WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Выявлены признаки активизации клеточного звена иммунного ответа (табл. 2). Так, у больных ИБС достоверно выше уровни лимфоцитов CD3, запускающих процессы антигензависимой активизации Т-клетки (1,05±0,21x109 кл/л против 0,85±0,31x109 кл/л, р<0,01), содержащих альфа-субъединицу рецептора для ИЛ-2 – CD25 (0,69±0,09x109 кл/л против 0,49±0,28x109 кл/л, р<0,01), лимфоцитов HLADR с рецепторами антигенов гистосовместимости класса II (0,72±0,11x109 кл/л против 0,51±0,17x109 кл/л, р<0,01). При этом концентрации иммунорегуляторных лимфоцитов CD4, цитотоксических CD8, естественных киллеров CD16 у больных были близкими по уровню в группе сравнения. Индекс CD4/CD8 был выше у больных после КШ (1,7±0,02 против 1,2±0,09, р<0,05), что указывает на преобладание реакций активизации иммунного ответа против аутоантигенов.

Закономерно, что у больных ИБС выявлены высокие, близкие к токсическим, концентрации ЦИК как с IgA (4,15±1,42 г/л против 2,26±0,91 г/л, р<0,05), так и с IgМ (3,81±1,03 г/л против 2,11±0,87 г/л, р<0,05, достоверно превышающие таковые в группе сравнения, что указывает на активизацию гуморального иммунного ответа (рис. 3).

Таблица 2

Средние значения содержания фенотипов лимфоцитов в исследуемых группах (М±S.D.x109 кл/л.)

Показатели

Больные, перенесшие операцию n=20

Группа сравнения

n=80

CD3

1,05±0,21

0,85±0,31*

CD4

0,51±0,10

0,42±0,21

CD5

0,46±0,13

0,90±0,22*

CD8

0,30±0,05

0,33±0,17

CD16

0,30±0,10

0,38±0,12

CD25

0,69±0,09

0,49±0,28*

CD71

0,24±0,08

0,52±0,26*

CD95

0,40±0,08

0,44±0,04

HLADR

0,72±0,11

0,51±0,17*

Примечание: *** – р<0,001, ** – р<0,01, * – р<0,05 (р – уровень значимости U-критерия Манна-Уитни).

Рис. 3. Средние значения ЦИК с IgA и IgM в анализируемых группах (М, г/л).

Другим доказательством аутосенсибилизации у больных ИБС является присутствие антител к кардиолипину (7,10±2,45 ЕД/мл), относящихся к группе антител к фосфолипидам, хотя уровень их содержания почти не отличается от уровня в группе сравнения (6,9±2,8 ЕД/мл, р>0,05).

У больных ИБС был увеличен уровень продукции цитокина ИЛ-2, который составил 3,01 (2,05–8,51) пг/мл против 0,67±0,08 пг/мл в группе сравнения. Уровень содержания TNF- составил в среднем 14,75 пг/мл (5,26–18,92), не отличаясь от уровня в группе сравнения – 14,15±3,68 пг/мл (р>0,05). Не выявлено достоверных отличий и в содержании субпопуляции лимфоцитов CD95 с рецептором к TNF-. Индексы CD25/CD95 и HLADR/CD95, т.е. расчет соотношений маркеров активизации и апоптоза Т-лимфоцитов у больных ИБС в наших наблюдениях составил 1,7±0,08 против 1,1±0,02 (р<0,01) и 1,8±0,03 против 1,1±0,03 (р<0,01) в группе сравнения, что указывает на преобладание воспалительного компонента иммунного ответа и ограничение Fas-опосредованной гибели активированных лимфоцитов.

Нами был использован метод ROC-кривых (кривые операционной характеристики для диагностических тестов), позволяющих определить точку разделения, выше которой предполагается очень высокий шанс иметь заболевание (Петри А., Сэбин К., 2003). Точки разделения уровней ИЛ-2 – 2,08 пг/мл (чувствительность 70% и специфичность 100%), CD25 – 0,66х109 кл/л (чувствительность 75% и специфичность 83%), HLADR – 0,63х109 кл/л (чувствительность 70% и специфичность 68%), CD25/CD95 – 1,61 (чувствительность 70% и специфичность 82%) и HLADR/CD95 – 1,64 (чувствительность 65% и специфичность 78%).

