WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Вполне сопоставимыерезультаты получены при использованииаппаратногои разработанного анастомоза – 3,4% и 0,соответственно. Длительность стационарного лечения вслучае использования аппаратного швасоставила 16,6 ± 2,0суток, при применении оригинального способаана-стомозирования – 15,9± 1,9 суток, достоверного различия небыло (Р > 0,5). Несостоятельность анастомозаразвилась у одного больного приприме-нениитрадиционного ручного шва, прииспользовании разработанного варианта илиаппаратного шва случаев несостоятельностине наблюдали.

Таким образом, можносчитать, что разработанная методика формирования толстокишечногоанастомоза превосходит по эффективноститрадици-онный вариант анастомозирования сегментовтолстой кишки и не уступает болеедорогостоящему варианту с использованиемсшивающих аппаратов.

Внутрикишечноедавление. Гипотеза, определяющаявнутрикишечную гипертензию, как основнойразрешающий фактор нарушения заживлениякишечного шва, была положена нами в основуконцепции развития несостоятельноститолстокишечного анастомоза. Всоответствии с общими положениями,касающимися кишечника в целом, мыпредположили, что разрешающимпатогенетическим фактором в развитиинесостоятельности толстокишечногоанастомоза могут быть выраженные колебания уровнявнутрикишечного давления с переходом кустойчивой внутрикишечной гипертензии ипоследующим развитием критического уровнягипертензии (Рис. 16).

Рис. 16. Схема концепции патогенезанарушения заживления кишечного шва

Проверка этогопредположения осуществлялась вклинических условиях. В клинике у всех больных сразвившимися нарушениями заживлениякишечногошва отмечено повышение внутриполостного давлениячерез 16-60 ч. при давлении10,5-12,5 мм рт. ст., причем в течение всегоанализируемого периода уровеньвнутриполостной гипертензии был выше в 2-3раза по сравнению с соответствующимсегментом у больных, у которых отмеченонеосложненное течениепослеоперационного периода. Подобнаядинамика давления наблюдалась вплоть доразвития несостоятельности кишечного шва,после чего отмечено снижениевнутриполостного давления. При анастомозитеподобного снижения внутриполостногодавления небыло.

Таким образом,значение внутрипросветной гипертензии вразвитиинесостоятельности толстокишечногоанастомоза можно считать доказанным.Некоррегируемая внутрикишечнаягипертензия снижает механическую прочностьанастомозов. Это обстоятельство позволяетопределить некоторые способы сниженияриска несостоятельности анастомозовободочнойкишки путем коррекции внутрипросветнойгипертензии, а именно более активноеиспользование методов декомпрессиипросвета желудочно-кишечного тракта.

В клиническихусловиях были изучены характеристикипрямого метода декомпрессии – трансанальногодренирования. Установлено, чтотрансанальное зондовое дренированиеобеспечивает эффективное снижениевнутриполостного давления на 50-60%, создавая впослеоперационном периоде впросвете толстой кишки оптимальныйуровень давления. При этом требуетсярегулярное промывание зонда не реже одногораза в 6-8 часов. Определено, чтодекомпрессивный эффект трансанальногозондовогодренирования обеспечивает снижениевнутрипросветного давления на 3,0 ±1,5 мм рт.ст. (53-69% от исходного).Однократное промывание трансанального зондаснижает внутрипросветное давление втечение 4-6 ч., после чего оно повышается на 31-40%, чтообосновывает необходимость промываниязонда не реже 6 раз в сутки(Рис. 17).

Рис 17. Динамикавнутрикишечного давления (ВКД) в ободочнойкишке

Таким образом, можносчитать мероприятия по снижениювнутрипро-светного давления в ободочнойкишке ключевым моментом в системе профилактикипослеоперационных осложнений в хирургииободочной кишки.

Этаппослеоперационной реабилитации. В целом, впослеоперационном периоде комплексмероприятий в условиях нашегоисследования направлен на стабилизацию состояния,восстановление функционирования органов и систем,объема циркулирующей крови, обезболивание,дезинтоксикацию, купирование воспалительнойреакции, обеспечение эффективногоранозаживления, раннее восстановлениеперистальтики кишечника, профилактикугнойно-инфекционных и тромбоэмболическихосложнений.

В любом случае мыстарались последовательно выполнятьследующиепункты:

1. Адекватное обезболивание:эпидуральная анестезия проведена 125пациентам (39,4%), в том числе продленнаяэпидуральная анестезия у 112.

2. Дренирование верхних отделовпищеварительного тракта с помощьюназогастрального зонда в 100% случаев из них,антеградная интубация тонкой кишки была в 7,6%.

3. Дренирование дистальных отделовпищеварительного тракта путемтрансанальной интубации выполнена у 174больных, которым поводилось формированиетолстокишечного анастомоза.

4.Инфузионно-трансфузионнаятерапия присутствовала в любом случае.

