WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

В зависимости от клинического опыта, применяемых методов исследования, а также схем периоперационного назначения антибактериальных препаратов в абдоминальной хирургии с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений, были выделены два периода: период широкого применения в абдоминальной хирургии с профилактической целью полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов и период внедрения в хирургическую клинику антибиотиков группы цефалоспоринов II –IY поколений и фторхинолонов.

В зависимости от времени начала введения первой дозы антибактериальных препаратов с целью профилактики раневой инфекции больные (610 человек) были разделены на две группы: в исследуемой группе (311 пациентов) антибактериальные препараты вводили перед операцией, в контрольной группе (299 пациентов) препараты вводили только в послеоперационном периоде (по завершении операции).

Большинство пациентов в исследуемой и контрольной группах были в возрасте от 21 до 61 года: соответственно 270 (86,8%) и 243 (81,3%). Старше 60 лет было 39 (12,5%) и 52 (17,4%) больных, в возрасте от 11 до 21 года – 2 (0,6%) и 4 (1,3%) больных.

Среди наблюдаемых больных в обеих группах женщин было больше (234 и 218), чем мужчин (77 и 81).

В обеих группах доминирующее число больных были с хроническим калькулезным холециститом 134 (43,0%) и 111 (37,1%), соответственно, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки – 88 (28,3%) и 90 (30,2%), раком желудка – 35 (11,3%) и 42 (14,1%) больных.

Больные обеих групп были сопоставимы по характеру сопутствующих заболеваний, отягощающих течение послеоперационного периода, среди которых чаще наблюдались сахарный диабет – 6 (10,3%) и 7 (14,6%) больных, ожирение – 10 (17,2%) и 9 (18,8%) больных, гипертоническая болезнь – 19 (32,8%) и 9 (18,8%) больных, ишемическая болезнь сердца – 11 (18,95%) и 10 (20,8%) больных.

Во втором периоде в исследование было включено 229 человек (165 женщин и 64 мужчин) в возрасте от 15 до 79 лет.

У большого числа больных основным видом хирургических заболеваний являлись хронический калькулезный холецистит – 85 (37,1%) больных, аденокарцинома печени – 33 (14,4%) больных, аденокарцинома толстой кишки – 26 (11,4%) больных.

Доминирующее место среди сопутствующих заболеваний занимали сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь (45 больных), ишемическая болезнь сердца (34 больных). Значительное число больных страдали сахарным диабетом (10 больных), ожирением 3-4 степени (14), хроническим бронхитом (22), хроническим гастритом (14), язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки (15), хроническим калькулезным холециститом (19).

Антибактериальные препараты, применявшиеся для профилактики

послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии

Для проведения антибиотикопрофилактики с целью предупреждения послеоперационных гнойных осложнений применялись антибактериальные препараты различных групп: пенициллины (ампициллин, оксациллин, карбенициллин), аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

В качестве иммунокорригирующего препарата был использован Ронколейкин – рекомбинантный дрожжевой интерлейкин–2 человека (rIL-2) – полный структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2.

Методы исследований

В комплексной клинико-лабораторной диагностике, помимо общепринятых методов обследования больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, проводились микробиологические, фармакокинетические и иммунологические методы исследования.

Микробиологические методы

Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятым методом, изложенным в методических рекомендациях “Бактериологическая диагностика раневой инфекции “, (1984).

Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков.

Минимальные подавляющие концентрации (МПК) препаратов для выделенных микроорганизмов определяли методом серийных разведений в жидкой питательной среде.

Количественное определение микроорганизмов в ране (содержание микробных тел в 1г ткани или в 1мл отделяемого) проводили по методике Brentano L. c соавт., (1967), Baxter C.R. с соавт., (1973), Loeble E.C., с соавт., (1974), модифицированной в лаборатории (Кузин М.И. с соавт., 1980 и 1984).

При проведении эпидемиологического мониторинга микрофлоры использовали автоматизированную систему «МИКРОБ».

При изучении микробной транслокации лимфатический узел, полученный во время операции, освобождали от серозной оболочки и помещали в пробирку-контейнер со специальной питательной средой для транспортировки в лабораторию. Кровь из воротной или периферической вен забирали в количестве 1-2 мл и помещали во флаконы (для выращивания аэробных и анаэробных микроорганизмов). Выделенные и идентифицированные микроорганизмы изучали указанным выше методом.

