WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

На правах рукописи

Ильканич АндрейЯношевич

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙАЛГОРИТМ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХОБОДОЧНОЙ КИШКИ

(экспериментально-клиническоеисследование)

Специальность 14.00.27–Хирургия

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва– 2009

Работа выполнена в ГОУВПО «Сургутский государственныйуниверситет Ханты-Мансийского округа– Югры»

Научныйконсультант:

д.м.н.,профессорВладимир ВасильевичДарвин

Офицальныеоппоненты:

д.м.н.,член-корреспондент РАМН,

профессорВалерий АлексеевичКубышкин

д.м.н.,профессорЕвгений АлександровичРешетников

д.м.н.,профессорАлександр НиколаевичАфанасьев

Ведущаяорганизация:

ГОУ ВПО Российский государственныймедицинский университет

Защита состоится«»на заседании диссертационного советаД.208.040.03 в Московской медицинской академииим. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая,д.8., строение 2).

Автореферат разослан«»2009

С диссертацией можноознакомиться в ГосударственнойЦентральной Научной МедицинскойБиблиотеке по адресу: 117998, Москва,Нахимовский проезд, д.49

Ученый секретарь

ДиссертационногоСовета Д.208.040.03

д.м.н.,профессорАлександр МихайловичШулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальностьтемы. Распространенность заболеванийободочной кишки значительна и достигает 32случая на 10тысячнаселения в Российской Федерации. По основным группамболезней этот показатель представлен следующимобразом: колоректальный рак – 11,3, воспалительныеи функциональные заболевания толстойкишки – 18,2,прочие – 2,5 на10 тыс. населения [Г.И. Воробьев исоавт., 2007].

При этом наиболеезначимыми являются больные с ракомободочной кишки, осложненное течениезаболевания у которых достигает 43,8-73%[Н.Н. Александров исоавт., 1980;Н.А. Яицкий и соавт., 2004]. Немалую долюсоставляют стомированные больные. Общее число больных состомой в России колеблется от 100 000 до 120 000[И.А. Калашникова, 2007].Хроническимтолстокишечным стазом страдает около 30-60%взрослого населения, причем 21,5% нуждается вхирургическом лечении [К.Н.Саламов и соавт., 1998; С.И. Ачкасов исоавт., 2007; Guidelines on Constipation, 2000; G.R. Locke et al., 2000]. Встречаемостьотдельных неопухолевых заболеванийободочной кишки, таких как дивертикулярнаяболезнь достигает 30-40%, средивзрослого населения, при частотеосложнений 8,4-12,7% [В.М. Тимербулатов исоавт., 2007].

До сих порнеудовлетворительными остаютсярезультаты диагностики и лечения больных с патологиейободочной кишки. Так, ошибки на догоспитальном этапедостигают 87,8% [Н.А. Яицкий, 2004].Трудности верификации диагноза связаны снесовершенством существующих методовобследования, необходимостью специальнойподготовки для его проведения, потребностью вмногократном повторении отдельных видовдиагностики,недостоверностью получаемойинформации. В настоящее время всеисследователи единодушны во мнении, чтодля ранней диагностики целесообразноприменение комплексного подхода в обследованиибольных [В.Б. Антонович, 1987; Л.М. Портной и соавт., 2000; А.И. Брегель и соавт., 2007].Последовательность проведенияисследований важна не только для решениядиагностической задачи с наименьшимиэкономическими и временными затратами, но и дляпрофилактики возможных осложнений [Л.Д. Линденбратен,1997]. Создание алгоритмаобследования при различных заболеванияхтолстой кишки является одной изприоритетных задач, в связи с увеличениемдиагностических возможностей ипроведением зачастую бесполезных и затратныхметодов исследования [Н.В.Мартынова исоавт., 2005;D. Heller, et al.1998; M.J.Lipton et al.,2000].

Число осложнений прихирургическом лечении заболеванийободочнойкишки не снижается, несмотря наразнообразие мероприятий по их профилактике [М.И.Кузьмин-Крутецкий и соавт., 1996; Н.В.Наумов, 1998; В.П. Земляной исоавт.,2001; В.Ф. Куликовский и соавт., 2001; В.М. Мель-ник, 2003]. Так, например, существующиеметоды формирования толсто-кишечногоанастомоза сопровождаются развитиемнесостоятельности у 1,1-32% оперированных[Н.В. Наумов и соавт., 2001;В.М. Мельник исоавт., 2003; А.Ф. Черноусов и соавт., 2005].

В то же время ксегодняшнему дню в мировой практикенакоплен впечатляющий арсеналхирургических и диагностических методик,лекарственных средств, создаются новыевозможности технической поддержкилечебно-диагностического процесса, все этореально способно обеспечить значительныйпрогресс в результативностихирургического лечения заболеванийободочной кишки. Видимо, проблемазаключена в системности использованияданных инноваций. Необходимостьразработки логических схем, имеющих своейцелью оптимизацию каждого этапалечебно-диагностического процесса вхирургии ободочной кишки, в формеалгоритмов действия, стандартов лечения ипротоколов ведения больныхочевидна.

