WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Эффективностьразработанного лечебно-диагностическогоалгоритма. Оценивалась по клиническим результатам вближайшем и отдален-ном периоде. Кроме этого былиспользован метод математическогомоделирования для интегральной оценкиполученного результата по оригинальной методике сиспользованием пакета прикладных программ Matlab Simulink.

Этапы обоснованиялечебно-диагностического алгоритма прихирургической патологии ободочнойкишки приведены последовательнониже.

Лечебно-диагностический алгоритмбыл разделен на три этапа. Первый этап,соответствующий дооперационному периоду,включал в себя использование комплексафизикальных, лабораторных иинструментальных методов исследования содновременным проведением лечебныхмероприятийдля ликвидации осложнений ипредоперационной подготовки; второй–выполнение хирургического лечебногопособия и интраоперационныхдиагностических манипуляций; третий–послеоперационную реабилитацию.Различия в диагностических и лечебныхмероприятиях корректировались в соответствии сзаболеванием или группой заболеваний сосходными этиологическими или клиническимипроявлениями. Апробация унифицированныхдиагностических алгоритмов проводилась вгруппах больных с экстренными заболеваниями ободочнойкишки: осложнениями рака, неопухолевых,воспалительных заболеваний. И в группебольных, которым хирургическая помощь былаоказана в плановом порядке: стомированные больные,пациенты с хроническим толстокишечнымстазом, с неопухолевыми заболеваниямиободочнойкишки.

Принципиальную схемудиагностического алгоритма можнопредставитьв графическом виде (Рис. 3).


Диагностический скрининг:клинико-лабораторная диагностика; УЗИ;обзорная рентгенография органов брюшнойполости


Формулировка диагностическойверсии, для определения перечня необходимых методов специфическойдиагностики


Использование специфическихметодов диагностики, для установления клиническогодиагноза


Определение тактикиконсервативного и/или хирургическоголечения, взависимости от результатов специфическихтестов


Стандартное проведениемероприятий профилактики осложнений вдооперационном периоде и на этапевыполнения операции


Следование унифицированномулечебно-диагностическому алгоритму ведения больных впослеоперационном периоде

Рис. 3. Схемадиагностического алгоритма

Результатыисследования

Дооперационный этап(диагностика и подготовка коперации).

Алгоритм предполагает разделение всех диагностических мероприятий на скрининговые,обязательные в любом случае, к числутаковых относятся общеклиническоеисследование, лабораторное, обзорнаярентгенография органов брюшной полостиультразвуковое исследование и специальные.Диагностический алгоритм уменьшил вероятностьбессистемного и частого использованияповторных рентгеновских исследований,контрольного ультразвуковогоисследования, фиброколоноскопии.

Внедрение диагностическогоалгоритма в клиническую практику позволило напротяжении последних 5 лет – 2002-2007 гг.,сократить количественное использованиеинструментальных методов исследованияпо сравнению с периодом 1994-1999 гг. Так, еслисреднее количество специальныхинструментальных исследований для больныхс патологией ободочной кишки прежде составляло5,2 ± 1,3 на одногобольного за год, то после перехода к работепо диагностическому алгоритму аналогичныевидыинструментального обследованияприменялисьежегодно не более чем 3,1± 1,1. Различие статистическидостоверно – Р < 0,05. Реже стали использовать лучевыеметоды исследования, рентгенографиюбрюшной полости в динамике и динамическоеультразвуковое исследование. Средний пе-риод верификации диагноза прихирургической патологии ободочнойкиш-ки прииспользовании диагностического алгоритмасоставил в среднем 120,6 ± 20,5мин. против 180,8 ± 15,3(Р 0,05).

Для удобства анализа вкогорте экстренных больных мы выделяли тригруппы: 1) нуждающиеся в экстренномхирургическом вмешательстве (приперитоните); 2) планируемые на операциюпосле подготовки и/или неэффективногоконсервативного лечения (при остройкишечной непроходимости, рецидиве кровотечения ипр.); 3) планируемые к хирургическомувмешательству после купированияклинических проявлений осложнений заболеваний(дивертикулит, заворот долихосигмы и пр.).Комплекс предоперационной подготовкивключал в себя для больных 1 и 2группы:

1. Декомпрессию верхних отделовжелудочно-кишечного тракта(317 больных).

2. Механическую очистку толстой кишки (у21,7% в предоперационном периоде).

3. Инфузионно-трансфузионную терапию экстреннымбольным (100% наблюдений).

4. Антибиотикопрофилактикустарались провести всем пациентам,ис-ключаятех, кто заведомо нуждался в полном курсеантибиотикотерапии, таковых оказалось 27 из317.

5. Профилактику тромбоэмболических осложнений(85%).

