WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

Проведенные исследования показали, что у больных, подготовленных к операции, кожа операционного поля контаминирована различными условно-патогенными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, которые при определенных условиях могут вызвать развитие послеоперационной раневой инфекции. Состав выделенной микрофлоры после операции зависит от типа чистоты операции: при выполнении чистых операций у большинства больных с поверхности кожи, подкожной клетчатки выделяется грамположительная микрофлора. При условно чистой и загрязненной операциях кожа и подкожная клетчатка контаминированы преимущественно грамотрицательными микробами. Уровень микробной обсемененности операционных ран, особенно при загрязненных операциях может достигать 106 на 1см2 поверхности кожи или 107 микробных тел в 1 мл отделяемого брюшной полости.

Изучение качественного и количественного содержания микрофлоры операционной раны показало эффективность предоперационного назначения антибактериальных препаратов.

Микрофлора гнойных ран

Известно, что развитие послеоперационного инфекционного осложнения следует относить к одной из форм проявления госпитальной (нозокомиальной, внутрибольничной) инфекции, которая определяется ВОЗ, как любое клиническое распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления (через 48 часов) в больницу или обращения в нее за лечебной помощью (Брискин Б.С., с соавт., 2002; Григорьев Е.Г., с соавт., 2003). Поэтому, характер микрофлоры, выделенной у плановых абдоминальных больных из послеоперационных гнойных ран, интраабдоминальных абсцессов и других гнойных очагов, следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции.

Известно, что этиология госпитальной инфекции разнообразна и зависит от профиля отделения, эпидемиологической ситуации в клинике и применяемых в ней антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что широкое, часто необоснованное применение антибактериальных препаратов приводит к селекции видов, обладающих повышенной резистентностью к этим препаратам, что делает необходимым перенесения микробов из категории низкой приоритетности к высокой.

В связи с этим при эмпирическом назначении антибактериальных препаратов с профилактической (и лечебной) целью необходимо учитывать превалирующую госпитальную микрофлору, вызывающую инфекции в абдоминальной хирургии конкретного стационара.

Проведено микробиологическое исследование клинического материала (раневое отделяемое и выделяемая жидкость из дренажей зоны операции), полученного у пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства, поступивших на лечение в отдел абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН в 2001-2003 гг. (Рис. 1). За 3-летний период у абдоминальных больных с гнойными ранами было выделено 657 штаммов микроорганизмов.

Рис. 1. Высеваемость микроорганизмов из послеоперационных гнойных ран у абдоминальных больных за период 2001-2003 гг.

В 2001 г. у больных с раневой инфекцией области хирургического вмешательства выделено 219 штаммов микроорганизмов. Микрофлора была представлена грамположительными, грамотрицательными микроорганизмами и грибами рода Candida в монокультуре или в ассоциациях. Наиболее часто из раневого отделяемого выделяли P. аeruginosa (17,8%), E. coli (17,4%), стафилококки (22,4%) и энтерококки (15,9%); остальные микробы выделялись в меньшем количестве (менее 1%). Грамотрицательная микрофлора выделялась несколько чаще (50,7%), чем грамположительная (42,9%). Отмечалась высокая частота высеваемости Candida spp. (6,4%),

В 2002 г. у больных с хирургической инфекцией выделено 204 штамма микроорганизмов. По сравнению с предыдущим годом отмечается более высокая высеваемость грамположительных микроорганизмов (63,2%), в том числе стафилококков (34,8%) и энтерококков (23,7%). Высеваемость грамотрицательных бактерий снизилась до 35%, в основном за счет P. аeruginosa (с 17,8 до 6,8%). Высеваемость грибов рода Candida снизилась в 3 раза.

В 2003 г. из раневого отделяемого было выделено 226 штаммов микроорганизмов. В сравнении с 2002 г. отмечалось небольшое снижение высеваемости грамположительных микробов (с 63,24 до 57,5%), в основном за счет энтерококков (с 23,7 до 17,3%). Среди грамотрицательных микробов выраженных изменений не выявлено. Выделение грибов возросло до уровня 2001 г.

Проведенные исследования свидетельствуют о достаточно широком разнообразии возбудителей госпитальной раневой инфекции. Основным возбудителем раневой инфекции по-прежнему остаются стафилококки и синегнойная палочка. Полученные результаты диктуют необходимость проводить ежегодный мониторинг основных возбудителей раневой инфекции и ориентировать клиницистов при эмпирическом назначении антибактериальных препаратов.

