WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

(n – 317)

Нагноениепослеоперационной раны и парастомической области

29

9,1

24

7,6

Нарушениезаживления толстокишечного анастомоза

8

2,5

Экстраабдоминальные осложнения

2

0,6

Прочие

2

0,6

Всего:

41

12,9

24

7,6

Контрольная группа

(n – 257)

Нагноениепослеоперационной раны и парастомической области

32

12,5

34

13,2

Нарушениезаживления толстокишечного анастомоза

17

6,6

Экстраабдоминальные осложнения

4

1,6

Прочие

3

1,2


Всего:

56

21,8

34

13,2

Числоосложнений раннего послеоперационногопериода уменьшилось почти вдвое– с 21,8% до12,9%. Наиболеезначимым оказалось умень-шение числанарушений заживления толстокишечногоанастомоза более чем в 2 раза. Снизилось иколичество летальных исходов – с 13,2% до 7,6%.Сравнительный анализ лечения больных сзаболеваниями и осложнениямизаболеваний ободочной кишки всопоставимых по основным показателям группахпозволил добиться снижения осложнений илетальныхисходовболее чем в 2 раза.

Сравнение отдаленныхрезультатов, полученных прииспользовании лечебно-диагностическогоалгоритма с отдаленными результатамилечениябольных с хирургическими заболеваниямиободочной кишки, проводившимся безиспользования данного алгоритма, впредшествующие годы не удалось. Основнаяпричина сводилась к невозможности проследить напротяжении длительного времени судьбустатистически значимого и сопоставимого снаблюдаемой группой числа больных,получавших лечение в 1994-1999 гг.Ретроспективный анализ был возможентолько для ближайших результатов.

Оценка интегральногопоказателя здоровья больного. Оценка результатов использованияклинико-диагностического алгоритма вотдаленномпослеоперационном периоде проводиласьнами с использованием параметра качестважизни.

Признаннойметодологии оценки качества жизни именнодля больныхс хирургическими заболеваниямиободочной кишки нам не удалось найти вдоступной литературе. Однако общиепринципы известны, и таковые былииспользованы нами при созданииконкретного метода оценки ближайших иотдаленных результатов ведения больных схирургическими заболеваниями ободочнойкишки. Основой разработки и логическойпарадигмойбалльной оценки явились базовые концепциитехнологии экспертных систем. Bве-дение в оценочную систему расчетовв условных баллах, определенных экспертнымпутем, обеспечивает соответствиерезультата поставленным задачам. В нашемслучае – этооценка интегрального показателя здоровьябольного, определенного совокупностьюклинических и социальных признаков. Кромеэтого, предложенная методика учитывает истепень корреляции отдельных клиническихпризнаков по показателю corrcoef.

Анализ и обработкаэкспериментальных данных проводилась сиспользованием пакета прикладных программMatlab/Simulink.

В отдаленном периодепроводили обследование больных в срокболее 1 годапосле лечения.

Результат леченияоценивали тремя состояниями S={S1,S2, S3}, что соответствовало следующим лингвистическимпеременным S={«хороший»,«удовлетворительный», «неудовлетворительный»}.

Для оценки результатаиспользовали интегральное уравнение:

.

Для оценки состояниярезультата лечения каждого больногоопределяливеличину J исоотносили с интервалом S. Сумма результатовэффективности лечения больных покаждому интервалу позволила оценитьобщуюкартину в каждой анализируемой группе.Калибровку диапазонов определялимаксимальной и минимальной суммойинтегральной характеристики иэкспертными суждениями.

где N – число больных сопределенным состоянием здоровья S;

Ji – показатель состояния здоровьяодного больного;

S– состояниебольного.

В отдаленном периоде,через 12 месяцев после лечения, приобследовании 289 (78,1%) больных, из которыхбыли пролечены консервативно 36 (12,5%) и оперированы 253 (87,5%), былиполучены следующие результаты.

Болевой синдромотсутствовал у 39,1% опрошенных, при этом уних не наблюдался кишечный дискомфорт.Эпизоды болей в животе не чаще 1 раза в 3 месяцаотметили 30,1%, чаще – 19,7%. Частота и характер болей в животеи кишечного дискомфорта коррелировал убольшинства больных. Стойкий болевой синдромотмечен у 11% пациентов с рецидивомзлокачественного процесса. Проведенноехирургическое вмешательствосопровождалось осложнениями, связанными соперацией на ободочной кишке, которыеразвились у 2,8%, в то время как частотаобщехирургических осложнений составила 5,5%.