Длябольных, планируемых к хирургическомувмешательству после купированияклинических проявлений осложнений заболеваний, предоперационные мероприятия не отличалась от таковых у плановыхбольных, содержали все перечисленные компоненты снекоторыми изменениями,которые, в частности,заключалась в ортоградной очистке толстойкишки препаратами полиэтиленгликоля. Внашей клинике был проведен сравнительный анализэффективности 3 схем подготовки толстойкишки на 48 больных. Сравнивали 3 группы по 16человек с разным режимом введенияполиэтиленгликоля. Учитывались следующиепоказатели: количество оставшейся жидкостив толстой кишке, возможность тотальнойколоноскопии, качество очистки, возможностьобзора слизистой оболочки. Отличной подготовкойсчитали отсутствие кала и остатковжидкости, хорошей – небольшое количество фекальнойжидкости, удовлетворительной – присутствие кала ифекальной жидкости, затрудняющееисследование, неудовлетворительной – невозможностьисследования.

Первая схемазаключалась в даче 4 л препарата за 10-12часов до обследования. Отличный результат былполучен у 1, хороший – у 3, удовлетворительный – у 9,неудовлетворительный – у 3 пациентов.

Вторая схемапредполагала дачу 2 литров препарата за 10-12 часови 2 литров за 4-6 часов до манипуляции.Отличный результат отмечен у 3, хороший – у 3, удовлетворительный – у 6,неудовлетворительный – у 2 больных.

Третья: за 10-12 часов допроведения исследования больныевыпивали втечение 4 часов 4 литра полиэтиленгликоля,разбавляя 1 пакетик препарата в 1 литреводы. Утром, за 2 часа до ФКС дополнительнопроводили очистительную клизму водойкомнатной температуры и послеопорожненияустанавливали на 20 мин. газоотводнуютрубку для полного удаления промывных вод. Даннаясхема позволила добиться лучшихрезультатов подготовки: отличный – у 3, хороший– у 8,удовлетворительный – у 2; неудовлетворительный – у 1. (Рис. 4).

Рис. 4. Эффективность схемыподготовки ободочной кишки

(плановые больные)

Учитывая высокуюэффективность апробированной схемы, мыприменили еепри подготовке к плановым хирургическимвмешательствам. Близкиерезультаты по использованиюполиэтиленгликоля описаны, например, в работеG. Geraci и соавт.,(2007) где приводится исобственный опыт использования различныхметодик подготовки кишечника, и анализируются данные по 12итальянским клиникам 2000-2006 гг.

Антибиотикопрофилактика. Известно, чтообщепринятых стандартов антибиотикопрофилактики вабдоминальной хирургии не существует, а спорныхвопросов достаточное количество.Руководствуясь наиболее об-щими принципами, мыпопытались определить условия проведенияантибиотикопрофилактики и установитьалгоритм использования антибиотиков в хирургииободочной кишки.

В качествеосновополагающего принципа мы принялиположение о 100% потребности вантибиотикопрофилактике при любом типеоперативныхвмешательств на ободочной кишке.

Первую дозуантибиотиков вводили за 30-60 минут доразреза тканей. Расчетная доза препаратов дляпрофилактики соответствовала значениям среднихтерапевтических разовых доз, что согласуется с догмамиклинической фармакологии. В большинствеслучаев использоваливнутривенный путь введения, поскольку считали, что именно такимобразом гарантированно создаетсяэффективный терапевтический уровеньконцентрации антибиотиков в тканяхобластиоперации.

Продолжительностьведения антибиотиков не превышала вусловиях нашего наблюдения 4,31 ±1,08 суток. Основнымориентиром выбора конкретныхпрепаратов для антибиотикопрофилактикислужили данные по региональнойчувствительности. Наиболее значимымиэтиопатогенами послеоперационныхосложнений при операциях на ободочнойкишке считали S. аureus, семейство энтеробактерий, B. fragilis, Pseudomonas aeruginosa. В семействеEnterobacteriaceaeкак наиболее этиологически значимыйвыделяли род Echerichia и Klebsiella. К этим патогенам намимониторировался уровень чувствительности кантибиотикам в 2004-2006 гг. Штаммы S. аureus, выделенные ухирургических больных нашей клиники,чувствительность к амикацину, цефазолинуи цефтриаксону сохраняют в пределах 70-88,3%;штаммы E. сoli чувствительны к амикацину ицефтриаксону в 80,5-95,4%; штаммы рода Klebsiella в 76,7-87,6%чувствительны к цефтриаксону иамикацину, некоторую чувствительность63,6-78,6% сохраняют P. аeruginosa к амикацину, а B. fragilis до 95,4-100%являются чувствительными к метронидазолу. Именноцефазолин, цефтриаксон, амикацин иметронидазол наиболее частоиспользовали в качестве препаратов выборадля антибиотикопрофилактики.