ИЗУЧЕНИЕ МИКРОБНОЙ ТРАНСЛОКАЦИИ КАК ОДНОГО ИЗ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

В патогенезе развития послеоперационных инфекционных осложнений важная, но наименее изученная роль принадлежит микробной транслокации, т.е. перемещению микробов из желудочно-кишечного тракта. Большинство исследователей рассматривают микробную транслокацию, как процесс, который развивается у больных с тяжелым поражением органа или развитием системной полиорганной недостаточности (Дикштейн Е.А. с соавт., 1984; Смирнов В.В., с соавт., 1988; Плечев В.В. с соавт., 1998; Meakins J.L., et al., 1980; Bounous G., 1982; Border J.R., et al., 1987; Nolan J.P., et al., 1989).

В литературе рассматриваются факторы, при которых может наблюдаться транслокация бактерий из кишечника в кровеносное или лимфатическое русло: заболевания печени и желчевыводящих путей (Rasravi F.B., et al., 1996; Casafont F. et al., 1997; Vochida S., et al., 1997; Quigley M., 1994; Schimpf O., et al., 1997; Ferri M., et al., 1997; Fukushima R., et al., 1998; Kimura F., et al., 1998; Guarner C., et al., 1999; Kuzu M.A., et al., 1999; Lemaire L.C., et al., 1999; Cetinkaya Z., et al., 2002; Wang X., et al., 1992, 1993), панкреатит (Chen X., et al., 1996; Marotta F., et al., 1996; Hongo H., et al., 1999), рак ободочной кишки (Zarkin B.F., et al., 1996), болезнь Крона (Laffineur G., et al., 1992; Adler G., 1996).

В нашей работе микробная транслокация изучалась у 24 пациентов с новообразованием толстой кишки. Микробиологические исследования биосубстратов выполняли в начале операции (после выполнения лапаротомного разреза и интраоперационного осмотра органов брюшной полости) и в периоде максимальной хирургической агрессии (начале резекции толстой кишки). Во время первого и второго этапов проводили забор крови из воротной и периферической вен, а также проводилась биопсия лимфатического узла толстой кишки для последующего бактериологического исследования.

Установлено, что в начале операции из биоптатов лимфатических узлов микрофлора не высевалась почти у половины пациентов. У 52% больных в биоптатах лимфатических узлов был выявлен рост микроорганизмов, из них у 39% в монокультуре, у 13% в ассоциациях. В крови, полученной из периферической вены, почти у 60% больных рост микрофлоры не отмечался; у 42% пациентов наблюдали рост микроорганизмов как в монокультуре (у 6 больных), так и в ассоциации (у 4 больных). Аналогичные результаты были получены при исследовании высеваемости микробов из воротной вены: у 65% больных роста микробов не было, а у 35% больных выявлен рост, в том числе у 4 в монокультуре и у 4 - в ассоциации.

Из ткани лимфатических узлов высевались S.epidermidis, E.coli, Enterococcus spp. и грамположительные палочки. Анаэробная микрофлора в лимфатических узлах была представлена: Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp. и B.fragilis. Микробы, выделенные из крови воротной вены, были представлены единичными штаммами различных видов аэробов (Enterococcus spp., S.epidermidis, E.coli) и анаэробов (Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp., B.fragilis, Fusobacterium spp). Из крови периферической вены у пациентов также выделялись различные аэробные (S.epidermidis, Enterococcus spp., Acinetobacter spp.) и анаэробные (Propionibacterium spp., Peptococcus spp., B.fragilis) микроорганизмы.

Аэробные и анаэробные микробы были выделены из воротной вены в равных количествах. Аэробные микроорганизмы из лимфатических узлов высевались чаще, чем анаэробные. Из крови периферической вены чаще высевались анаэробы, чем аэробы.

Высеваемость микрофлоры из воротной и периферической вен в начале операции указывает на нарушение защитных свойств организма, обусловленное патологическим процессом в толстой кишке.

Результаты микробиологического исследования биосубстратов в период максимальной хирургической агрессии отличались от результатов, полученных в начале операции.

В лимфатических узлах (в 96% случаев), из крови воротной вены (70%) и периферической вены (50%) установлено выделение микробов в большем количестве. Из лимфатических узлов выделялись преимущественно аэробные микроорганизмы (68%), а из крови воротной и периферической вен – анаэробы ( 93 и 71%). Аэробные микроорганизмы лимфатических узлов были в большей степени представлены грамположительными микробами, чем грамотрицательными. Среди грамположительных микроорганизмов преобладали стафилококки. Грамотрицательные аэробные микробы были представлены E.coli и P.aeruginosa. Среди анаэробных микроорганизмов встречались Propionibacterium spp., P. melaninogenica и B.fragilis.

