WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

В связи с повсеместным распространением резистентной микрофлоры, уровень которой в ряде случаев достигает таких величин, что некоторые ранее высокоактивные препараты стали терять свою клиническую значимость, важное значение для выбора препарата имеет информация о чувствительности госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Знание о чувствительности микрофлоры к препаратам в определенном стационаре имеет особое значение при проведении эмпирической терапии (и, естественно, профилактики), когда неизвестны возбудитель и его чувствительность к антимикробным лекарственным средствам.

Нами был проведен анализ чувствительности к 17 антибактериальным препаратам разных фармакологических групп (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны и др.) у 657 госпитальных штаммов микроорганизмов, выделенных в 2001-2003 гг. из раневого отделяемого послеоперационных гнойных ран больных, оперированных на органах брюшной полости. Отмечается отчетливая тенденция к снижению чувствительности многих выделенных микроорганизмов к ряду антибактериальных препаратов. Выявлен высокий уровень резистентности S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., грамположительных палочек, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp., и Acinetobacter spp.

Установлено, что к антибиотику группы пенициллинов – карбенициллину отмечается высокий уровень резистентности S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., грамположительных палочек, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp., и Acinetobacter spp. К цефалоспорину 1-го поколения цефазолину сохраняют чувствительность только стрептококки. К цефалоспоринам 3-го поколения – цефотаксиму и цефтазидиму отмечается резистентность S.aureus (43 и 62%) и Citrobacter spp. (90 и 70%). К антибиотику группы аминогликозидов – гентамицину установлена резистентность (более 50%) Enterococcus spp., P.aeruginosa и E.coli; к амикацину резистентность P.aeruginosa отмечали в 50,0%. К препаратам группы фторхинолонов (офлоксацин и ципрофлоксацин) выявлена высокая резистентность P.aeruginosa (57,1 и 36,4%, соответственно).

Из линкозамидных антибиотиков только к клиндамицину сохраняли 100% чувствительность стафилококки, а к линкомицину их чувствительность была существенно снижена (50%). К препарату группы хиноксалинов – диоксидину обладали резистентностью (более 50 %) S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus spp., P.aeruginosa.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что имеется отчетливая тенденция к снижению чувствительности многих госпитальных штаммов микроорганизмов к разным антибактериальным препаратам, а ко многим препаратам, широко применяемым в клинике, развивается высокая резистентность. Полученные данные согласуются с данными других исследователей о повсеместном распространении резистентности госпитальных штаммов микробов и еще раз подчеркивают необходимость постоянного мониторинга выделяемой микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

В связи с высокой резистентностью госпитальных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, возникает необходимость в изучении и внедрении в клиническую практику новых лекарственных средств, в том числе для профилактического применения в плановой абдоминальной хирургии.

Использование современных антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекции в абдоминальной хирургии обосновывается также расширением оперативных вмешательств у тяжелых больных с различными факторами риска, к которым относится возраст больных (старше 60 лет), тяжесть заболевания, длительность оперативного вмешательства, значительное угнетение иммунитета, длительность дооперационного пребывания в стационаре (вероятность колонизации госпитальными штаммами микробов и риск развития внутрибольничной инфекции) и др. В последние годы появились новые антибактериальные препараты, обладающие широким антимикробным спектром, высокой активностью в отношении штаммов, резистентных к другим препаратам, обладающих устойчивостью к действию бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, в том числе широкого спектра. К числу таких препаратов относятся цефалоспорины III-IV поколений и фторхинолоны.

Из цефалоспоринов III поколения был изучен цефтриаксон, обладающий преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в первую очередь семейства Enterobacteriaceae. Отличительной особенностью цефтриаксона является длительная циркуляция в организме.

Из цефалоспоринов IV поколения исследован цефепим. В отличие от цефалоспоринов предшествующих поколений цефепим обладает сбалансированным антимикробным спектром, охватывающим как грамотрицательные, так и грамположительные микробы; антибиотик обладает высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз бактерий, включая некоторые бета-лактамазы расширенного спектра.

Из группы фторхинолонов были выбраны два наиболее активных и широко применяемых в клинике препарата – ципрофлоксацин и офлоксацин, обладающие широким антимикробным спектром с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а ципрофлоксацин, кроме того, проявляет хорошую активность в отношении P.aeruginosa.

