю, по которому проводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости осуществляется ввод остальных троакаров. Два 5-мм троакара устанавливаются на 1см ниже правой реберной дуги: медиальный – рядом с белой линией, латеральный – на максимально возможном удалении от предыдущего. Четвертый, 10-мм троакар располагается в левой мезогастральной области, отступя около 5см от круглой связки печени. Троакары вводятся под лапароскопическим контролем с применением диафаноскопии для избежания ранений сосудов брюшной полости. Оси троакаров не пересекаются между собой.

С целью улучшения результатов лечения больных острым холециститом нами было проведено изучение влияния антибиотикопрофилактики на течение послеоперационного периода, а так же способ пролонгированной анестезии препаратом лорноксикам.

Антибиотикопрофилактика при остром холецистите

В качестве антибактериального препарата применяли амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота). Антибиотикопрофилактику применили у 37 больных, которым была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита - основная группа. В группу сравнения включены 40 больных, оперированных в тот же период, что и больные основной группы.

Основная и группа сравнения сходны по полу и возрасту, формам острого холецистита.

Деструктивный холецистит, являющийся причиной возникновения инфекционных осложнений, в основной группе был у 28 (76%) больных, в группе сравнения - у 29 (73%).

Проводили антибиотикопрофилактику по следующей схеме: препарат вводился интраоперационно в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее внутривенное введение в той же дозе через каждые 8 часов в 1-е сутки послеоперационного периода.

Критериями оценки эффективности антибактериального препарата были: динамика гипертермии, динамика лабораторных показателей крови (лейкоцитов), отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, отсутствие осложнений со стороны брюшной полости.

С целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде применяли препарат «Ксефокам» (Лорноксикам). Под видеоконтролем после отделения желчного пузыря от ложа, до удаления его из брюшной полости, через переднюю брюшную стенку производим пункцию круглой связки печени тонкой длинной иглой. Ксефокам вводим в дозе 16мг, предварительно растворив его в 40,0 мл 0,9% физиологического раствора. В дальнейшем в первые сутки послеоперационного периода препарат вводим внутримышечно в дозе 8 мг 3 раза.

Описанная выше методика была использована у 52 больных (основная группа), оперированных по поводу острого холецистита.

Одновременно были обследованы 50 больных острым холециститом (группа сравнения), которым выполняли ЛХЭ. В этой группе с целью обезболивания в случае сильных болей применяли 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1,0 мл внутримышечно. В случае умеренных или слабых болей проводилось обезболивание ненаркотическим аналгетиком – внутримышечное введение анальгина 50% по 2 мл. Таким образом, произведено сравнение стандартной и новой схемы обезболивания.

Основная и группа сравнения сходны по полу и возрасту, формам острого холецистита.

Для определения интенсивности болевого синдрома использовали шкалу вербальной оценки боли, где: 0 – нет боли, 1 – слабая боль, 2 – умеренная боль, 3 – сильная боль, 4 – очень сильная «нестерпимая» боль.

Результаты собственных исследований

Проведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии, в зависимости от длительности заболевания. Определены сроки заболевания у больных, которым была произведена конверсия. Все конверсии были у больных, оперированных позже 3-х суток от начала заболевания (таблица 3).

Таблица 3. Конверсии при ЛХЭ в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания

(ч.)

Количество больных

Количество конверсий

Абс.

%

Абс.

%

До 24 ч.

8

1,3

-

-

24-48 ч.

12

2

-

-

48-72 ч.

65

10,6

-

-

> 72 ч.

528

86,1

16

2,7

Всего

613

100

16

2,7

Таким образом, общепринятое положение о том что, оптимальными сроками для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 72 часа от начала заболевания, подтверждается и в нашем исследовании. Однако, у 512 (83,5%) больных лапароскопическая холецистэктомия была выполнена позже 72 часов от начала заболевания. Из 528 больных, которым планировалась лапароскопическая холецистэктомия после истечения 3-х суток от начала заболевания, лишь у 16 больных (3%) пришлось прибегнуть к переходу на открытую операцию. При этом перипузырный инфильтрат как причина конверсии был у 14 больных (2,7%). Данное положение свидетельствует о том, что сроки заболевания не являются решающим фактором в определении показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Нами проведен анализ групп больных в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Определяли длительность заболевания к моменту операции, осложненные формы острого холецистита, характер интра – и послеоперационных осложнений.

В первой группе оперированных до 24 часов от момента поступления, вошли больные с длительностью заболевания к моменту операции: до 24 часов - 8 больных; 24-48 часов - 4 больных; 48-72 часа – 35 больных.

Таким образом, больных, оперированных в экстренном порядке, с давностью заболевания до 72 часов, было 47 пациентов, что составило 23,9% от общего количества больных в данной группе. У остальных длительность заболевания к моменту операции превышала 3-ое суток. Таких пациентов было 150 (76,1%) человек.

Гистологически подтверждено наличие только катаральных 121 (61,4%) и флегмонозных 76 (38,6%) изменений в стенке желчного пузыря.

Осложненных форм острого холецистита не было.