Следует указать, чтопринципы, положенные в основуразработанной нами моделиантибиотикопрофилактики, соответствуютобщим положениям, изложенным в руководстве AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeon за 2007г.

Модель стандартаантибиотикопрофилактики при операциях наободочнойкишке выглядит следующим образом:

– за30-60 минут до разреза тканей в/в введение 1 гцефтриаксона + 500мг метронидазола, в послеоперационномпериоде на протяжении 3 суток ежедневноевведение 1 г цефтриаксона+ 500 мг метронидазола.

–альтернативный вариант – за 30-60 минут доразреза тканей в/в введение 1 гамикацина + 1 гцефазолина + 500мг метронидазола, в послеоперационном периоде напротяжении 3-4 суток ежедневное введение 1г амикацина+ 1 г цефазолина + 500мг метронидазола.

Стоимость проведенияантибиотикопрофилактики на одногобольногосоставляет от 747,6 до 301,6 рубля. Внедрениепринципов антибиотикопрофилактикипривело к снижению осложнений с 17,8% до 9,3%,сокращениюколичества койко-дней в послеоперационномпериоде на 4,5 ± 1,3суток и уменьшению летальных исходов,связанных с хирургической инфекцией с 3,1% до 1,7% (Рис. 5).

Таким образом,ориентируясь на общепризнанныемеждународные фактические данные,соответствующие критериям доказательноймедицины, иосновываясь на характеристике локальнойантибиотикорезистентности, а такжесложившихся принципах привычнойклинической практики, мы разработалимодель стандарта антибиотикопрофилактикидля колоректальной хирургии, позволяющую, понашему мнению, в комплексе с другимимероприятиями уменьшить числопослеоперационных осложнений.

Рис. 5. Клиническаяэффективностьпредложенного стандарта

антибиотикопрофилактики

В настоящемисследовании использованыфармакоэкономические ме-тоды с цельюобъективизации данных при сравнениитактики ведения больных при хирургическомлечении пациентов с заболеваниямиободочнойкишки. С позиций фармакоэкономикиоценивалась разработанная модель алгоритмаантибиотикопрофилактики с хирургическимизаболеваниями толстой кишки, имеющая своейцелью снижение количества осложнений. Вкачестве альтернативы и метода сравненияиспользован вариант ведения больных в рутиннойклиническойпрактике.

В проведенное намиисследование вошли 200 пациентов, которымбыла выполнена операция по поводухирургической патологии ободочнойкишки:антибиотикопрофилактика в соответствии сразработанным стандартом (100 больных)и введениеантибиотиков впослеоперационном периоде в течение 7 суток с цельюпрофилактики послеоперационных осложнений (100 больных).

Распределение больныхпо группам отвечало принципамрандомизации. Тип анализа – ретроспективный.Истории болезни всех пациентов, которыеподвергались оперативному вмешательствупо поводу патологии ободочной кишки, былиразделены на две группы: группу больных,которымпроводили антибиотикопрофилактику, игруппу пациентов, которым до операции непроводили антибиотикопрофилактику, апосле операции назначали курспревентивной антибиотикотерапии. Изкаждого массива историй болезнейслучайным образом выделяли по 100 историй,предназначенных дляфармакоэкономического анализа. Каждойистории был присвоен номер, затем эти номеравведены в компьютерную программу отбораслучайных цифр – метод Монте-Карло. Номера историй,указанные компьютером вносили в исследуемыегруппы. Весь процесс отбора носил совершеннослучайный характер и отвечал принципурандомизации, то есть отвечал критериямдоказательной медицины. Вфармакоэкономический анализ не включеныистории болезни пациентов с летальнымисходом.

В прямые медицинскиезатраты включали затраты напослеоперационный койко-день; затраты налечебно-диагностические мероприятия впослеоперационном периоде; затраты наантимикробные средства, назначаемые дляпрофилактики и лечения развившихсяпослеоперационных осложнений. В разряд непрямых затратотносили расходы по оплате листковнетрудоспособности; потери производства всвязи с временным отсутствием на рабочемместе (средняя стоимостьпроизводственного труда за 1 час работы).Общая сумма расходов представляла собойсумму прямых и непрямых затрат на лечение.Стоимость всех услуг была определена на 2006-2007г.

При изучении затрат неучитывались: затраты на предоперационноеобследование и пребывание в стационаре(они были идентичны в обеих группах);затраты на консультацииврачей-специалистов в стационаре(идентичны в обеих группах); затраты надругие (помимо антибактериальных) лекарственныесредства, применяемые в послеоперационномпериоде(предполагается схожее использованиересурсов в обеих группах); затраты наамбулаторные визиты к врачу-хирургупосле выписки из стационара (идентичны вобеих группах) (Рис. 6).

Рис. 6. Суммарные затратыпри проведении антимикробной профилактикии превентивной антибиотикотерапии вхирургии ободочной кишки

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»