WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Техника доступа при всех лапароскопических вмешательствах не отличалась – накладывался карбоксиперитонеум 14мм рт. ст. Во всех случаях, кроме нефрэктомии, использовались 4 троакара (10мм): первый вводился в подпупочной области и использовался для оптики, второй – по среднеключичной линии на 3-4мм ниже уровня реберной дуги, третий – по передней подмышечной линии на 3-5см выше уровня гребня подвздошной кости. Четвертый троакар устанавливался на уровне мезогастральной области максимально латерально – по средней или задней подмышечной линии.

При нефрэктомии устанавливали пять троакаров по 10мм: первый троакар (для оптики) вводился инфраумбиликально через стандартный разрез. Далее вводились троакары для инструментария: два по среднеключичной линии – на 2-3 см ниже реберной дуги и на 4-5см ниже горизонтальной линии, проходящей через пупок; два по задней подмышечной линии – на этом же уровне.

Извлечение препарата (нефрэктомия, пиелолитотомия) осуществлялось посредством специального контейнера через умбиликальный доступ (при необходимости с помощью марцелятора увеличивая пластичность удаленного органа), который расширяли до 2-4см (при радикальной нефрэктомии).

Открытые хирургические вмешательства осуществляли люмботомным доступом в соответствующей патологическому процессу стороне. Длина разреза составила в среднем 18,2±4,1см.

Межреберный разрез благодаря своей высоте обеспечивает универсальный доступ к почке, надпочечнику и проксимальному отделу мочеточника. При неопухолевых заболеваниях почек используют разрез в 11-м межреберном пространстве (при опухолях почек чаще в 10-м межреберье), обеспечивающий внебрюшинный доступ с сохранением мышц и нервов.

Табл. 1. Распределение пациентов по характеру и способу выполнения операций.

Название операции

Способ выполнения

Лапароскопические

Открытые

Нефрэктомия

13

36

Нефропексия

32

14

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

18

34

Пиело- и уретеролитотомия (верхняя треть мочеточника)

13

12

Всего

76

96

Методы исследования.

Все пациенты перед операцией были обследованы по общепринятому принципу, включающему непосредственное физикальное обследование, установленную программу инструментальных и лабораторных исследований:

Для оценки влияния хирургического стресса использовались, как наиболее достоверные по данным современной литературы – определение уровня кортизола, альдостерона, инсулина, пролактина, тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), а также тиреотропного гормона (ТТГ).

Изучение уровня этих гормонов проводили на трех этапах: до операции (за 3 дня), интраоперационно (в момент хирургического воздействия на орган) и после операции (на 3 сутки).

Исследование уровня гормонов в крови проводили в межклинической лаборатории «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава», радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих тест-систем.

Изменение параметров функции внешнего дыхания измеряли по основным критериям до операции и после операции (на 3 сутки):

  • Жизненной емкости легких (ЖЕЛ),
  • Форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),
  • Объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1).

Все оперативные вмешательства проведены одной бригадой хирургов и анестезиологов, под поликомпонентным эндотрахеальным наркозом, обеспечив адекватное анестезиологическое пособие.

В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде использовались две группы препаратов:

  1. Основную группу составили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – кетопрофен (кетонал),
  2. Дополнительная группа представлена синтетическим опиоидом – трамалом.

Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е.М.Левитэ:

  • 1 балл – мучительная боль в покое,
  • 2 балла – боль в покое,
  • 3 балла – боль при движении и кашле, но отсутствующая в покое,
  • 4 балла – боль отсутствует в покое, умеренная боль при движении и кашле, не ограничивающая их,
  • 5 баллов – полное обезболивание, отсутствие боли при движении и кашле.

Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее эффективности 4 балла и более.

С целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде было проведено проспективно-ретроспективное, рандомизированное исследование по опроснику Medical Outcomes Study-Short Form, разработанному J. Ware и соавт. (1993), (SF-36, «Короткая версия опросника здоровья – 36»). Опросник SF-36 является наиболее распространенным общим опросником изучения качества жизни. Он относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), широко распространен в международной клинической практике (США и страны Европы) при проведении исследований качества жизни. Опрос проводили в двух точках: до операции и через 3-4 месяца после операции.

36 вопросов опросника сгруппированы в 8 шкал: (ФФ) физическое функционирование, (РФФ) ролевое физическое функционирование, (Б) шкала боли, (ОЗ) общее здоровье, (Ж) жизнеспособность, (СФ) социальное функционирование, (РЭФ) ролевое эмоциональное функционирование, (ПЗ) психическое здоровье. Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Физическое функционирование отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).

Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

Общее состояние здоровья - оценка человеком своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив его изменения.