Установлена отрицательная средней степени связь между уровнями ИЛ-2 и ХС ЛПВП, r=-0,64, p<0,05, антител к кардиолипину и ХС ЛПВП (r=-0,76, p<0,05), TNF- и ХС ЛПВП (r=-0,70, p<0,05). В тоже время выявлена средней степени связь между ИМТ и уровнем содержания TNF- (rS=0,69, p<0,05).

Посредством дисперсионного анализа Краскела–Уоллиса при межгрупповом сравнении выявлено (рис. 4.), что концентрация антител к кардиолипину у больных с ГЛП была достоверно выше, чем у больных без ГЛП (8,8 (7,1–10,9) ЕД/мл против 4,7 (4,0–5,1) ЕД/мл, р<0,05), а у пациентов с ГЛП на фоне приема статинов имела тенденцию к снижению – 7,2 (5,8–7,7) ЕД/мл.

Рис. 4. Уровень антител к кардиолипину в крови в исследуемых группах (Ме, ЕД/мл).

Таким образом, операция КШ у больных в условиях ИК, проведенная в г. Архангельске, оказалась высокоэффективной. Иммунный ответ, соответствующий положительной динамике коронарного синдрома у мужчин, перенесших первичную операцию КШ без клинических признаков прогрессирования СН свидетельствовал о преобладании клеточного пути активизации лимфоцитов с сохранением физиологического уровня реакций апоптоза.

Выводы

  1. Положительная динамика коронарного синдрома через 3 года после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращении проявлялась отсутствием загрудинных болей у 40% больных, уменьшением ФК стенокардии с III–IV до I–II у 56% пациентов. Ишемические изменения были зарегистрированы только у 23% больных. У 14 (24,5%) пациентов с постинфарктным кардиосклерозом исчезли зоны гипокинезии. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности I–II ФК, зарегистрированные у 89% больных до операции, не прогрессировали.
  2. Большая часть больных (73%) имела три и более основных факторов риска прогрессирования атеросклероза, а мероприятия вторичной профилактики оказались эффективными у единичных больных: существенного снижения массы тела добились лишь 5 из 68 пациентов, страдающих ожирением или избыточной массой тела, отказались от курения 10 из 48 курящих больных.
  3. На фоне приема статинов в комплексе послеоперационной медицинской реабилитации у больных достоверно снижался уровень общего ХС (с 5,95 до 4,77–4,81 ммоль/л) за счет ХС ЛПНП (с 4,28 до 3,15–3,78 ммоль/л), имелись тенденции к более редким рецидивам стенокардии и меньшему числу госпитализаций, чем у остальной группы наблюдения.
  4. Под воздействием реваскуляризации миокарда и медикаментозного лечения независимо от проявлений хронической сердечной недостаточности выявлено адаптивное ремоделирование миокарда левого желудочка: по типу эксцентрической гипертрофии с увеличением линейно-объемных размеров и ударного объема левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и по типу регрессии гипертрофии левого желудочка у больных без инфаркта миокарда до операции.
  5. Изменения иммунной реактивности при хроническом течении ишемической болезни сердца у больных после коронарного шунтирования были однонаправленными несмотря на срок наблюдения, и проявлялись преобладанием воспалительного компонента иммунного ответа и сохранением физиологическим уровнем Fas-опосредованной гибели активированных лимфоцитов.

Практические рекомендации

  1. Практическим врачам, наблюдающим больных в первый год после коронарного шунтирования, при выявлении нестабильной стенокардии рекомендуется направлять их на коронароангиографию несмотря на наличие инвазивного характера, ионизирующего излучения и высокой стоимости исследования.
  2. С целью ранней диагностики и дифференцированного лечения сердечной недостаточности участковым терапевтам необходимо ежегодно регистрировать динамику ремоделирования миокарда с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью допплер-эхокардиографии.
  3. Содержание цитокина интерлейкина-2 > 2,08 пг/мл, лимфоцитов CD25 > 0,66х109 кл/л, HLADR > 0,63х109 кл/л, уровни индексов CD25/CD95 > 1,61 и HLADR/CD95 > 1,64 могут быть дополнительными критериями стабильного течения коронаросклероза у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования.
  4. У больных трудоспособного возраста после хирургического вмешательства на коронарных артериях с положительной динамикой коронарного синдрома и функционального состояния миокарда должны быть пересмотрены критерии стойкой нетрудоспособности с расширением показаний к возврату к трудовой деятельности, поскольку сохранение инвалидности способствует их трудовой дезадаптации.