Фармакокинетические методы

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов и фторхинолонов проводили микробиологическим методом диффузии в агар, основанным на сравнении зон задержки роста тест-микроба в испытуемом материале и в стандарте. В качестве тест-микроба использовали штамм Bacillus subtilis (вариант L2) для цефтриаксона и цефепима, E.coli АТСС 25992 - для офлоксацина и ципрофлоксацина, Bacillus subtilis АТСС 6633 - для цефуроксима.

При анализе фармакокинетических кривых, полученных после внутривенного введения антимикробных препаратов, была принята однокамерная модель (Холодов, Л.Е., Яковлев В.П., 1985).

Рассчитывали следующие фармакокинетические параметры:

Т1/2 элиминации – период полуэлиминации (час); после внутривенного введения Т1/2 определяли в альфа-фазе (фаза распределения) и в бета-фазе (фаза элиминации).

Смакс (мг/л) – максимальная концентрация препарата в крови после однократного внутривенного введения.

Тмакс (мин) – время достижения максимальной концентрации препарата в крови после однократного внутривенного введения.

МRT (час) - время определения концентраций препарата в крови.

AUC (мг.ч/л) – площадь под фармакокинетической кривой (площадь под кривой “концентрация-время”).

CI (мл/мин) – общий клиренс, скорость “очищения” организма от препарата.

V (л) – обьем распределения, условный параметр, характеризующий степень проникновения препарата в ткани из сыворотки крови.

Иммунологические методы

Общее число Т-лимфоцитов определяли по Aiuti. с соавт. (1975) методом розеткообразования, “активные” Т-лимфоциты – по Felsburg P.J., с соавт., (1977); В-лимфоциты, имеющие рецепторы к эритроцитам мыши - методом розеткообразования по Forbes I.J., с соавт., (1976).

Оценку функциональной активности нейтрофилов проводили методом спонтанной люминолзависимой хемилюминисценции, регистрирующим интенсивность респираторного взрыва нейтрофилов периферической крови, обусловленную выработкой активных метаболитов кислорода (Белоцкий С.М. с соавт., 1990).

Иммуноглобулины сыворотки крови классов G, A, M определяли иммунохимическим методом (Зорин Н.А., с соавт., 1990), иммуноглобулин Е – калориметрическим экспресс-методом (Желтовай В.В. с соавт., 1981), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – методом селективной преципитации с последующей спектрофотометрией (Барановский П.В., с соавт., 1982).

Статистические методы

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере Intel Pentium с использованием cтандартных статистических программ Microsoft Excel. Статистическую оценку достоверности различий проводили по методу Стьюдента с помощью коэффициента линейной корреляции. Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05.

ИЗУЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ И ГНОЙНЫХ РАН В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Микрофлора операционного поля

С целью изучении влияния времени начала введения антибиотиков на микрофлору операционной раны 75 больных были разделены на 2 группы: в исследуемой группе (37 больных) вводили антибактериальные препараты перед операцией, в контрольной (38 больных) – в послеоперационном периоде (по завершении операции).

При исследовании микрофлоры кожи (до ее обработки 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) в области хирургического вмешательства перед началом операции было установлено, что у 51 больного выделялась грамположительная микрофлора, а у 21- грамотрицательная; посевы были стерильны только у 3 пациентов.

Состав микрофлоры операционного поля до начала операции в обеих группах был практически одинаковым.

В обеих группах среди грамположительной микрофлоры чаще высевались грамположительные палочки (35,1 и 26,3%) и стафилококки (27 и 34,2%). Основными представителями грамотрицательной микрофлоры являлись E.coli (10,8 и 7,9%), Citrobacter spp. (8,1 и 5,3%) и Acinetobacter spp. (5,4%).

Количественные исследования микрофлоры показали, что обсемененность кожи бактериями в обеих группах была минимальной и колебалась от 101 до 5,1х101 микробных тел на 1 см2.

В конце операций были выявлены качественные и количественные различия между группами.

Установлено, что в исследуемой группе при чистом типе операций выделялась преимущественно грамположительная микрофлора (грамположительные палочки, Sarcina spp., S.epidermidis). При условно-чистом типе операций у 70% больных роста микрофлоры не выявлено; лишь у трех больных была выделены S.epidermidis, Enterobacter spp. и неферментирующие грамотрицательные бактерии. По завершению «загрязненных» операций высевалась только грамотрицательная микрофлора (E.coli, Citrobacter spp., Acinetobacter spp. и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии).

