WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

Следует отметить, что наряду со снижением послеоперационной раневой инфекции, у больных исследуемой группы в раннем послеоперационном периоде (5-7 дни после операции) другие инфекционные осложнения наблюдали в 4 раза реже (2,9%), чем в контрольной группе (11,4%). В исследуемой группе послеоперационные осложнения другой локализации проявлялись в виде пневмонии (4 больных), панкреатита (2), панкреонекроза (1), холангита (1), анастомозита (1), а у больных контрольной группы -пневмонии (15), панкреатита (5), холангита (5), панкреонекроза (1), анастомозита (3), абсцесса подпеченочного пространства (3) и цистита (2).

В целом, послеоперационные инфекционные осложнения (раневая инфекция и другие инфекционные осложнения) при дооперационном применении антибиотиков наблюдались значительно реже (4,2%), чем у больных, не получавших антибактериальные препараты (22,1%).

В последние годы в плановой абдоминальной хирургии, проводимой в Институте, расширился контингент более тяжелых больных со многими факторами риска, которым выполнялись более травматичные операции. В связи с этим, а также учитывая широкое распространение резистентной (и полирезистентной) госпитальной микрофлоры, возникла необходимость с целью профилактики инфекций применения современных антибактериальных препаратов, а также разработки схемы их применения.

Нами была изучена эффективность профилактического применения при абдоминальных оперативных вмешательствах антибиотики группы цефалоспоринов (цефуроксим, цефодизим, цефтриаксон, цефепим) и препараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и офлоксацин). В исследования было включено 229 тяжелых абдоминальных больных (у многих присутствовали факторы риска развития послеоперационных инфекций), которым выполняли обширные и длительные оперативные вмешательства, нередко с большой кровопотерей.

Так в группе условно-чистых операций чаще выполнялись оперативные вмешательства на печени (у 74 больных) и желчных путях (у 85 больных): гемигепатэктомия, эхинококкэктомия, атипичная околоопухулевая резекция печени, холецистэктомия; часто выполняли резекцию 2/3 или желудка с гастроэнтероанастомозом по Ру, Бальфуру (14 больных). Среди загрязненных операций чаще проводили гемиколэктомию (13 больных) и резекцию сигмовидной кишки (6 больных).

Установлено, что при выполнении условно-чистых операций (реконструктивно-восстановительные операции на желчных путях и правосторонняя гемигепатэктомия), нагноение послеоперационных ран отмечалось только у 5 больных (2,18%). Послеоперационных инфекционных осложнений других локализаций (кроме раневой инфекции) у больных не наблюдали.

На основании анализа большого числа наблюдений (более 800 больных), которым проводили клинико-лабораторную оценку эффективности антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии был выработан алгоритм ее проведения современными антибактериальными лекарственными средствами. Разработка алгоритма профилактического применения антибактериальных препаратов основывалась на клинических, микробиологических, фармакологических, фармакокинетических, иммунологических и клинико-лабораторных данных.

Основной задачей профилактического применения антибактериальных препаратов при оперативном вмешательстве является предупреждение инфекционных осложнений, которые могут возникать в результате микробной (в том числе госпитальной микрофлорой) обсемененности поля оперативного вмешательства, снижения защитных сил больного (в том числе нарушение иммунитета) и особенностями проведения операций (большая травматичность и продолжительность операций).

Основным критерием определения показаний к профилактическому применению антибиотиков является распределение операций в зависимости от степени потенциальной микробной контаминации, на 3 группы операций (чистые, условно-чистые, загрязненные/контаминированные).

Деление операций по типу чистоты оперативного вмешательства получило достаточно хорошее обоснование и широко применяется в клинике. В этом случае профилактическое применение антибактериальных препаратов рассчитано на предупреждение раневой инфекции, вследствие чего проводится кратковременно (однократное введение).

Менее однозначно решается вопрос о длительности профилактического применения антибактериальных препаратов при больших операциях у тяжелых больных со множеством факторов риска, которые можно разделить на 4 группы:

  • связанные с состоянием больного;
  • связанные с операцией;
  • связанные с особенностями послеоперационного периода;
  • связанные с микрофлорой.

Как показали наши исследования, у тяжелых больных часто наблюдается нарушение иммунной системы преимущественно по клеточному звену. Это, безусловно, является одним из факторов риска, способствующим развитию послеоперационных инфекционных осложнений. У больных, имеющих факторы риска, послеоперационный период протекает тяжело, нередко осложняется различными инфекциями (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). С целью предупреждения таких осложнений целесообразно профилактическое применение антибактериальных препаратов несколько пролонгировать, до 3-5 суток.

Немаловажное значение имеет применение современных антибиотиков, спектр антибактериальной активности которых охватывает не только потенциальных возбудителей раневой инфекции, но и возбудителей инфекций других локализаций (госпитальные микроорганизмы с высоким уровнем резистентности).

Наш опыт пролонгированного назначения (3-5 дней) препаратов подтвердил целесообразность его применения: количество инфекционных осложнений ран в послеоперационном периоде находилось на достаточно низком уровне (2,18%), несмотря на более высокую тяжесть больных и более обширные (и травматичные) оперативные вмешательства. Других ранних послеоперационных инфекционных осложнений не наблюдали.

Таким образом, у больных без факторов риска предусматривается, в основном, профилактика раневой инфекции и, следовательно, достаточно однократного или (в крайнем случае) 2-3 кратного применения препаратов. У больных с факторами риска (включая тяжесть состояния больных с сопутствующими заболеваниями, нарушением иммунитета и т.п.), которым выполняется травматичная и длительная операция, возникает опасность развития, наряду с раневой инфекцией, в ближайшем послеоперационном периоде других инфекций (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). В этих случаях целесообразно более длительное профилактическое применение антибиотиков (3-5 дней).

