WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |
  • Возраст – 65 лет, пол – мужской, житель г. Архангельска.
  • Согласие пациента на участие в исследовании.
  • Операция КШ – первичная, без манифестирующего СД.
  • Стабильное течение коронарного синдрома.
  • Отсутствие иммунокомплексных заболеваний и активных воспалительных процессов.
  • Отсутствие клинических проявлений застойной СН, устойчивых нарушений ритма сердца.
  • Сохраненная исходная функция ЛЖ (ФИ > 50%).
  • Отсутствие онкологической патологии.

Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли методом непрямой имунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва). Для оценки состояния фагоцитарного звена иммунитета изучали фагоцитарный показатель и фагоцитарное число с применением диагностических тестов современной лаборатории «ДиаэМ» (Москва). Для определения уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью нефелометрии использовали диагностические наборы химической компании «Реакомплекс» (Россия). Методом «конкурентного» иммуноферментного анализа изучали концентрацию TNF- с использованием диагностического теста фирмы «Cytimmune sciences» (США) и ИЛ-2 с применением набора компании «BCM Diagnostics» (США). Методом непрямого иммуноферментного анализа определяли суммарные антитела IgA, IgM, IgG к кадиолипину с помощью диагностического теста фирмы «BCM Diagnostics» (США).

Обработка данных проводилась с использованием пакетов статистических программ Statistica (версия 6.0), SPSS for Windows (версия 11.5), Epitable. Сначала по критерию Колмогорова–Смирнова выборки были проверены на нормальность. Для нормально распределённых показателей достоверность различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для прочих показателей использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для анализа связанных измерений дихотомических производных применялся критерий Мак-Нимара. Для выявления зависимостей между показателями были вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для прочих). Использовались множественное сравнение ANOVA (для нормального распределения) и критерий Краскела–Уоллиса (для прочих). Для показателей, изучаемых в различные моменты времени, проведен дисперсионный анализ повторных измерений. Для вычисления отношения шансов использовали таблицы сопряженности. Различия для всех видов анализа считались достоверными при р<0,05.

Клиническая характеристика больных до операции

Средний возраст больных на день операции составил 53,9±6,71 лет. Дебют ИБС с ОИМ произошел у 51% пациентов. В прошлом перенесли ИМ 72% пациентов, из них повторный – 11% больных. До операции у больных преобладали тяжелые формы стенокардии на фоне антиангинальной терапии: ФК (по классификации NYNA) у 96 пациентов и ФК IV – у 1. Ишемические изменения, зарегистрированные по данным ВЭМ или ХМ, были выявлены у 52% больных. У 71% пациентов был выявлен атеросклероз сосудов шеи. У 7 пациентов была снижена ФИ, при этом она была менее 50%. У половины (52%) обследованных степень СН была I ФК. Клинически 10% пациентов не имели признаков СН. Только у 38% функциональное состояние сердца соответствовало II ФК.

При анализе коронарограмм поражение ствола левой коронарной артерии имели 14% пациентов. Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий выглядело следующим образом: двухсосудистое – у 53% пациентов и трехсосудистое поражение – у 47%. Степень поражения коронарного русла стала определяющим фактором в выборе объема оперативного вмешательства. Среднее число шунтов составило 3,5±0,94.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Критерием рецидива стенокардии после операции служило появление у пациента стенокардитических болей любой степени выраженности. В течение первого года после операции приступы стенокардии возобновились у 38% больных. Однако они стали более редкими и менее тяжелыми, чем до операции и соответствовали I–II ФК у 34% пациентов. Но у 4 больных прогрессирующая стенокардия потребовала экстренной госпитализации. При проведении КАГ у 2 из них выявлены окклюзии 1–2 шунтов из 3-х наложенных, у 1 – тромбоз 3-х шунтов с последующим отказом от повторного КШ и еще у 1 – шунты были проходимы, но прогрессировал стеноз передней межжелудочковой артерии, в которую был введен стент.

Через 2 года стенокардитические боли, соответствующие I–II ФК отмечали 44% больных. У 1 пациента развился ОИМ задней стенки ЛЖ, шунты при этом были проходимы, но сформировались стенозы ранее неповрежденной правой коронарной артерии. У другого пациента с нестабильной стенокардией выявлено прогрессирование стеноза артерии, 1 шунт к которой не контрастировался при КАГ.