Из 213 пациентов,работавших до лечения, к прежней работевернулись61,5%. Характер работы изменился у 20,2%, чтобыло связано с проведенным лечением и необходимостьюпродолжения лечения в амбулаторных условиях. 15,4%пациентов находились на инвалидности, неработали. В течение года 4,7% больных былиоперированы по поводу различных осложнений:послеоперационных грыж, кожно-слизистыхсвищей, кишечного свища и др. У 8,3% пациентовразвился рецидив заболевания, средикоторых всебыли оперированы с осложнениями рака ободочнойкишки.

Анализ отдаленныхрезультатов лечения больных всоответствии с интегральным показателемS, позволилдостоверно оценить эффективностьразработанной модели ведения больных сзаболеваниями и осложнениямизаболеванийободочной кишки (Рис. 20).

Рис. 20. Отдаленныерезультаты лечения больных

в соответствии синтегральным показателем S

Среди 289 обследованныхчерез 12 месяцев после лечения «хороший» результат былполучен у большинства больных – 168 (58,1%).«удовлетворительный» – у 96 (33,2%) и характеризовался восновном функциональными нарушениями, чтопозволяло эффективно корректировать ихконсервативными мероприятиями.«Неудовлетворительный» результат,отмеченный у 25 больных (8,7%), в 96% наблюдалсясреди больных с осложнениями рака ободочнойкишки при III-IVстадии патологического процесса.

Таким образом,основные результаты, полученные внастоящей работе, свидетельствуют, чтовнедрение лечебно-диагностическогоалгоритма, построенного на оптимизациикаждого из ключевых этапов: ускорениедиагностики,совершенствование предоперационнойподготовки, модификация выполнения анастомозирования,рационализация послеоперационноговедения, включая принцип раннего закрытияколостом, позволяет уменьшить рискосложнений и сократить периодстационарного лечения, улучшить отдаленныерезультаты и повысить качество жизниоперированных больных.

Следует отметить, чтоэто лежит в русле наиболее современнойтенденции вхирургии ободочной кишки, называемойконцепцией «fast-track»и предусматривающей мультидисциплинарныйподход к оптимизации, пересмотр основныхдогм абдоминальной хирургии и разработкуновых программ с целью ускорения всегопроцесса ведения больного и удешевления такового.

Выводы

1. Ведение больных с заболеваниямиободочной кишки без соблюдениялечебно-диагностического алгоритма истандарта антибиотикопрофилактикисопровождается развитием раннихпослеоперационных осложнений у 21,8%:несостоятельность толстокишечного анастомоза– у 6,6%,гнойно-инфекционные осложнения – у 12,5%, спродолжительностью стационарноголечения не менее 30,6 ±2,3 койко-дня; среднийпоказатель летальности при этом составляет13,2%.

2. Разработанный диагностическийалгоритм у больных с экстренной патологиейободочной кишки позволяет сократить сроки верификациидиагноза всреднем на 60 минут (с 180,8± 15,3 до 120,6 ± 20,5)и количество специальных методовобследования с 5,2 ± 1,3до 3,1 ± 1,1 на одногобольного засчет четко отработанного маршрутапоследовательности исследований, исключениямалоинформативных и ненужных методик.

3. Впатогенезе несостоятельноститолстокишечного анастомоза ведущая роль внарушении заживления принадлежитвнутрикишечной гипертензии, при этом критический уровеньвнутрикишечного давления составляет 16,5-17,0мм. рт.ст. при длительности воздействия в течение12-18 часов.

4. Способ формированиятолстокишечного анастомоза сприменениемоднорядного узловогосерозно-мышечно-подслизистого шва сиспользованием абсорбируемогобиодеградирующего шовного материала– дексона и укрытиемлинии анастомоза пластиной Тахокомба воригинальной модификации с импрегнациейантибиотиком аминогликозидового ряда – амикацином,позволяет (в эксперименте) улучшитьпроцесс ранозаживления, повышает механическуюпрочность на 65-87,2% и биологическуюгерметичность анастомоза в раннемпослеоперационном периоде, и снизить частотунарушений заживления толстокишечногоанастомоза более чем в 6 раз.

5. Включение новых технологий приоперациях на ободочной кишке:ультразвукового скальпеля «Ultracision», аппарата «LigaSure», пластины Тахокомб,электрооборудования последней генерации,сшивающих аппаратов, пролонгированнойэпидуральной анестезии, способствуетуменьшениюпродолжительности операции на 31,9 ±4,5 мин., и, следовательно, еетравматичности, снижению кровопотери,сокращению периода медикаментозногообезболивания в послеоперационном периодеи восстановлению перистальтики на 2,1± 0,3 сутки.