В крови из воротной вены наблюдалась значительная высеваемость анаэробных микробов, в том числе микроорганизмы, которые не встречались на первом этапе исследования (Peptococcus spp., Clostridium spp.). Из аэробных микробов обнаружен 1 штамм энтерококка. В крови периферической вены также отмечалось наличие, как анаэробных микроорганизмов, так и аэробных.

Результаты проведенного исследования показали, что в процессе оперативного вмешательства наблюдается повышение выделения микробов (в том числе в ассоциации) из исследуемых тканей, особенно из лимфатических узлов. Из лимфатических узлов несколько увеличивалось выделение S.epidermidis, грамположительной палочки, Propionibacterium spp., B.fragilis, появлялись не выделяемые ранее микроорганизмы (S.aureus, P.aeruginosa, P. melaninogenica, Candida spp). Из крови воротной вены отмечалось увеличение выделения практически всех анаэробов (кроме Fusobacterium spp.) и появление не выделяемого ранее штамма Clostridium spp. В крови из периферической вены изменений в выделении аэробной микрофлоры практически не менялось, за исключением появления одного штамма E.coli spp. Из анаэробных микрорганизмов отмечалось увеличение выделения B.fragilis и появился новый вид Fusobacterium spp.

В результате проведенных микробиологических исследований можно сделать следующие выводы:

• наличие микроорганизмов в лимфатических узлах и в крови больных в начале операции свидетельствует об их транслокации в места, которые заведомо должны быть стерильными;

• наличие микроорганизмов в биосубстратах в начале оперативного вмешательства свидетельствует о том, что причиной микробной транслокации является наличие патологического процесса (новообразование толстой кишки);

• количественные и качественные изменения микрофлоры, выделенной из биосубстратов в процессе оперативного вмешательства, свидетельствуют о повышении процесса микробной транслокации;

• наличие микробной транслокации у больных с новообразованием толстой кишки можно рассматривать как один из механизмов возможного послеоперационного развития инфекционных осложнений.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что феномен микробной транслокации встречается, по-видимому, достаточно часто. Его роль в развитии инфекционных осложнений у хирургических больных требует дальнейшего изучения.

ИЗУЧЕНИЕ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Одним из важных факторов, приводящих к длительному и осложненному течению болезни, является наличие вторичного иммунодефицитного состояния (Чередеев А.Н., с соавт., 1985; Рябцев В.Г., с соавт., 1989). Наряду с этим, массивная хирургическая травма на фоне имеющейся патологии вызывает истощение наиболее слабых физиологических систем, что приводит к нарушению защитных механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции (Ярема И.В., c соавт.,1998). Нарушение иммунитета у хирургических больных, отягощенных оперативным вмешательством, может способствовать развитию в послеоперационном периоде госпитальной инфекции.

Нами было изучено состояние иммунитета у 206 больных с различными хирургическими заболеваниями. Изучение иммунитета проводилось в динамике (до операции и после операции). Больные были разделены на группы в зависимости от локализации заболевания и вида оперативного вмешательства.

У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (16 пациентов) в дооперационном периоде было выявлено снижение субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-акт.), В-клеток, снижение фагоцитарной функции лейкоцитов (уровень спонтанной хемилюминисценции лейкоцитов был повышенным, а фагоцитарный индекс был снижен). Недостаточность функции иммунной системы была обусловлена не только снижением Т- и В-лимфоцитов, но и компенсаторным повышением иммуноглобулинов IgG, IgA. Дисфункция систем клеточного и гуморального звеньев осуществлялась на фоне повышенного содержания антигенонеспецифических ЦИК.

В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в восстановлении функции В-лимфоцитов. Происходило некоторое снижение спонтанной хемилюминисценции и возрастание фагоцитарного индекса. Отмечено дальнейшее повышение уровня IgG. Необходимо отметить положительную динамику в содержании антигеннеспецифических ЦИК.

У 15 больных с новообразованием желудка и 12-перстной кишки было выявлено снижение функции лимфоцитов: Т-общих, Т-акт. и В-клеток. Содержание Т-супр. было повышенным. Фагоцитарная активность лейкоцитов была снижена. Уровень спонтанной хемилюминисценции повышался более чем в 2 раза. Определялось повышенное содержание иммуноглобулина IgG, а содержание секреторного иммуноглобулина SIgA было снижено.

Через 5-7 дней после операции на фоне повышенного содержания иммуноглобулинов IgA отмечалось увеличенным количество IgG и некоторое снижение содержания антигенонеспецифических ЦИК.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»