WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Примечание: - лицевая артерия (ЛА), - поперечная артерия (ПАЛ), - задняя ушная артерия (ЗУА).

Установлено (рис. 5а), что ТАМх в поперечной и задней ушной артериях, кровоснабжающих околоушно-жевательную и позадичелюстную области, была в среднем на 67% ниже, чем лицевой, кровоснабжающей щёчную область. RI и PI напротив были выше в поперечной и задней ушной артериях, что объясняется относительно малым калибром данных сосудов.

ТАМх снижалась у пациенток старше 45 лет в поперечной и задней ушной артериях в среднем на 7,5% (на 11,7% в поперечной) и была относительно ниже у пациенток со средним типом лицевого черепа. ТАМх повышалась во всех исследуемых сосудах с увеличением у пациенток индекса массы тела в среднем на 13,5% (на 16,9% в лицевой), у курящих пациенток в среднем на 4,4% (на 7,4% в лицевой), а также в лицевой артерии на 9,6% у пациенток старше 45 лет (рис.5б).

Во всех исследуемых сосудах RI, снижался: с увеличением индекса массы тела в среднем на 7,8% (на 10,2% в поперечной), у пациенток старше 45 лет в среднем на 3,1% (на 4,8% в задней ушной), у курящих в среднем на 1,5% и был относительно снижен у пациенток со средним типом лицевого черепа (рис.5в).

Во всех исследуемых сосудах PI, снижался: с увеличением индекса массы тела в среднем на 22,8% (на 32,8% в поперечной), у пациенток старше 45 лет в среднем на 17,2% (на 22,9% в поперечной), у курящих пациенок в среднем на 5,5% (на 9,3% в задней ушной) и был относительно снижен у пациенток со средним типом лицевого черепа (рис.5г).

На основании данных экспериментального и клинико-инструментального исследований нами разработана тактика топографо-анатомического планирования местно-пластических операций в различных зонах боковой области лица, призванная снизить риск развития осложнений, ускорить регенерацию тканей, и, как следствие, получить прогнозируемый результат оперативного вмешательства.

1. По нашему мнению, отслойка кожно-жирового лоскута в зонах «А, В и С» может сопровождаться значительным кровотечением по причине наличия в этих зонах большого количества сосудов-перфорантов, относительно высокого абсолютного количества артерий и вен в дерме и подкожной клетчатке и хорошо развитой системе анастомозов. Риск развития подкожной гематомы, по нашему мнению, наиболее вероятен в зонах «А и В» из бассейна лицевой артерии, в следствие относительно большего её диаметра и значительно более высокой скорости кровотока. По нашему мнению, трудности с гемостазом в данных зонах могут возникнуть у пациентов с ожирением, старше 45 лет и у курящих, что связано с повышением показателей скорости кровотока в лицевой артерии и снижением эластичности стенки сосудов у данных групп пациентов.

2. На дооперационном этапе для правильного топографического ориентирования при определении границ подкожной мобилизации лоскута и областей с полноценным, сниженным артериальным представительством и анастомозированием сосудов следует нанести разметку на кожу боковой области лица. Линиями соединяют точки nasion и gonion, porion и cheilion, angulus oculis lateralis и пересечения вышеуказанных линий (о) (рис.6а). На получившейся схеме выше линии porion и cheilion будет осуществляться основное кровоснабжение дистальных частей лоскута, поскольку здесь расположены постоянные анастомозы лицевой и поперечной артерий лица.

а б в

Рис. 6. Схема разметки операционного поля (а), рекомендуемой площади подкожной мобилизации без сохранения (б) и с сохранением (в) перфоранта поперечной артерии лица

Примечание: - граница отслойки кожного лоскута - - сосуды-перфоранты

стрелками обозначены пути восстановления кровоснабжения кожного лоскута

-разметка границы отслойки кожного лоскута.

3. Снижение трофики тканей в зоне операции может являться причиной развития краевого некроза, неудовлетворительного качества рубцов и затягивать сроки реабилитации. По нашему мнению, в боковой области лица такими зонами являются зоны «С» и особенно «D», в которой отмечено малое количество сосудов-перфорантов, относительно низкое абсолютное количество артерий и вен в дерме и подкожной клетчатке и слабо развитая система анастомозов с артериями соседних зон. Кроме того в сосудах, кровоснабжающих данные зоны (поперечная и задняя ушная артерии), отмечена относительно низкая скорость кровотока на фоне высоких значений индексов пульсации и резистентности. Образованный в результате разметки треугольник porion - о - gonion является местом со слабо развитой артериальной подкожной сетью, вариабельным источником кровоснабжения и непостоянными анастомозами поперечной и лицевой артерии (рис.6а). К развитию трофических нарушений в данной зоне, по нашему мнению, могут быть предрасположены пациентки старше 45 лет, из-за дополнительного снижения скорости кровотока в поперечной и задней ушной артериях, а также пациентки с ожирением, курящие и старше 45 лет по причине снижения эластичности и резистентности сосудистой стенки.