Интраоперационные осложнения возникли у 3 больных, что составило 1,5%. У 2-х больных возникло кровотечение из пузырной артерии, которое в одном случае было остановлено путем дополнительного клипирования, в другом явилось причиной перехода на лапаротомию. Процент конверсии был равен 0,5%. Оперативное вмешательство у 3-го больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря, которое было остановлено с помощью фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб».

Из послеоперационных осложнений у 3-х больных выявлен инфильтрат в области ложа желчного пузыря, что составило 1,5%. У всех этих больных инфильтрат был разрешен консервативными мероприятиями.

Во второй группе больных, оперированных в течение 24-72 часов по срочным показаниям, длительность заболевания не превышала 3 суток лишь у 38 больных. У 8 больных длительность заболевания составила около 2-х суток, у 30 больных около 3-х суток. Таким образом, больных оперированных до 3-х суток от начала заболевания было 17%, позже 3-х суток – 83%.

Из форм острого холецистита представлены только флегмонозные и гангренозные. Флегмонозные формы выявлены у 174 (78%) больных, гангренозные у 49 (22%) больных.

Осложненные формы острого холецистита были представлены: перивезикальным абсцессом у 18 (8,1%) больных; инфильтратом, у 21 (9,4%) больных, при этом в 14 случаях инфильтрат явился причиной перехода на открытую операцию, а процент конверсий в данной группе составил 6,3%.

Интраоперационные осложнения возникли у 7 (3,1%) больных и носили следующий характер. Кровотечение из ложа желчного пузыря – 5 больных; кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря – 2 больных. Во всех 7-ми случаях применялся «Тахо Комб».

Послеоперационный период осложнился у 21 (9,4%) больных. Среди осложнений послеоперационного периода были: подпеченочная гематома –1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); желчеистечение – 6 больных (прекратилось самостоятельно); билома – 1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); инфильтрат в области ложа желчного пузыря – 7 больных (консервативные мероприятия); подпеченочный абсцесс – 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука); нагноение послеоперационной (околопупочной раны) – 5 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран).

В третьей группе больных, оперированных в отсроченном порядке, длительность заболевания превышала 3-е суток.

Катаральных форм острого холецистита не было. Флегмонозные изменения в стенке желчного пузыря были выявлены у 172 (89%) больных, гангренозные у 21 (11%) больных.

Перивезикальный абсцесс во всех случаях сочетался с гангренозной формой острого холецистита и был выявлен у 13 (6,7%) больных.

Такого осложнения, как перипузырный инфильтрат, в этой группе больных не было.

Интраоперационные осложнения возникли у 4 (2%) больных: кровотечение из ложа желчного пузыря – 2 больных (остановлено при помощи коагуляции); кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря – 1 больной (остановлено путем применения «Тахо Комба»); пристеночное повреждение холедоха – 1 больной, явилось причиной конверсии – 0,5%.

Характер послеоперационных осложнений, которые возникли у 11 (5,7%) больных, был следующим. Желчеистечение – 2 больных (прекратилось самостоятельно); билома – 2 больных (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); инфильтрат в области ложа желчного пузыря – 2 больных (консервативные мероприятия); подпеченочный абсцесс – 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука); нагноение послеоперационной (околопупочной) раны – 4 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран).

Соотношения осложненных форм заболевания, интра – и послеоперационных осложнений, а так же конверсий по рассмотренным группам представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Соотношение осложненных форм острого холецистита, интра – и послеоперационных осложнений, конверсий в зависимости от сроков выполнения операций

Полученные данные свидетельствуют о том, что наилучшие результаты были у больных, оперированных до 24 часов от момента госпитализации (1-я группа).

Самые неблагоприятные результаты получены во 2-ой группе, у больных, оперированных на 2-3-е сутки от момента госпитализации. Надо отметить, что у всех больных в этой группе операции носили «вынужденный» характер из-за неэффективности консервативного лечения и нарастания клинической картины заболевания.

В третьей группе больных также встречались осложненные формы острого холецистита, интра- и послеоперационные осложнения, однако их в два раза меньше, чем во второй группе.

Оценка диагностической точности УЗИ и определение ультразвуковых критериев возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

Накапливая опыт выполнения лапароскопических операций при остром холецистите, для определения показаний к данной операции опираемся на данные ультразвукового исследования. Характер изменений, выявляемых при УЗИ у больных с острым холециститом в дооперационном периоде, может быть интерпретирован как в пользу выполнения лапароскопической операции, так и наоборот. Для определения диагностической точности УЗИ, сравнивали данные ультразвуковой методики с данными ЭРХПГ, интраопреационными, патологогистологическими.

Ультразвуковые данные по формам острого холецистита сопоставляли с данными гистологического исследования. При диагностике гангренозного холецистита чувствительность метода и специфичность составили 100%. Для катаральной формы 91% и 100%, а для флегмонозной формы 100% и 91% соответственно.

Чувствительность УЗИ в отношении выявления билиарной гипертензии и холедохолитиаза высокая и составляет 100% и 91% соответственно.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»