5. Экстракорпоральная детоксикацияпроведена 26 больным – 8,2%, в том числеплазмаферез – 19, ультрагемофильтация – 7.

6. Нутритивная поддержкаосуществлена 24 (7,5%) пациентам в послеоперационномпериоде, регулярный прием пищи начинался убольных после восстановленияперистальтики, в среднем через 2,5 ± 0,4 сутокпосле операции.

7. Антибиотикотерапия в случаеразвития осложнений – у 27 больных из 317.

8. Стимуляцияперистальтики кишечника выполнялась всемпаци-ентам.

9. Программа ранней активизациибольных реализовалась во всех слу-чаях, когдапозволяло их состояние. Так, у 116 пациентоврасширение режима движения было возможным через 2,3 ± 1,2суток, у 56,9% – с 4,3± 2,8 суток.

10.Профилактика тромбоэмболическихосложнений проводилась всем оперированным.

Ранниевосстановительные операции. В связи с тем, чтобольшая часть хирургических вмешательствпри операциях на ободочной кишке завершаетсяформированием колостом нами изученавозможность смещения сроков выполнениявосстановительных операцийс целью получения доказательств ореальности раннего вариантавосстановительных операций устомированных больных и возможностиполучения при этом дополнительныхпреимуществ для больных по качеству жизни.

В условиях нашегонаблюдения восстановительные операциибыли проведены 64 больным. Ранниевосстановительные операции, в срок от 7-14суток после первичного вмешательства, быливыполнены у 27 пациентов (42,2%), поздние – осуществлены у 37больных (57,8%). При проведениисравнительного анализа результативностивосстановительных операций в ранний ипоздний периоды оценивались числопослеоперационных осложнений, качество жизнии стоимость лечения больных. Технологииподготовки, проведения операции и ведениев послеоперационном периоде неотличались.

В обеих сравниваемыхгруппах при формировании толстокишечных анастомозовбыли применены однотипные методическиеприемы: гармонический ультразвуковой скальпельUltracision,генератор для электролигирования сосудовLiga Sure, электротомы:Elektrotome– 621 (Berchold) и Erbotom ICC 350 (ERBE). Линейные ициркулярные сшивающие аппараты былииспользованы в 39%. При выполнении ручногошва в большинстве случаев (40,7%)использована оригинальная методикатолстокишечного анастомоза, важнымэлементом которой является укреплениелинии анастомоза пластиной Тахокомб. Этопривело к снижению травматичностихирургического вмешательства, сокращениювремени операции до 67,3 ± 8,4 мин. (против 97,3 ±7,9). Незначительное число нарушенийзаживления толстокишечного анастомозасвязано с проведением трансанальнойинтубации(100%), что позволило контролировать уровеньвнутрикишечной гипертензии.

Периоперационныемероприятия в обеих группах обеспечиликачественную подготовку сегментовкишки, подлежащих анастомозированию.Примененная схема подготовки толстойкишки оказалась эффективной в 94,4% наблюдений.

Полученные результатысвидетельствовали о том, что срокпроведениявосстановительной операции существенно неповлиял на частоту осложнений. В группе больных,оперированных в ранние сроки,осложнения развились у 3 больных – 11,1%. Приоперациях, проводимых в отдаленномпериоде, частота осложнений достигла 14,3% (всрок через 6-8 мес.) и 12,5% (в срок через 10-12мес.) (Рис. 18).

Определено, что прираннем восстановлении непрерывностиободочнойкишки пребывание в стационаре составило всреднем 29,0 ± 2,0дней, а в группе с отдаленнымвосстановлением – 34,0 ±2,8 (различиястатистически недостоверны, р> 0,05). Однако при раннихвосстановительных операциях сроки амбулаторногонаблюдения пациентов были значительноменьше – 30,0± 3,0 дней, а при поздних – данный периодсоставил 287,0 ± 8,0дней (различия достоверны, р < 0,001) (Рис.19).

Рис. 18 Частота осложнений впослеоперационном периоде,

в зависимости от сроковвыполнения восстановительной операции

Рис. 19. Срокинетрудоспособности

Таким образом, общиесроки нетрудоспособности при раннихвосстановительных операцияхсущественно отличались и составили – 59,0± 2,5, а при позднем– 321,0 ±5,0 дней (р< 0,001).

Опросник, примененныйдля оценки качества жизни, по существусоответствует принципам составления анкетдля оценки качества жизни больных спатологией ободочной кишки, приведенным вработе J.A.Sloan, D. Cella,R.D. Hays (2005), а также прототипом служилспециализированный опросник The Stoma Quality of Life Scale (2007). Качество жизнипосле ликвидации колостомы ивосстановления непрерывностипищеварительного тракта при оценке в баллахповышается на 69,9% и достигает 77,5 балла из 100возможных. Как видно, ранняявосстановительная операция обеспечиваетповышение качества жизни стомированныхбольных, что имеет очевидное исущественное преимущество.

