WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КАКУРИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

Высшего профессионального образования

«Российский Государственный Медицинский Университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Российский Государственный Медицинский Университет

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится «17» ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «30» авгуcта 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.

Актуальность исследования

В настоящее время все меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, как при хроническом, так и при остром холецистите. Так по данным ряда авторов (Шипова У.А., 1994; Шалимов А.А. с соавт.,1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Нечипай А.М. с соавт., 1999; Fontes P.R. et all., 1998; Chowbery P.K. et all., 2000) остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра – и послеоперационных осложнений. (Блувштейн Г.А.с соавт., 1997; Струсов В.В. с соавт., 2002; Yarmuch J., et all., 1994; Lublin M. et.all. 2004).

При возникновении интраоперационных осложнений осуществяляют переход на открытую операцию. Исследования, проведенные Lee H.K. (2005) показали, что конверсия при лапароскопической холецистэктомии составляет в среднем 6,2%.

Одним из главных ограничений, которое существует и по сегодняшний день, являются сроки от момента заболевания. Так, по мнению ряда авторов (Галингер Ю.И. с соавт., 1992; Чугунов А.Н. с соавт., 1993; Греясов В.И. с соавт., 1995; Hawasli A., 1994) оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания.

Опираясь на собственный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, считаем, что сроки от начала заболевания могут быть использованы для прогноза выполнимости лапароскопической холецистэктомии, однако они превышают 48 часовой предел, рекомендуемый в литературе.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

  1. Провести ретроспективный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом в зависимости от длительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства.
  2. Определить ультразвуковые критерии возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом.
  3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической холецистэктомии и предотвращающих возникновение интра - и послеоперационных осложнений.
  4. Оценить способ обезболивания ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые произведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом не только в зависимости от длительности заболевания, но и от сроков пребывания в стационаре к моменту операции. Выявлены ультразвуковые критерии для определения показаний к выполнению лапароскопической операции. Апробирован новый способ обезболивания в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию препаратом «Ксефокам».

Практическая значимость

В результате проведенного исследования расширяются показания к проведению лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от длительности заболевания.

Определены противопоказания к выполнению лапароскопической операции при ультразвуковом исследовании, которые позволяют индивидуализировать тактические подходы к лечению больных с острым холециститом.

Предложен вариант местного гемостаза с использованием фибрин-коллагеновой субстанции, являющийся надежным способом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, что позволяет избегать конверсии при развитии кровотечения из ложа желчного пузыря.

Произведена оценка эффективности антибиотикопрофилактики в ургентной хирургии у больных острым холециститом при лапароскопической холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены и используются в лечебной работе клинических баз кафедры ЭКХ МБФ (Городской клинической больницы № 55, г. Москвы, Центральной клинической больницы Российской Академии Наук). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ЭКХ МБФ РГМУ.

Апробация работы, доклады по теме диссертации

Апробация работы прошла 27 февраля 2008г. на объединенной научной конференции Кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ и сотрудников ГКБ № 55.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация, включая список литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 149 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 613 больных острым холециститом. Все больные находились на лечении в клинике кафедры ЭКХ МБФ РГМУ, расположенной на базе Городской клинической больницы № 55.

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 597 больным из 613. В 16 (2,6%) случаях была произведена конверсия.

Из 597 больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, женщин было 75,4%, мужчин 24,6 %. Средний возраст больных составил 55,5 + 15,4 лет. Больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было 36,5%.

Средний возраст больных, которым бала осуществлена конверсия, составил 55,2 + 11,2лет. Из них больных пожилого и старческого возраста было 31,3 %.

Осложненные формы острого холецистита были представлены холедохолитиазом у 32 (5,2%), перивезикальным абсцессом у 31 (5,1%), перивезикальным инфильтратом у 21 (3,4%) больных.

Длительность заболевания к моменту операции отражена на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по длительности заболевания к моменту операции

В зависимости от сроков выполнения лапароскопической холецистэктомии (до 24 часов; от 24 до 72 часов; более 7 суток от момента поступления в стационар), все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли больные, которым лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в срок до 24 часов от момента госпитализации, и показанием к оперативному вмешательству послужило отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 12 часов.

Во вторую группу, больные, оперированные в срочном порядке у которых в первые 24-48 часов от момента поступления отмечался положительный эффект от проводимой консервативной терапии, но затем вновь возобновлялся интенсивный болевой синдром, либо у которых сохранялась окклюзия желчного пузыря к 3-м суткам, независимо от клинической картины.

В третью группу вошли больные, оперированные в отсроченном порядке, после проведения курса консервативной терапии (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства

Группы больных

Срок от момента госпитализации

до операции

(часы)

Количество больных

(n=613)

Абс

%

1 группа

До 24ч

197

32,1

2 группа

24-72ч

223

36,4

3 группа

Позже 7 суток

193

31,5

Группы сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

При обследовании больных оценивались традиционно применяемые перед операцией лабораторные исследования общий анализ крови и мочи, оценивали время свертывания крови, время длительности кровотечения, протромбиновый индекс, общий белок билирубин, сахар крови, мочевину, амилазу, диастазу, щелочную фофатазу, АсАт, АлАт. Определяли группу крови и резус фактор, HBS, HCV – антигены, RW, ВиЧ.

Инструментальное обследование заключалось в обязательном выполнении электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Основное внимание уделено ультразвуковой и эндоскопической диагностикам.

УЗИ выполнено всем больным в течение 24 часов от момента поступления. Исследование проводилось с использованием ультразвукового сканера Aloka с конвексным датчиком 4,5 МГц. Полипозиционно: в положении больного лежа на спине и на левом боку. Сканирование проводилось в косых, продольных и поперечных плоскостях при спокойном дыхании и на высоте вдоха с задержкой дыхания.

Методика исследования желчного пузыря и паренхиматозных органов соответствовала общепринятым стандартам, описанным в литературе.

Выполняя ультразвуковое исследование, опираясь на современные данные литературы, определяли форму острого холецистита и его осложненные формы, выделяя определенные эхографические признаки.

При обнаружении во время УЗИ конкрементов в общем желчном протоке (холедохолитиаз), расширении холедоха, а так же при наличии клинических и лабораторных признаков механической желтухи, выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРХПГ), в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).

Данные методы диагностики и вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС), внепеченочных желчных протоках, проводились с помощью эзофагогастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). Исследование проводили в условия рентгенкабинета под контролем электронно-оптического преобразователя. Исходное положение - на левом боку, а при затруднениях во время канюляции БДС – на животе. После канюляции протока вводили 10-20 мл неионного водорастворимого рентгеноконтрасного препарата (омнипак-300). В случае выявления холедохолитиаза выполняли ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией с помощью корзины Дормиа. При наличии крупных конкрементов в холедохе более чем 1,2-1,5 см в диаметре выполняли эндоскопическую внутрипротоковую холедохолитотрипсию с последующей холедохолитоэкстракцией. После проведения ЭРХПГ и ЭПСТ всем больным в обязательном порядке проводили противопанкреатическую и гемостатическую терапию.

У всех больных при гистологическом исследовании верифицированы различные формы острого холецистита (таблица 2).

Таблица 2. Формы острого холецистита

Формы холецистита

ЛХЭ

(n)

%

Катаральный

121

19,7

Флегмонозный

422

68,9

Гангренозный

70

11,4

Итого

613

100

Методика операции лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическую холецистэктомию выполняли с помощью инструментов и эндоскопической стойки фирмы «Dufner». При проведении операции использовалась только биполярная коагуляция.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»