К концу 3-го года наблюдения у 60% пациентов отмечались рецидивы стенокардии I–II ФК. Ишемические изменения при ВЭМ или ХМ регистрировались только у 22 (36,6%) больных с коронарным синдромом. Таким образом, через 3 года после операции 40 % пацентов были без рецидивов стенокардии и 54% больных отмечали стенокардию I–II ФК.

У 99% пациентов ФК СН в течение 3-х лет после КШ сохранился на дооперационном уровне. За наблюдаемый период клинические проявления СН прогрессировали только у 1 больного с АГ и ИМ в анамнезе, который ежегодно госпитализировался по поводу декомпенсации СН. Но в то же время у него по данным ЭхоКГ величина ФИ поддерживалась на уровне 50-52%.

Среди факторов риска в группе наблюдения высокой была распространенность ГЛП (88%) и АГ (81%). Избыточную массу тела имели 53% больных, 15% – ожирение с высоким риском для здоровья. Эффективного снижения массы тела за период наблюдения добились лишь 5 больных. Отягощенная наследственность по ИБС встречалась у 41% больных. На период обследования 38% пациентов являлись курильщиками, а 48% имели вредную привычку к табакокурению до операции и никогда не курили 52%. Наиболее часто встречались различные сочетания трех и более факторов риска (73%).

Статины принимали после операции 45 (51,1%) больных с ГЛП. В зависимости от уровня липидов в крови и длительного курсового лечения статинами больные разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 12 пациентов с отсутствием ГЛП, во 2-ю группу вошли 45 больных с ГЛП, не принимавших статины, 3-ю группу составили 43 пациента с ГЛП, получавших длительное лечение статинами. На фоне лечения статинами (рис.1) достоверно снижался уровень общего ХС (с 5,95 до 4,77–4,81 ммоль/л, р<0,001) за счет ХС ЛПНП (с 4,28 до 3,15–3,78 ммоль/л, р<0,001) и коэффициента атерогенности (КА) (с 7,43 до 3,76–4,77, р<0,001).

Рис. 1. Средние показатели липидного обмена в динамике наблюдения у больных на фоне приема статинов (n=43).

При анализе частоты рецидивов (табл. 1) стенокардии по группам в зависимости от уровня липидов в крови выяснилось, что у больных на фоне приема статинов в первые 2 года после КШ были ниже относительный риск возникновения стенокардии в 1,38 раз (95%Cl 0,68–2,8, р=0,12) и число эпизодов дестабилизации стенокардии, потребовавших плановой госпитализации, в 1,89 раз (95%Cl 0,82–4,34, р=0,06), чем у пациентов других групп, не принимавших статины. Через 3 года после операции реваскуляризации частота выявления ангинозного синдрома и число госпитализаций не различались в 3-х группах. Несмотря на то, что различие было статистически недостоверным, прослеживалась тенденция, свидетельствовавшая о преимуществе лечения статинами для профилактики рецидива стенокардии.

Независимо от социального статуса после КШ вернулись к работе в течение 1-го года 2/3 (63%) больных. К концу 3-го года наблюдения сохранили трудоспособность 55% пациентов. Причинами, вызвавшими стойкую нетрудоспособность после операции, явились: острое нарушение мозгового нарушения в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента, периоперационный ИМ у 1 пациента, повторный ИМ через 2 года после операции у 1 больного, атеросклероз внекардиальной локализации и заболевания, не связанных с ИБС у 13 больных, 16 пациентов остались нетрудоспособными при стабильном течении коронарного синдрома.

Таким образом, несмотря на значительное улучшение состояния, часть прооперированных пациентов признаются экспертными бюро нетрудоспособными.

Мы проследили динамику функционального состояния миокарда по результатам ЭхоКГ, выполненной ежегодно после операции у 87 больных. Из 57 больных, у которых до операции было зарегистрировано нарушение локальной сократимости ЛЖ при проведении ЭхоКГ, зоны гипокинезии исчезли в течение 1-го года после КШ у 14 пациентов (2=6,82, р=0,009, критерий Мак-Нимара).

В зависимости от перенесенного ИМ до операции и сопутствующей АГ больные разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 24 пациента только с АГ, во 2-ю группу вошли 16 больных, перенесших ИМ до КШ, 3-ю группу составили 47 пациентов с АГ и ИМ в анамнезе. До КШ все средние значения эхокардиографических показателей не имели достоверных различий в 3-х группах больных. Важно, что разные виды геометрии ЛЖ сформировались относительно поздно на 2-3 году наблюдения. В каждой из анализируемых групп больных этот процесс имел свою специфику. Так, у больных (табл. 1) 3-й группы под воздействием реваскуляризации происходит увеличение линейных и объемных диастолических размеров ЛЖ (КДР с 5,45 до 5,65 см, p<0,05 и КДО с 146,6 до 159,9 мл, p<0,001), а также его массы (соответственно ММЛЖ с 258,3 до 296,2 г и иММЛЖ с 133,1 до 151,6 г/м2, p<0,05).