Жизненная активность подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

Социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

Психологическое здоровье, характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH)

Составляющие шкалы:

• Физическое функционирование,

• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

• Интенсивность боли

• Общее состояние здоровья

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH)

Составляющие шкалы:

• Психическое здоровье

• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

• Социальное функционирование

• Жизненная активность

Российская версия данного опросника, адаптированная А.А.Новиком (2001), продемонстрировала необходимые психометрические свойства и оказалась вполне приемлемой для проведения популяционных исследований оценки качества жизни и состояния здоровья населения России.

Обработку полученных результатов проводили в Межнациональном центре исследования качества жизни Российского научно-методического центра исследования качества жизни Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава (руководитель профессор А.А.Новик).

Также с целью выяснения связи настоящего качества жизни с перенесенной урологической операцией использовалась дополнительная анкета, разработанная в клинике урологии НМХЦ им. Н.И.Пирогова, которая состояла из 5 вопросов. Вопросы дополнительной анкеты составлены с подчеркиванием состояния общего здоровья интервьюируемого в связи с перенесенным хирургическим лечением.

Анкеты исследования для определения качества жизни были разосланы по почте, что позволило значительно увеличить количество и уменьшить сроки проводимых исследований (в среднем около 20 минут необходимо на ознакомление с перечнем вопросов). Также ответы на часть почтовой рассылки получены через электронную почту и телефонную связь, что в свою очередь ускорило процесс получения данных.

Оценку качества жизни мы проводили непосредственно с помощью самого интервьюируемого, поскольку только в том случае, по данным многих авторов, можно получить наиболее объективные данные. В случае ответов через телефонную связь, роль врача-куратора исследования заключалась в разъяснении возникающих вопросов по трактовке терминов.

Качество жизни оперированных оценивалось перед операцией и в послеоперационном периоде через три-четыре месяца после перенесенной операции.

Полученные данные обрабатывали на ЭВМ методами многомерной статистики. При статистическом анализе различия между исследуемыми группами признавались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р=95% (p<0,05).

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Непосредственные результаты открытых и лапароскопических операций на почках и лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Средняя продолжительность лапароскопических оперативных вмешательств составила 93±20 минут, при открытых – 74±15 минут. Статистически достоверно (р<0,05).

Средний объем кровопотери при традиционных операциях составил 360±70мл крови (статистически достоверно, р<0,05), эндовидеохирургических операциях достоверно (р<0,05) – 150±60мл.

По данным анализа больше интраоперационных осложнений при лапароскопических операциях 2,63% (в 2 случаях кровотечения из добавочных сосудов почки, не потребовавшие перехода к открытому доступу), чем при открытых 1,04% (1 прорезание лигатурой почечной ножки, осложнившееся умеренным кровотечением и потребовавшее наложения дополнительной лигатуры). В послеоперационном периоде процент осложнений при традиционном доступе значительно больше: открытые операции – 4,16% (1 – нагноение послеоперационной раны, 2 – серомы; 1 – гематома подкожно-жировой клетчатки), лапароскопические – 1,31% (1 –инфильтрат в области послеоперационной раны у пациентки после нефропексии).

Период лечения пациентов в стационаре после операции составил (достоверно р<0,05): при лапароскопических операциях – 6,3±2,1 дня, при открытых операциях 10,1±1,9 дней.

Табл. 2. Общеклинические параметры оценки эффективности хирургического лечения

Параметр оценки

Лапароскопические

Традиционные («открытые»)

Средняя продолжительность операции
(в мин)

93±20

74±15

Средний объем кровопотери (мл)

150±60

360±70

Интра- (а) и

послеоперационные (в) осложнения (%)

а.- 2,63

в.- 1,31

а.- 1,04

в.-4,16

Продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде
(в койко-днях)

6,3±2,1

10,1±1,9

Период послеоперационной социальной и трудовой реабилитации (сутки)

14,1±5,6

25,6±6,7

Стоимость операции (в усл.ед.)

1,5Х

Х-стоимость «открытого» вида операции по прейскуранту

Период послеоперационной социальной и трудовой реабилитации у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, был достоверно менее продолжительным 14,1±5,6 дней против 25,6±6,7 дней (традиционный доступ). Коэффициент достоверности р<0,05.

При анализе экономической стоимости хирургических вмешательств установлено, что все лапароскопические операции (сама операция без учета стоимости госпитализации, послеоперационного ведения и т.д.) достоверно (р<0,05) в полтора раза дороже аналогичных открытых.

Летальных исходов, осложнений, требующих перевода в реанимационное отделение, ни в одной из изучаемых групп не отмечено.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»