Концепция сокращения,ускорения и снижения стоимостилечебно-диагностических мероприятий– «Fast-Track Surgical Principles»,предусматривающая с позициидоказательной медицины модификациюосновныхэтапов ведения больных с хирургическойпатологией ободочной кишки являетсядоминирующейв последние несколько лет [W. Schwenk et al., 2004; C.J. Walter et al., 2006].Эта прогрессивная концепцияпредусматривает разработку новыхунифицированных алгоритмов процессадиагностики ихирургического лечения, в частности, дляхирургической патологии ободочной кишки. Вэтом русле создание адекватноголечебно-диагности-ческого алгоритма, позволяющегоснизить риск осложнений и уменьшить затраты налечебный процесс может быть вариантомрешения проблемы в хирургии ободочнойкишки и является безусловно актуальнойтемой исследовательской работы.

Цель работы – улучшение ближайших и отдаленныхрезультатов лечения больных схирургической патологией ободочной кишкипутем разработки и внедренияпатогенетически обоснованного алгоритма,направленного на снижение частотыпослеоперационных осложнений и стоимостизатрат.

Задачиисследования:

1. Провести ретроспективный анализрезультатов лечения больных сзаболеваниями ободочной кишки.

2. Унифицировать диагностическийалгоритм для больных с хирургическимизаболеваниями ободочной кишки.

3. Разработать патогенетическиобоснованный комплекс лечебныхмероприятий, направленных на профилактикуосложнений при хирургическом лечениизаболеваний ободочной кишки:

а) уточнить факторыриска несостоятельности толстокишечногоанастомоза иопределитьвозможности их коррекции;

б) разработать новыйспособ формирования толстокишечногоанастомоза;

в) оптимизироватьспособ подготовки толстой кишки коперативному вмешательству.

1. Обосновать возможность раннейреабилитации стомированных больных.

2. Определить клиническую ифармакоэкономическую эффективностьпрограммы антибиотикопрофилактики вхирургии ободочной кишки.

3. Оценить клиническую эффективностьприменения лечебно-диагно-стическогоалгоритма вснижении числа послеоперационныхосложнений в хирургии ободочной кишки.

4. Разработать интегральныйпоказатель, позволяющий оценитьсостоя-ниездоровья больных в отдаленном периодепосле хирургического вмешательства наободочной кишке и с его помощью определитьэффективность внедрениялечебно-диагностического алгоритма вотдаленном периоде.

Научная новизнаисследования

Дополнена гипотезапатогенеза несостоятельноститолстокишечных анастомозов и уточненароль внутрипросветной гипертензииободочной кишки, как ключевого факторариска развития нарушений заживлениякишечногошва.

Определены принципысоздания лечебно-диагностическогоалгоритма прихирургической патологии ободочной кишки,предусматривающие модификацию основныхэтапов и позволяющие достичь сниженияриска осложнений и уменьшение затрат(Свидетельство о государственнойрегистрации объекта интеллектуальнойсобственности № 455 от 11.11.2007).

Разработан новый способформирования толстокишечного анастомоза,направленный на повышение механическойпрочности и биологической герметичности,модифицирован способ подготовки толстойкишки к исследованию и операции, созданновый вариант стандарта антибиотикопрофилактики при операцияхна ободочной кишке, позволяющие в комплексе снизитьколичество осложнений в раннемпослеоперационном периоде (патент наизобретение № 51535 от 02.09.2005, Республики Ка-захстан,положительное решение формальной экспертизы№ 2005140208 / 14(044811) от 20.01.2006Российской Федерации).

С помощьюфармакоэкономического анализа доказано,что модель использованияантибиотикопрофилактики у больных схирургической патологией ободочной кищкинаходится вдоминирующей области принятия решений, апревентивная антибиотикотерапиясущественноуступает анти-биотикопрофилактике по стоимости иэффективности.

Научно обоснованавозможность раннего выполнениявосстановитель-ных операций у стомированныхбольных, что приводит к существенномуповышению качества жизни стомированныхбольных и сокращению затрат без увеличенияриска развития осложнений.

Разработана новаяматематическая модель интегральногопоказателя, позволяющего оценитьсостояние здоровья больных в отдаленномпериоде после хирургического вмешательства наободочной кишке, и установлена возможностьс его помощью оценивать эффективностьлечебно-диагности-ческих алгоритмов или стандартов.