Список опубликованных научных работ

по материалам диссертации

  1. Хлопина И.А. Реабилитация больных, перенесших операцию коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, О.В. Вешнякова // Бюл. СГМУ. – 2003. – №2. – С. 118-120.
  2. Хлопина И.А. Сравнительная клинико-функциональная характеристика больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда с возобновлением приступов стенокардии и без клинических проявлений / И.А. Хлопина, О.В. Вешнякова // Бюл. СГМУ. – 2004. – №1. – С. 265-267.
  3. Хлопина И.А. Динамика коронарной недостаточности у больных после коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.В. Феликсова, М.Н. Лабутина // Бюл. СГМУ. – 2004. – №2. – С. 208-210.
  4. Хлопина И.А. Результаты комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда / И.А. Хлопина, Е.Н. Шацова // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №2. С. 31.
  5. Хлопина И.А. Показатели иммунитета у больных ИБС в ранние и отдаленные сроки после операции реваскуляризации на Севере / И.А. Хлопина, Л.К. Добродеева, Е.Н. Шацова // Биологические аспекты экологии человека: материалы Всерос. конф. с междунар. участием. – Архангельск, 2004. – С. 222-223.
  6. Хлопина И.А. Изменение продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных с различными вариантами ишемической болезни сердца после операции реваскуляризации миокарда / И.А. Хлопина // IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сб. материалов. – Тула, 2005. – С. 163-164.
  7. Хлопина И.А. Ремоделирование сердца у больных после коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.В. Феликсова, С.Н. Шендрик // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тезисов докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. – С-Пб, 2005. – С. 193-194.
  8. Хлопина И.А. Комплексная медико-социальная реабилитация у больных Архангельской области, перенесших операцию коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.В. Феликсова, А.А. Шлаганова // Бюл. СГМУ. – 2005. – №1. – С. 245-247.
  9. Хлопина И.А. Основные тенденции изменений иммунной реактивности у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца после операции коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.Н. Шацова // Юбилейная науч. конф. КГМУ и сессия Центрально-Черноземного науч. центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ: сб. трудов. – Курск, 2005. – С. 142-143.
  10. Черноземова А.В. Диастолическая функция левого желудочка у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования / А.В. Черноземова, И.А. Хлопина, К.В. Великонский // Бюл. СГМУ. – 2005. – №2. – С. 247-248.
  11. Хлопина И.А. Факторы риска прогрессирования ишемической болезни сердца у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования / И.А. Хлопина // Молодые ученые в медицине: тез. докл. Х Всерос. науч.-практ. конф. – Казань. – 2005. – С. 187-188.
  12. Хлопина И.А. Иммунные нарушения и факторы риска прогрессирования атеросклероза у больных после операции коронарного шунтирования / И.А. Хлопина // 9 Международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых: материалы науч.-практ. конф. – Тернополь: Укрмедкнига, 2005. – С. 229.
  13. Хлопина И.А. Иммунные и липидные нарушения у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, А.В. Черноземова // ХI Всерос. науч.-практ. конф.: тез. докл. – Казань, 2006. – С. 186.
  14. Хлопина И.А. Влияние статинов на клинические и иммунологические показатели у больных после операции коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.Н Шацова // Экология человека. Приложение 4/1. – 2006. – С. 181-183.
  15. Хлопина И.А. Характеристика иммунного ответа у больных ишемической болезнью в отдаленные сроки после коронарного шунтирования / И.А. Хлопина, Е.Н. Шацова, Л.К. Добродеева // Экология человека. 2006. №12. С. 14-17.
  16. Динамическое наблюдение больных после коронарного шунтирования на диспансерно-поликлиническом этапе: Метод. рекомендации / Север. гос. мед. ун-т. Каф. поликл. терапии.; Сост.: Хлопина И.А. и др. – Архангельск, 2007.
    Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»