4. На наш взгляд, ориентиром для дистальной границы подкожной мобилизации тканей при классической ретидектомии в боковой области лица следует считать линию aol - о - gonion, (рис.6б) поскольку достаточное сохранение участков анастомозирования в подкожной клетчатке из бассейна лицевой и подглазничной артерий, расположенных выше porion–cheilion, будет способствовать уменьшению степени ишемизации перемещенного кожного лоскута на фоне пересечения перфорантов поперечной артерии.

Для уменьшения травматизации мягких тканей и сохранения полноценного коллатерального кровотока в подкожной клетчатке, мобилизацию кожного лоскута следует выполнять под постоянным визуальным контролем с возможным сохранением основного перфоранта поперечной артерии лица (рис.6в). Использование эндоскопической аппаратуры может облегчить выделение и сохранение основного перфоранта поперечной артерии лица.

5. Чрезмерное напряжение, исходящее из натяжения перемещенных тканей, препятствует скорому и полноценному заживлению раны, а также способствует расхождению краев раны, образованию гипертрофического и келлоидного рубцов. По данным исследования наибольшее напряжение после перемещения и натяжения будут испытывать ткани, располагающиеся в позадичелюстной области (после перемещения в сосцевидной области), из-за более высокой степени естественного натяжения кожи данной области, меньшей толщины кожи и подкожного жира и перемещения её параллельно линиям Лангера. По нашим данным, толщина кожи и подкожной клетчатки данной области может существенно снижаться у курящих пациенток, а увеличение подкожной клетчатки возможно у пациенток старше 45 лет и пациенток с ожирением. Учитывая различия толщины кожи, степени её естественного натяжения и направления кожных линий в околоушно-жевательной области и позадичелюстной ямке, натяжение мобилизованного кожного лоскута в боковой области лица следует выполнять дифференцированно и равномерно с допустимо минимальным натяжением кожи в сосцевидной и позадичелюстной областях.

Рис.7. Схема направления разреза кожи в сосцевидной области в соответствии с линиями естественного натяжения

Примечание:1-линия разреза кожи при незначительной площади отслойки кожи, 2- линия разреза кожи при большой площади отслойки кожи

Для улучшения эстетической характеристики послеоперационного рубца в сосцевидной области направление разреза кожи позади ушной раковины следует проводить параллельно линиям Лангера, приподнимая конец кожного разреза. При небольшой площади отслойки длину разреза позади ушной раковины следует ограничить до проекции переднего края сосцевидного отростка височной кости, чтобы свести к минимуму натяжение кожи в этой части лоскута (рис.7).

По нашему мнению, предложенная тактика проведения оперативных вмешательств направлена на сохранение адекватного кровоснабжения и распределение нагрузки на поверхностные ткани боковой области лица, что позволит ускорить регенерацию, снизить риск осложнений локального характера и повысить эффективность хирургического лечения.

Выводы

1. Уточнены зональные особенности ангиоархитектоники кожи и подкожной жировой клетчатки боковой области лица при помощи топографо- и рентгеноанатомического, морфометрического исследований, выражающиеся в наличии двух основных источников кровоснабжения (ветви лицевой и поперечной артерии лица), граница бассейнов которых располагается вдоль линии nasion – gonion, а постоянные анастомозы - выше линии porion - cheilion. Во время оперативных вмешательств это позволяет достаточно четко определять допустимые границы мобилизации кожного лоскута с возможным сохранением перфорантных артерий и анастомозов поверхностных тканей боковой области лица и соседних областей.

2. Околоушно-жевательная и область позадичелюстной ямки характеризуются меньшими значениями толщины кожи и подкожной клетчатки, большими значениями скорости распространения акустической волны и коэффициента акустической анизотропии и сниженными основными гемодинамическими показателями по сравнению со щечной областью. Данные особенности могут негативно повлиять на трофику тканей после их мобилизации и натяжения при местно-пластических операциях.

3. Выявлены структурные и гемодинамические изменения поверхностных тканей боковой области лица у пациенток различных групп. Наблюдалось увеличение толщины подкожной клетчатки у пациенток старше 45 лет во всех областях на 10,3%, снижение толщины кожи в щёчной и околоушно-жевательной областях - на 3,4% и 6% соответственно, увеличение скорость кровотока на 9,6% в лицевой артерии и снижение в поперечной и задней ушной артериях в среднем на 7,5%, снижение эластичности всех сосудов на 17,2%.