Практическаязначимость

Внедрение в клиническуюпрактику разработанного и научнообоснованного лечебно-диагностическогоалгоритма при хирургическом лечениизаболеваний и осложнений заболеванийободочной кишки обеспечивает достоверноеи существенное снижение осложнений инеблагоприятных исходов в раннем иотдаленном послеоперационном периоде всочетании со снижением стоимостилечебно-диагностических затрат.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. Унифицированныйдиагностический алгоритм прихирургическом лечении заболеваний ободочнойкишки способствует ускорению процессаверификации диагноза и повышает степеньрациональности использования сложныхинструментальных методик.

2. Этапы лечебногоалгоритма, включающего в предоперационномпериоде модифицированные способ подготовкитолстой кишки и стандартантибиотикопрофилактики; оперативнуютактику, основанную на оригинальном способеформирования толстокишечного анастомоза;методику послеоперационного ведения сакцентом на уменьшение внутрипросветной гипертензии ободочной кишки и реализацией принципараннего закрытия колостом, – обеспечиваютуменьшение количества осложнений впослеоперационном периоде при операцияхна ободочной кишке.

3. В совокупностидиагностический и лечебный алгоритм прихирургическом лечении заболеванийободочной кишки позволяют достичьсниженияриска осложнений в раннем и отдаленномпослеоперационном периоде, а также обеспечиваютповышение качества жизни пациентов.Лечебно-диагностический алгоритмуменьшает затраты на процесс ведения больных схирургической патологией ободочной кишки.

4. Балльная система оценкиинтегрального показателя для больных,получивших лечение в связи с заболеваниямиободочной кишки, основанная на логическойпарадигме базовых концепций технологииэкспертных систем, позволяет получатьобъективную оценку состояния ихздоровья.

Внедрение результатовисследования

Лечебно-диагностический алгоритмведения больных при хирургическом лечениизаболеваний ободочной кишки внедрен вработу хирургического отделения Сургутской Окружной клиническойбольницы г. Сургута, отделения экстреннойхирургии Областной клинической больницы г.Караганды(Республика Казахстан).

Новый способформирования толстокишечного анастомозавнедрен вклиническую практикухирургических отделений СургутскойОкружной клинической больницы г. Сургута,Окружного травматологического центра (г.Сургут), Муниципальной городской больницы№ 1 (г.Сургут).

Апробация работы

Материалы диссертациипредставлены и обсуждены на Окружнойконференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 1999; 2002; 2003; 2005; 2006);Всероссийскойнаучно-практической конференции«Медико-биологическиепроблемы здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2000; 2004); IIIконгрессеассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г.Москва, 2001); Всероссийской научной конференции«Теория и практика прикладных научныхисследований в хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2001); Межвузовской конференции молодыхученых «Научная молодежь XXI веку» (г. Сургут,2001); международном симпозиуме «Медицинаи охрана здоровья 2002» (г. Тюмень, 2002); Всероссийской конференциихирургов (г. Тюмень, 2003); Международном хирургическомконгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г.Москва, 2003); Iсъезде колопроктологов России смеждународным участием (г.Самара, 2003); научно-практической конференции врачейРоссии «Успенские чтения»(г. Тверь, 2003; 2006); научной конференции с международнымучастием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Москва, 2005); Всероссийскойконференции общих хирургов Росийской Федерации с международным участием (г.Ростов-на-Дону – Анапа, 2005);Всероссийской научной конференции«Анатомо-физиологи-ческие аспекты современныххирургических технологий» (г.Санкт-Петер-бург, 2006); VII региональной научно-практическойконференции хирургов (г. Нягань, 2006); II съездеколопроктологов России с международнымучастием (г.Уфа, 2007); Iмеждународной конференции поторакоабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008); научно-практическойконференции «Актуальные вопросысовременной хирургии» (г. Москва, г.Красноярск, 2008); XII Всеевропейском конгрессеколопроктологов (г. Москва, 2008).

Публикации

По материаламдиссертации опубликовано 52 научные работы, из них: 1учебно-методическое пособие, 7 статей в периодическихизданиях рекомендованныхВАК, получен 1 патент на изобретение, 1регистрационное свидетельство на объектинтеллектуальной собственности.

Объем и структурадиссертации

Диссертация состоит извведения, 4 глав, заключения, выводов ипрактических рекомендаций, указателя литературы,представленного 455 источниками, из них 206– на русском языке и 252– наиностранном. Текст изложен на 327 страницахкомпьютерного набора с приложениямина 6 страницах, иллюстрирован 51 таблицей, 47рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

В основу работы положенретроспективный 14-летний анализ (с 1994 по 2007гг.) лечения больных с заболеваниямиободочной кишки, который позволилопределить отсутствие значимойсистемности в профилактических мероприятиях.Разработка системы снижения рискаосложнений при хирургическом лечении,базирующейся на унификациидиагностических мероприятий и оптимизацииосновных этапов до-, интра- и после-операционного ведения больных, явилась цельюнастоящей работы.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»