Для оптимального режима эмпирического назначения антибактериальных препаратов необходимы сведения о циркуляции в стационаре госпитальной микрофлоры, для чего следует проводить постоянный мониторинг микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

При назначении антибактериальных препаратов следует использовать внутривенный или внутримышечный путь введения, который обеспечивает быстрое создание высоких концентраций в организме больного.

Антибактериальные препараты и режим их применения в плановой абдоминальной хирургии представлен в таблице 1, а алгоритм их профилактического применения - на рис. 2.

Таблица 1

Программы антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных в плановой абдоминальной хирургии

Операции

Препараты

1-го ряда

Альтернативные средства

Примечания

На печени и желчных путях

- Ципрофлоксацин

в/в 400 мг х 2 раза

(3-5 дней)

- Офлоксацин

400 мг х 2 раза (3-5 дней)

- Цефтриаксон в/в 1 г х 1-2 раза (3-5 дней)

- Цефепим в/в 1 г х 2 раза (3-5 дней)

У больных с высоким риском развития анаэробной инфекции:

метронидазол

в/в 0,5 г х 3 раза (3-5 дней)

На желчном пузыре

- Цефуроксим

в/в 1,5 г х 2 раза

(1-3 дня)

-Амоксициллин/

клавуланат

в/в 1,2 г х 3 раза (1-3 дня)

У больных с высоким риском развития анаэробной инфекции:

метронидазол

в/в 0,5 г х 3 раза (3-5 дней)

На желудке и 12-перстной кишке

-Цефуроксим в/в

0,75г.х3раза (1-3дня)

-Цефотаксим 2г х 3-4 раза (1-3 дня)

- Цефтриаксон

в/в 1 г х 2 раза

(1-3 дня)

- Офлоксацин

400 мг х 2 раза (1-3 дня)

- Ципрофлоксацин

в/в 400 мг х 2 раза (1-3 дня)

Только для больных с высоким риском развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка и др.)

На толстой кишке

- Ципрофлоксацин в/в 400 мг х 2 раза

- Цефтриаксон

в/в 1 г х 2 раза

- Оба препарата в комбинации с метронидазолом

в/в 0,5 г х 3 раза

(5 дней)

- Офлоксацин

400 мг х 2 раза (3-5 дней) в комбинации с метронидазолом

в/в 0,5 г х 3 раза (3-5 дней)

При перфорации кишки:

- Имипенем в/в

500 мг х 4 раза или

- Меропенем 1,0 х 3-4 раза (3-5 дней)

Рис. 2. Алгоритм профилактического применения антибактериальных препаратов в плановой абдоминальной хирургии

Таким образом, разработка и широкое использование адекватного профилактического применения современных антибактериальных препаратов в плановой абдоминальной хирургии, особенно у тяжелых больных при выполнении высокотехнологичных операций (операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, гемигепатэктомии, реконструктивно восстановительные операции на желчных путях, операции на толстой и тонкой кишках), позволило существенно снизить число послеоперационных инфекций.

ВЫВОДЫ

  1. Источником инфекции операционной раны является микрофлора (условно-патогенные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы) области операционного поля (кожа, подкожная клетчатка, жидкость брюшной полости).
  2. В процессе оперативного вмешательства наблюдаются качественные и количественные изменения микрофлоры в области операционной раны, которые были менее выраженными при предоперационном введении антибиотиков.
  1. Послеоперационная раневая инфекция достоверно реже развивается при дооперационном назначении антибактериальных препаратов (1,29%), чем при их назначении после операции (10,7%).
  2. Одним из механизмов развития послеоперационной инфекции является микробная транслокация из кишечника в кровь воротной (33,3%) и периферической (47%) вен, а также в мезентериальные лимфатические узлы (50%), выявленная в начале операции. Частота обнаружения микробов увеличивалась в результате оперативного вмешательства в воротной вене до 58,3%, в мезентериальных лимфатических узлах - до 91,7%, и сохранялась в периферической крови на том же уровне (50%).
  3. У тяжелых хирургических больных выявлено нарушение иммунной системы, которое было наиболее выраженно у больных с новообразованиями печени (аденокарцинома и эхинококкоз) и толстой кишки (аденокарцинома); эти изменения проявлялись в снижении показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов.
  4. Динамическое изучение госпитальной микрофлоры, как потенциального возбудителя послеоперационных инфекционных осложнений, показало, что происходит выраженное нарастание ее резистентности ко многим широко применяемым в клинике антимикробным препаратам, что явилось основанием для включения современных высокоэффективных лекарственных средств в схемы профилактики послеоперационных инфекций у хирургических абдоминальных больных.
  5. Изучение фармакокинетики современных антибактериальных препаратов у абдоминальных больных во время оперативного вмешательства послужило основанием для их включения в периоперационную профилактику в плановой абдоминальной хирургии.
  6. Применение современных антибактериальных препаратов у тяжелых хирургических больных со многими факторами риска, которым проводили обширные оперативные вмешательства, способствовало снижению частоты послеоперационных инфекций.
  7. Разработанный алгоритм периоперационного профилактического применения антибактериальных препаратов в плановой абдоминальной хирургии, основанный на современных клинико-лабораторных методах исследования (микробиологический, иммунологический и фармакокинетический мониторинг) позволяет улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»