6. Модифицированная методикаподготовки толстой кишки к операции на основепрепаратов полиэтиленгликоля позволяетдобиться отличного результата у 26,3%, хорошего– у 56,2%,удовлетворительного – у 14,7;неудовлетворительного – у 2,8%.

7. Ранняя хирургическая реабилитациястомированных больных обес-печиваетсокращениепериода нетрудоспособности с 321,0 ±5,0 до 59,0 ±2,5 дней безувеличения риска осложнений, повышение качества жизнина 66,9% и снижение стоимости бюджетныхзатрат на социальную и медицинскуюреабилитацию на 72,3%.Общий экономическийэффект варианта раннего закрытия колостомсоставляет 840 217 рублей на 1 пролеченногобольного.

8. Комплексная программаантибиотикопрофилактики и системнаяантибиотикотерапия обеспечивают существенныйфармакоэкономический эффект: позволяютэкономить 399,8 тыс. руб. на каждые 100пациентов; уменьшить показательзатраты/эффективность с 3,8 до 1,2; улучшитьпараметрNNT с 56,9 до 24,3.Стоимость предотвращения одного случаяпослеоперационного осложнения послеоперации на ободочной кишке на 2007 годсоставляет 268 руб., на одного больного, неболее 652,4 руб., но не менее 81,2 руб. в прогнозена три предстоящих года (после 2007).

9. Разработанный лечебнодиагностический алгоритм профилактикиосложнений у больных с заболеваниямиободочной кишки обеспечивает снижениечастоты осложнений в ближайшемпослеоперационном периоде с 17,8% до 9,3% (на47,7%,), сокращает длительность стационарноголечения впослеоперационном периоде на 4,5 ±1,3 суток и летальныхисходов, связанных с хирургическойинфекцией с3,1% до 1,7% (на 45,1%).

10.Применение разработанноголечебно-диагностического алгоритма у больных сзаболеваниями ободочной кишки улучшаетрезультаты в отдаленном периоде: «хороший»результат по критерию качества жизни былполучен у 58,1% больных,«удовлетворительный» у 33,2%, «неудовлетворительный» у8,7%.

Практическиерекомендации

1. Диагностический алгоритм призаболеваниях ободочной кишки включает всебя применение блока скрининговогоисследования (клинико-лабораторного,рентгенологического, ультразвукового) иблока специальных (ирригоскопия,фиброколоноскопия, пассажрентгеноконтрастных пре-паратов и маркеров,лапароскопия) методов исследования,последовательность применения которых должнабыть строго регламентирована.

2. Дооперационные профилактическиемероприятия лечебно-диагно-стическогоалгоритманаряду с общепринятыми принципамивключают в себя подготовкупищеварительного тракта ортоградным промываниемпре-паратамиполиэтиленгликоля по разработаннойтехнологии, антибиотикопрофилактику попредложенной схеме.

3. Программа интраоперационныхпатогенетически обоснованных ме-роприятий включаетв себя новый способ формированиятолстокишечного анастомоза с применениемоднорядного узловогосерозно-мышечно-под-слизистого шва и укрытием линиианастомоза пластиной Тахокомба с импрегнациейантибиотиком; включение новых технологий приоперациях на ободочной кишке;пролонгированную эпидуральную анестезию;прямые и непрямые методы декомпрессиижелудочно-кишечного тракта.

4. Дляоптимизации показателя «качество жизни»стомированных больных возможно выполнениеранних восстановительных операций в сроки7-14 сутокпосле первичного вмешательства, что не сопровождаетсяувеличением числа осложнений раннегопослеоперационного периода.

5. Модель использованияантибиотикопрофилактики у больных схирургической патологией ободочнойкищки находится в доминирующей областипринятия решений, а превентивнаяантибиотикотерапия существенно уступает ейпо стоимости и эффективности, при том, чтопараметр стоимость/эффективность являетсякардинальным параметром фармакоэкономики.

6. Интегральный показатель здоровьябольного (J),определенного совокупностью клинических исоциальных признаков являетсяобъективнымкритерием, основой разработки и логическойпарадигмой которого являются концепциитехнологии экспертных систем бальнойоценки.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Климова Н.В., Пехото Г.Г., Лысак М.М.,Беспалов А.А. Несостоятельность швовтонкой и толстой кишки. МеждународныйФорум по проблемам науки, техники иобразования. Сборник трудов. – М., 1999. – С. 124-125.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»