Таблица 1

Динамика функционального состояния миокарда по данным ЭхоКГ (M±SE) у больных с АГ и ПИКС в разные сроки после КШ (n=47)

Показатели

До операции

Через 1 год

Через 2 года

Через 3 года

КДР ЛЖ, см

5,45±0,52

5,46±0,61

5,65±0,61*

5,65±0,64*

КДО ЛЖ, мл

146,6±32,31

147,5±37,51

159,4±42,24*

159,9±43,20**

ФИ ЛЖ, %

56,8±7,07

57,9±7,32

59,5±7,53

59,3±7,46*

ФС ЛЖ, %

28,3±5,63

28,6±5,60

29,7±6,82

29,6±6,41

УО, мл

82,3±16,61

84,1±19,12

93,2±20,19**

93,2±20,73**

ММЛЖ, г

258,3±48,86

268,5±64,81

289,5±70,30

296,2±72,68**

ИММЛЖ, г/м2

133,1±26,95

137,6±32,61

148,4±34,66

151,6±36,49*

Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,001 (по данным дисперсионного анализа повторных измерений при сравнении с исходным состоянием).

Такой вариант моделирования носил адаптивный характер, так как такие изменения способствовали улучшению сократительной функции миокарда (ФИ ЛЖ с 56,8% до 59,3%, p<0,05 и УО с 82,3 до 93,2 мл, p<0,001).

У больных 2-й группы линейно-объемные показатели ЛЖ изменялись в том же направлении: КДР с 5,33 до 5,51 см (p<0,05) и КДО с 139,8 до 149,8 см (p<0,05), ММЛЖ и иММЛЖ (соответственно с 236 до 258 г и со 123 до 135 г/м2, p<0,05). А УО и ФИ ЛЖ сохранялись на уровне 78,8–81,9 мл и 56,9-55,3%, соответственно. Однако, и в этом случае можно говорить об эффективности реваскуляризации, поскольку она все же способствует сохранению сокращения дилатированного миокарда.

У пациентов 1-й группы на протяжении последующих 3-х лет наблюдения происходило недостоверное уменьшение ММЛЖ и иММЛЖ, линейно-объемных размеров ЛЖ: КДР и КДО с сохранением ФИ ЛЖ на уровне 60,7% – 59,4%.

Таким образом, реваскуляризация миокарда у больных, перенесших ИМ, позволяет даже в отдаленном послеоперационном периоде, прослеженном нами до 3-х лет, поддерживатъ насосную функцию ЛЖ, активируя компенсаторные резервы сократимости кардиомиоцитов. Положительная динамика УО регистрировалась даже в условиях прогрессирующей дилатации полости ЛЖ. Вместе с тем у больных с АГ без ИМ отпадает необходимость в лишней мышечной массе сердца, поскольку размеры ЛЖ приближаются к оптимальным.

Иммунологическое исследование проведено у 20 больных через 1,5–5 лет после операции реваскуляризации миокарда.

Сравнение уровней большинства изучаемых показателей иммунной реактивности в зависимости от числа лет после операции выявило однонаправленную тенденцию их изменений без достоверных различий среди группы наблюдения (рис. 2). Это позволило всех больных объединить в одну опытную группу.

У оперированных больных значительно, почти в 2 раза было увеличено содержание моноцитов относительно группы сравнения как в абсолютном выражении (0,72±0,25x109 кл/л против 0,30±0,13x109 кл/л, р<0,01), так и в процентном (9,55±3,21 против 4,75±1,97, р<0,01).

Рис. 2. Иммунологические показатели у больных в зависимости от числа лет

после операции (М для лимфоцитов – x109 кл/л, ЦИК – г/л, n=20).

У больных ИБС наблюдалось низкое процентное содержание активных фагоцитов в отличие от группы сравнения (44,0±8,02 против 49,4±7,43, р<0,05), что сочеталось с увеличением фагоцитарного числа нейтрофилов (15,91±7,34 против 8,55±4,48, р<0,001).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»