В контрольной группе у всех оперируемых больных по завершении операции кожа области операционной раны была инфицирована. При выполнении чистых операций выявлен рост только грамположительных микроорганизмов (грамположительные палочки, Sarcina spp. и S.aureus). При условно чистых операциях высевалась в равном количестве грамположительная (S.epidermidis и S.aureus) и грамотрицательная (E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. и P.aeruginosa) микрофлора. При загрязненном типе операций только у 2(16,67%) пациентов был выделен S.epidermidis, а у остальных больных высевалась грамотрицательная микрофлора (E.coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp., P.aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии).

По завершении операций в исследуемой группе выявлено лишь небольшое увеличение микробной обсемененности кожных покровов только при загрязненном типе операций (2,6x102 микробных тел на 1 см2). В контрольной группе микробная обсемененность кожных покровов в конце чистых операций возрастала до 2,7x102, при условно чистых - до 3,1x103, при загрязненных - до 7,4x106 микробных тел на 1 см2.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в процессе операции происходит увеличение микробной обсемененности кожи области оперативного вмешательства и расширение спектра высевания микроорганизмов, а предоперационное введение антибактериальных препаратов в значительной мере предупреждает эти изменения. Результаты исследования убедительно доказывают значение профилактического предоперационного введения антибактериальных препаратов.

В связи с тем, что источником инфицирования послеоперационной раны может служить подкожная клетчатка и содержимое брюшной полости, у 159 больных были проведены микробиологические исследования подкожной клетчатки (75 больных) и содержимого брюшной полости (84 больных) в конце операции.

В исследуемой группе при чистом типе операций из подкожной клетчатки перед закрытием операционной раны высевалась только грамположительная микрофлора (стафилококки и другие грамположительные микробы). При выполнении операций условно чистого типа у 2 (14,3%) пациентов был выделен S.aureus, а у остальных 12 больных определялась грамотрицательная микрофлора. При загрязненном типе операций отмечалась контаминация подкожной клетчатки только грамотрицательной микрофлорой.

У больных контрольной группы микробный пейзаж подкожной клетчатки в конце операций отличался от исследуемой группы только при условно чистых и загрязненных операциях: наличием большей контаминацией E.coli ( 40 и 58,3%) и P.aeruginosa (30 и 25%).

При изучении количественного состава микрофлоры в подкожной клетчатке было установлено, что у больных исследуемой группы при чистых операциях количество выделенных микробов составляло в среднем 1,6х101 микробных тел в 1 грамме биоптата. У больных с условно чистыми операциями микробная обсемененность подкожной клетчатки повышалась до 3,1х103, а при выполнении загрязненного типа операций достигала 2,4 х 105 микробов на 1 г ткани.

У больных контрольной группы микробная обсемененность подкожной клетчатки была значительно выше: при чистой операции определялась на уровне 2,6х104 микробных тел в 1 г биоптата, а при условно чистом и загрязненном типе этот показатель был выше «критического уровня» (9,0х106 и 3,7х107 микробных тел в 1 г биопсийной ткани).

Брюшная полость при чистом типе операции исследуемой группы была контаминирована грамположительными микроорганизмами (стафилококки и другие грамположительные бактерии), при условно чистом типе операций наблюдалась тенденция к контаминации брюшной полости грамотрицательными микроорганизмами, при загрязненном типе операций высевалась преимущественно грамотрицательная микрофлора.

У больных контрольной группы в содержимом брюшной полости в конце чистых операции высевалась грамположительная микрофлора, при выполнении условно чистых и загрязненных операций - только грамотрицательная микрофлора.

В содержимом брюшной полости в конце операции у больных исследуемой группы при чистом типе операций микробная обсемененность в 1 мл составляла в среднем <101 микробных тел, при условно чистых операциях - 2,1х101, при загрязненном типе операций - 4,5+102 микробных тел в 1 мл.

У больных контрольной группы микробная обсемененность брюшной полости по завершении операций была существенно выше: при чистых операциях она определялась на уровне 4,6 х 104, а при условно чистых и загрязненных операциях этот показатель был выше «критического уровня» (2,8х106 и 2,1х107 микробных тел в 1 мл).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»