WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Процент

1

16

48,48

2

17

51,52

Таблица 6

Средние значения заболеваемости в кластерах

Кластеры

2001

2002

2003

2004

2005

1

3,49875

3,64187

2,46313

3,29375

2,72687

2

8,15706

7,23529

4,73353

6,22

6,48471

Рис. 2. Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области на 100 000 населения (по оси абсцисс – районы; по оси ординат средние значение заболеваемости и их 95%-ные доверительные интервалы)

Проведя кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ, выявили, что в 16 районах области имеются достоверно более низкие значения этого показателя на 100 000 населения (кластер 1), в то время как в 17 районах заболеваемость была достоверно выше (кластер 2). Группировка районов по уровню заболеваемости представлена на рис. 2.

Дисперсионный и кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ также не выявил достоверного снижения этого показателя в течение 2001-2005 г.

Смертность от рака ЩЖ в г. Воронеже за пятилетний период выросла (2001г. - 0,61; 2005г. – 0,85 на 100 000 населения), как и в среднем по области (2001 г. - 0,65; 2005 г.- 0,85 на 100 000 населения) (табл. 7).

Показатель одногодичной летальности имеет многофакторную зависимость:

  • высокая запущенность;
  • отказы от лечения самих больных;
  • отказы от лечения по медицинским показаниям;
  • несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному;
  • неадекватность лечения из-за его прерванности.

Таблица 7

Смертность и одногодичная летальность от рака щитовидной железы на 100 000 населения

2001

2002

2003

2004

2005

г. Воронеж

Смертность

0,61

0,86

0,83

0,71

0,85

Одногодичная летальность,%

6,8

4,8

6,6

5,0

5,7

Воронеж. обл.

Смертность

0,65

0,86

0,83

0,71

0,85

Одногодичная летальность, %

6,2

4,8

6,6

5,0

5,7

Одногодичная летальность по РФ

8,1

7,6

7,0

7,8

7,5

В четвертой главе изучены возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ у 808 больных, которые поступили для хирургического лечения в отделение опухолей головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера. После оперативного лечения при плановом гистологическом исследовании рак был диагностирован у 213 пациентов (26,4%), аденома в 272 (33,7%) случаев, зоб был выявлен у 270 (33,4%) больных и в 53 наблюдениях (6,6%) – хронический тиреоидит.

При анализе 77 заключений у 213 больных раком щитовидной железы при УЗИ диагноз рака был поставлен лишь в 12 случаях (5,6%). У 27 больных (12,7%) результаты ультразвукового исследования носили описательный характер с указанием гипоэхогенных образований с нечеткими контурами. У 19 пациентов (8,9%) был диагностирован зоб. Узлы в щитовидной железе были выявлены у 128 человек (60,1%). Причем у 4 больных (1,9%) описаны узлы с нечеткими контурами, у 8 пациентов (3,8%) – узлы с кальцинатами, а узел с ободком «хало» описан в 7 наблюдениях (3,3%). В 4 случаях (1,9%) был поставлен диагноз аденомы, в двух наблюдениях – киста. Гиперплазия с диффузным увеличением щитовидной железы описана в 3 случаях (1,4%).

У 272 пациентов, у которых при плановом гистологическом исследовании была диагностирована аденома, процент совпадения диагнозов с результатами УЗИ составил 2,9. Диагноз рак был выставлен 8 (2,9%) больным, а узловой зоб – 61 (22,4%) пациентам. В большинстве случаев (191/70,2%) при УЗИ щитовидной железы были описаны узлы, причем у 52 из них – множественные. В одном наблюдении (0,4%) обнаружена гиперплазия щитовидной железы.

Из группы больных (270), у которых при гистологическом исследовании выявлен зоб, ультразвуковое заключение «зоб» было выставлено у 92 (34,1%) больных, рак – у 2 (0,7%) пациентов, киста – у 18 (6,7%) человек, аденома – у 3 (1,1%) больных. Узлы в щитовидной железе были описаны у большинства пациентов – 153 (56,7%), причем множественные – у 101 из них. У двух (0,7%) больных гиперплазия щитовидной железы.

У 53 пациентов с хроническим тиреоидитом при УЗИ узлы выявлены в 37 (69,8%) случаях, причем множественные – у 21 из них. Ультразвуковое заключение зоб описано у 9 (17%) больных, киста на фоне хронического тиреоидита – у 2 (3,8%) человек. Гипоэхогенные образования с нечеткими контурами зафиксированы в 2 наблюдениях. Хронический тиреоидит диагностирован в 3 (5,6%) случаях.

Таким образом, полученные нами данные показали, что возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы весьма ограничены. Так, при раке, частота совпадений патогистологического диагноза и ультразвукового заключения составила 5,6%, при аденоме – 2,9%, а при зобе было самое высокое – 34,1%. Тем не менее, информативность этого метода в диагностике узлов щитовидной железы высока, составив при раке 60,1%, при аденоме – 70,2%, при зобе – 56,7%, а при тиреоидите – 69,8%.