Дополнительно былипроанализированы экономические аспектыпроблемы сравнения сроковвосстановительных операций. При этомучитывали тарифы оказания медицинскойпомощи в СОКБ на начало 2008 г.

Суммарные (прямые икосвенные) затраты при раннемвосстановлении непрерывностипищеварительного тракта составляют вусловиях нашего наблюдения 321 746 руб., а припозднем варианте – 1161 963 руб. Реализация варианта раннеговосстановительного вмешательства устомированных больных способнаобеспечивать общий экономический эффект в840 217 руб. на 1пролеченного. При пересчете в процентахполучается, что раннее закрытие стомыпозволяет снизить затраты на 72,3%.

В целом, вариантраннего закрытия колостом ивосстановления непрерывностипищеварительного тракта послеоперативного вмешательства на ободочнойкишке может быть признан обоснованным поосновным клинико-экономическим критериям,включающим оценку качества жизни.

Комплексная оценка эффективностиразработанного лечебно-ди-агностическогоалгоритма. Впривычную клиническую практику быливнедрены все обозначенные мероприятия,призванные снизить риск развития осложнений вхирургии ободочной кишки, а именно:унифицированный диагностический алгоритм;стандартизованный предоперационный этап,включающий оптимизированный вариантподготовки кишки и адекватный локальнымусловиям вариант антибиотикопрофилактики;ключевойэтап хирургического вмешательства сиспользованием известных современныхтехнологий, а также применение новоговарианта наложения толстокишечногоанастомоза; этап послеоперационноговедения, отличающийся мерами по направленнойдекомпрессии в зоне анастомоза и парадигмой раннегозакрытия колостом. Каждый из фрагментовэтого перечня был сопоставлен с имеющимисялучшими образцами, международными протоколами ифактами доказательной медицины, и все онибыли объединены в лечебно-диагностическийалгоритм, который прошел клиническуюапробацию с2000 по 2008 г.

Естественно, чтодолжны были быть определены возможностисуммарной оценкиэффективности функционированиялечебно-диагностиче-ского алгоритма иустановленные объективные критерииоценки. В качестве таковых использовалидоминирующий клинический критерий – чис-ло осложнений враннем и отдаленном послеоперационномпериодах и интегральный критерий качестважизни больных после выписки изстационара.

Анализ ближайших иотдаленных результатов лечения больных сзаболеваниями ободочной кишкипозволил оценить эффективностьразработанного лечебно-диагностическогоалгоритма.

Из 317 больных,подвергнутых хирургическомувмешательству, в ран-нем послеоперационном периодеумерли 24 пациента (7,6%). Все они были оперированы понеотложным показаниям при осложненияхзаболеванийободочной кишки. Большинство составилипациенты сосложнениями рака (n –13). Летальный исход былследствием первичного заболевания и егоосложнений, развитием полиорганной исердечной недостаточности впослеоперационном периоде. Среди больных,оперированных в плановом порядке, умерших небыло.

Совокупное числоосложнений, из общего числа подвергнутыххирургическому лечению в экстренном и плановомпорядке, составило 41 (12,9%).

Среди осложненийраннего послеоперационного периодапревалировали нагноения послеоперационныхран – 20наблюдений, причем большее их число, 14наблюдений, отмечено у больных,оперированных по неотложным показаниям приперитоните. Гнойно-инфекционныеосложненияпарастомической области, в сочетании снагноением послеоперационной раны, отмеченыу 8 пациентов.

Нарушение заживлениятолстокишечного анастомоза отметили у 8больных, причем данное осложнениеразвилось только при использованиитрадиционного толстокишечногоанастомоза.

По результатампроведенного анализа можно судить о том,что в анализируемой группе превалировалигнойно-инфекционные осложнения (29 – 9,1%), встретившиесяпреимущественно в группе экстренныхбольных (22 –6,9%). Нарушение заживления толстокишечногоанастомоза развивалось приприменении традиционного ручного шва (8– 2,5%). Большинство летальных исходов былисвязаны с тяжелым исходным заболеванием,развитием в послеоперационном периодеполиорганной недостаточности.

Было проведеносопоставление результатов работы всоответствии с разработаннымлечебно-диагностическим алгоритма длябольных с заболеваниями ободочной кишки(2000-2007 гг.) и показателями эффективностилечебно-диагностических мероприятий,проводимых вне данного алгоритма, ваналогичной группе больных, пролеченных впериод с 1994 по 1999 гг., влечебно-профилактических учреждениях г.Сургута (Табл. 4).

Проведенный анализрезультатов ближайшегопослеоперационного периода подтверждаетпреимущества разработанной моделилечебно-диаг-ностического алгоритма.

Таблица 4

Сравнительная оценкаближайших результатовэффективности разработанной моделипротокола ведения больных

Количество оперированных

Характеросложнений

Числоосложнения

Летальность

абс.

%

абс.

%

Основная группа

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»