Несмотря на то, что фармакокинетика перечисленных препаратов достаточно хорошо изучена, информации по их интраоперационной кинетике практически нет. Вместе с тем известно, что состояние функции органов и систем больного во время операции может существенно изменяться (в результате действия наркоза, обездвиженности, введения других лекарств и различных жидкостей), что может отразиться на циркуляции лекарственных средств. В связи с этим, в интраоперационном периоде была изучена фармакокинетика указанных антибактериальных препаратов у больных при интраабдоминальных операциях. С этой же целью была изучена фармакокинетика цефуроксима – цефалоспорина II поколения, наиболее широко применяемого препарата для профилактики послеоперационной раневой инфекции.

Было изучено проникновение антибактериальных препаратов в различные ткани области оперативного вмешательства, в которых, как показали наши данные, могут находиться потенциальные возбудители раневой инфекции.

С целью установления достаточности создаваемых концентраций в сыворотке крови больных для подавления потенциальных возбудителей послеоперационной раневой инфекции, они были сопоставлены с минимальными концентрациями, подавляющими 90% штаммов микробов (МПК90), для основных возбудителей инфекционных осложнений.

Во всех случаях препараты вводили внутривенно за 15 минут до начала оперативного вмешательства.

Фармакокинетику цефтриаксона во время оперативного вмешательства изучали у 41 больного, в том числе у 16 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у 15 больных с новообразованиями той же локализации и у 10 больных с хирургическими заболеваниями печени (аденокарцинома).

Показано, что после введения 1,0 г цефтриаксон определялся в крови больных в течение 24 ч. У больных с очаговым новообразованием в печени во время выполнения операции концентрации цефтриаксона в крови были сопоставимы с концентрациями, опредяляемыми у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. При операциях на печени отмечена более медленная элиминация препарата.

При сопоставлении фармакокинетики и фармакодинамики цефтриаксона было установлено, что концентрации препарата в крови недостаточны для подавления роста P.aeruginosa; концентрации цефтриаксона превышают МПК90 для S.aureus в течение 7,5 часов, а для других микробов - в течение 24 часов.

Цефтриаксон в высоких концентрациях обнаруживали в стенке желудка, в тканях тощей кишки, в подкожно-жировой клетчатке, в тканях печени и в моче.

Фармакокинетику цефепима изучали у 10 больных с очаговыми новообразованиями печени. Установлено, что после введения 1,0 г антибиотик определялся в крови в высоких концентрациях в течение 12 часов. Концентрация цефепима у больных в сыворотке крови к 3 - 6 ч (окончание операций) находилась на уровне, значительно превышающем геометрическую среднюю МПК90 для всех исследованных микробов. В последующие сроки (до 12 часов) концентрации препарата в сыворотке крови также были выше МПК90 для всех микробов, кроме S. aureus.

Изучение фармакокинетики цефуроксима проводили у 17 больных с хроническим калькулезным холециститом при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Установлено, что после болюсного введения 1,5 г препарат обнаруживался в сыворотке крови больных в высоких концентрациях (73,7 – 6,3 мг/л) в течение 8 ч; эти концентрации превышали МПК90 для исследованных микроорганизмов. Высокие концентрации препарата обнаруживались в подкожной клетчатке, в желчи, в стенке желчного пузыря, в ткани печени. Тканевые концентрации цефуроксима на протяжении 8 часов превышали МПК90 для изученных микроорганизмов.

Фармакокинетику офлоксацина при операциях на печени изучали у 20 больных с аденокарциномой (метастазы из толстой кишки). Установлено, что после введения 200 мг терапевтические концентрации офлоксацина в крови определялись на протяжении 12 часов. Во время оперативного вмешательства (продолжительность до 7 ч) концентрации препарата в сыворотке крови у больных к 4 - 6 ч (окончание операций) наблюдались на уровне 2,9 и 1,3 мг/л. Концентрации офлоксацина в крови на протяжении 12 ч были достаточны для подавления роста потенциальных возбудителей послеоперационной раневой инфекции, кроме P.aeruginosa, для которой концентрации препарата в крови превышали МПК90 лишь на протяжении 1,5 ч.

В ткани печени концентрации офлоксацина на протяжении 3 часов находились на уровне 0,8 - 0,4 мг/кг.

Фармакокинетику ципрофлоксацина изучали у 24 больных, оперированных на печени по поводу аденокарциномы (метастазы из толстой кишки). Установили, что ципрофлоксацин (200 мг) определялся в сыворотке крови больных на протяжении 12 часов. Концентрации препарата в сыворотке крови больных на протяжении 12 часов были достаточными для подавления роста исследованных штаммов (E. coli, Еnterobacter spp., Proteus spp.), кроме Enterococcus spp. и S. аureus).