Как самостоятельный метод он не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы. В связи с этим данные УЗИ нами чаще использовалось для выявления узлов и характеристики непораженной ткани щитовидной железы, поскольку это влияло на выбор объема операции.

Анализируя полученные результаты можно констатировать, что дооперационное цитологическое исследование оказалось высокоинформативным в случае совпадений с плановым гистологическим заключением, и нет необходимости проводить интраоперационную цитологическую и срочную гистологическую верификацию. Это положение было подтверждено при определении чувствительности морфологических исследований.

Получена высокая чувствительность дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперационным цитологическим (87,2%) и срочным гистологическим (80%) исследованиями. В то же время, при аденоме дооперационные и интраоперационные цитологические заключения малоэффективны по сравнению со срочным гистологическим исследованием. При раке щитовидной железы наиболее информативным (75%) оказалось дооперационное цитологическое исследование.

Результаты дооперационного цитологического исследования оказывают существенное влияние на выбор оперативного вмешательства. Так, при наличии подозрения на рак, атипии клеток, пролиферации эпителия и аденоме щитовидной железы необходимо выполнять экстрафасциальное хирургическое вмешательство как при раке щитовидной железы, которое должно быть онкологически радикальным и эндокринологически щадящим. Если до операции при цитологическом исследовании выявлен зоб, то дальнейшая морфологическая верификация не обязательна, в связи с высокой чувствительностью дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперационным цитологическим и срочным гистологическим исследованиями, а вопрос о тактике лечения должен определяться, учитывая клинические данные. Во всех остальных случаях желательно использовать интраоперационное цитологическое или срочное гистологическое подтверждение диагноза для правильного выбора объема оперативного вмешательства.

Учитывая вышеизложенное, была разработана логическая модель диагностики и выбора лечения узловых образований щитовидной железы, позволяющая обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике и целенаправленном выборе схем лечения (рис. 3).

Рис. 3. Логическая модель диагностики узловых форм заболеваний

щитовидной железы

В пятой главе проанализированы результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ.

Проанализированы результаты выполненных нами оперативных вмешательств у 213 больных раком щитовидной железы в возрасте от 12 до 75 лет по экстрафасциальной методике в период с 1995 г по 2006 г. Из них было 25 (11,7%) мужчин и 188 (88,3%) женщин.

Основная группа пациентов находилась в возрастном интервале от 40 до 59 лет (48,8%). У всех больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Папиллярный рак был отмечен у 119 пациентов (55,9%), из них папиллярный рак с фолликулярными структурами – у 4 больных, папиллярный рак на фоне тиреоидита – у 5 человек, а в одном случае обнаружен папиллярный рак на фоне зоба. Фолликулярный рак выявлен у 92 больных (43,5%), из них фолликулярный рак на фоне тиреоидита – у 2 пациентов, фолликулярный рак на фоне зоба – у 3 человек, в одном случае фолликулярный рак отмечен на фоне аденомы и медуллярный рак был выявлен у 2 больных (0,9%).

Из 213 больных раком щитовидной железы первично-оперированных было 189, а повторно – 24 пациента. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка произведена 109 первично-оперированным пациентам, у которых опухолевые узлы занимали одну долю. При анализе макропрепаратов оказалось, что размеры узлов колебались от 0,5 см до 8,0 см (табл. 8).

Таблица 8

Объем оперативного вмешательства при раке ЩЖ

Объем операции

абс.

%

Гемитиреоидэктомия

125

58,7

Субтотальная резекция щитовидной железы

29

13,6

Тиреоидэктомия

57

26,8

Резекция перешейка

2

1

Анализ инвалидизации больных после оперативных вмешательств показал, что причиной II группы инвалидности стало выполнение больших по объему операций по сравнению с больными, признанными инвалидами Ш группы.

Рис. 4. Алгоритм выбора показаний к экстрафасцальным операциям при

многоузловой патологии щитовидной железы

Рис. 5. Алгоритм выбора показаний к экстрафасциальным операциям

при солитарном узле

Инвалидизация больных раком щитовидной железы после проведенного радикального хирургического лечения наступила в связи с послеоперационным осложнением всего лишь в трех случаях (10,4%), а последствия оперативного вмешательства в виде гипотиреоза послужили причиной инвалидности у 10 больных (34,5%). В большинстве случаев – 16 (55,1%) основанием для выхода на инвалидность послужили сочетания гипотиреоза с сопутствующими заболеваниями. На основании анализа эффективности оперативных вмешательств были разработаны алгоритмы показаний к экстрафасциальным операциям при узловой патологии щитовидной железы, позволяющие обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе объема экстрафасциальых операций (рис. 4-5).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»