Выявлено увеличение слоя подкожной клетчатки всех областей у пациенток с ожирением в среднем на 36,6%, снижение толщины кожи в щёчной и околоушно-жевательной областях в среднем на 5,2%, увеличение на 13,5% скорости кровотока и снижение эластичности стенки на 22,8 % во всех исследуемых сосудах.

Обнаружено минимальное значение толщины кожи и максимальное значение толщины подкожной клетчатки у пациенток с широким типом лицевого черепа, напротив, у пациенток с узким типом лицевого черепа отмечено минимальное значение толщины подкожной клетчатки и максимальные значения толщины кожи. Внутренний диаметр лицевой артерии, эластичность сосудов и скорость кровотока были относительно низкими у пациенток со средним типом лицевого черепа.

Отмечено снижение толщины кожи у курящих пациенток на 7,2% только в позадичелюстной ямке, толщины подкожной клетчатки во всех областях на 12,5%, снижение эластичности сосудов на 5,5% и повышение скорости кровотока в поперечной и задней ушной артериях на 3%.

4. Выработаны рекомендации по планированию объема и тактики местно-пластических операций в боковой области лица у пациентов различных групп на основе зональных различий и индивидуальных особенностей поверхностных тканей.

Практические рекомендации

1. Разметку на кожу боковой области лица следует наносить перед началом оперативного вмешательства для топографического ориентирования при определении границ подкожной мобилизации кожного лоскута, а также областей со сниженным артериальным представительством.

2. Отслойку кожного лоскута в зоне операции необходимо проводить под постоянным визуальным контролем с минимальным вовлечением в ткани лоскута подкожной жировой клетчатки, с целью сохранения целостности системы анастомозов в подкожной клетчатке и коллатерального кровотока.

3. Ориентиром для безопасной подкожной мобилизации тканей боковой области лица, следует считать линию aol - о - gonion. Достаточное сохранение участков анастомозирования в подкожной клетчатке боковой области лица из бассейна лицевой и подглазничной артерий, расположенных выше линии porion – cheilion, будет способствовать уменьшению степени ишемизации перемещенного кожного лоскута.

4. Рекомендуется сохранять основной перфорант поперечной артерии лица, расположенный на 3,1±1,02 см латеральнеё и на 3,6±1,13 см ниже наружного края глазницы при небольшой площади поверхностной мобилизации для обеспечения полноценного коллатерального кровотока в подкожной клетчатке между бассейнами лицевой и поперечной артерий.

5. Необходимо воздержаться от формирования складки поверхностной мышечно-апоневротической системы в околоушно-жевательной области у пациентов с широким типом лицевого черепа (ЛИ < 84,9) и ожирением (ИМТ = 30,0 - 39,9 кг/м), поскольку наличие утолщенного слоя подкожной клетчатки может привести к изменению контура лица за счет увеличения его ширины.

6. Натяжение мобилизованного кожного лоскута в боковой области лица следует выполнять дифференцированно и равномерно с допустимо минимальным натяжением кожи под- и позади ушной раковины, учитывая различия толщины кожи, степени её естественного натяжения и направления кожных линий в околоушно-жевательной области и позадичелюстной ямке,.

7. Линии разреза кожи позади ушной раковины следует проводить параллельно линиям Лангера, приподнимая угол раны, а при небольшой площади отслойки длину разреза позади ушной раковины следует ограничить передним краем сосцевидного отростка височной кости. Это позволит улучшить эстетические характеристики послеоперационного рубца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Альбицкая Е.В., Сурков Н.А., Семин С.Н., Виссарионов В.А., Заринская С.А. К вопросу о регионарной гемодинамике боковой области лица.// Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. Москва, 2004, стр. 76-81.

2. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Альбицкая Е.В., Сурков Н.А., Семин С.Н., Виссарионов В.А., Заринская С.А. Ультразвуковое доплеровское сканирование лица как метод предоперационной диагностики покровных тканей и регионарной гемодинамики в области лица. // Сборник научных трудов. Компания Майер Джей Экспо при поддержке МЗ РФ, Москва, 2004, с. 40-41.

3. Иванов А.А., Сурков Н.А., Федорова В.Н., Владимиров В.Г., Носова О.О., Виссарионов В.А., Якимец В.Г. Исследование акустической анизотропии в боковых отделах лица и шеи. // Избранные вопросы клинической медицины, Т. III, 2005, Москва, стр. 229-233.

4. Федорова В.Н., Носова О.О., Иванов А.А., Роменская М.А., Фаустова Е.Е.. Медицинское применение волновых процессов для исследования механических свойств кожи. // Сборник к конференции «Физика и технические приложения волновых процессов», Н. Новгород, 2005,стр.78

5. Федорова В.Н., Носова О.О., Иванов А.А., Роменская М.А., Фаустова Е. Е., Захарова Е.А. // Нормометрический биомеханический атлас кожи лица и шеи. Сборник трудов МИМСР, Москва, 2005.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»