Концентрации препарата в печени в течение 3 часов составляли 1,3 - 1,9 мг/кг. Более низкие концентрации ципрофлоксацина определялись в подкожно-жировой клетчатке. Высокие концентрации препарата обнаруживались в моче: в течение 12 часов они составляли 353 – 153 мг/л.

Таким образом, изучение фармакокинетики антибактериальных препаратов различных групп при их периоперационном назначении показало, что они обеспечивают высокие концентрации в сыворотке крови и других тканях больных на время оперативного вмешательства и ближайший послеоперационный период. Определяемые в тканях концентрации препаратов в большинстве случаев достаточны для подавления роста потенциальных возбудителей послеоперационной раневой инфекции.

Оценку эффективности профилактического применения антибиотиков в зависимости от времени их введения (перед операцией или после окончания операции) исследовали у 610 больных, которые получали различные антибиотики (ампициллин, оксациллин, карбенициллин, канамицин, мономицин, гентамицин), причем 311 пациентам назначали препараты перед операцией (исследуемая группа), а 299 пациентов – после окончания операции (контрольная группа).

В зависимости от вероятной микробной контаминации операционной раны все больные вошли в первые три группы чистоты операций: чистые, условно-чистые, контаминированные (или «загрязненные»). Больные, относящиеся к четвертой группе чистоты оперативных вмешательств («грязные» или инфицированные), не включены в исследования, так как при выполнении операций по поводу перитонита, внутрибрюшных абсцессов и других гнойных хирургических заболеваний органов брюшной полости антибактериальные препараты назначаются не с профилактической, а с лечебной целью.

В соответствии с типом чистоты оперативного вмешательства, больные в исследуемой и контрольной группах встречались с одинаковой частотой: 69(22,2%) и 71(23,7%) больной вошли в группу чистых операций, 189(60,8%) и 177(59,2%) – в группу условно- чистых операций, 53(17,0%) и 51(17,1%) – в группу загрязненных операций. Наибольшее число больных (366 человек) относились к группе, которым выполнялись условно-чистые операции, при которых случайно или намеренно происходит вскрытие просвета полых органов желудочно-кишечного тракта, но их содержимое не попадает в операционную рану. В этой группе у большинства больных выполнялись: холецистэктомия - 108(34,7%) и 94(31,4%) больных и реконструктивно-восстановительные операции на желчных путях – у 52(16,7%) и 53(17,7%) больных. При чистом типе операций наиболее часто выполнялась селективная проксимальная ваготомия - 47(15,1%) и 50(16,7%) больных. У больных, которым выполнялись загрязненные операции, доминировали резекции желудка - 39(12,5%) и 39(13,0%) больных.

Клиническая оценка эффективности профилактического назначения антибактериальных препаратов во всех группах оценивалась по частоте развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. К инфекционным осложнениям относили: нагноение послеоперационной раны, развитие послеоперационной пневмонии, обострение хронического холангита, развитие внутрибрюшных абсцессов, развитие уроинфекции.

Установлено, что при предоперационной профилактике антибиотиками, число случаев послеоперационной раневой инфекции было в 8,3 раза (1,29%) меньше, чем у больных, которым антибиотики вводили только после окончания операции (10,7%). При предоперационном применении антибиотиков раневая инфекция встречалась реже при операциях всех типов чистоты. Так, при выполнении чистых операций в исследуемой группе нагноения послеоперационных ран не отмечалось, а в контрольной группе нагноение раны произошло у 2(0,7%) больных. При выполнении условно-чистых операций в исследуемой группе только у 2(1,06%) пациентов возникло нагноение послеоперационной раны, а в контрольной группе – у 18 (10,2%). При загрязненном типе операций послеоперационное нагноение раны в исследуемой группе наблюдалось у 2 (3,8%) больных, а в контрольной группе – у 12 (23,5%) пациентов.

Нагноения послеоперационных ран у больных в исследуемой группе наблюдались при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях (3 больных) и панкреатоеюностомии (1 больной), а в контрольной группе - при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях (18 больных).

Таким образом, проведенное исследование показало очевидное преимущество предоперационного профилактического введения антибиотиков, значительно снижая частоту послеоперационной раневой инфекции.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»