WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

На правах рукописи

Ханалиев Бениамин Висампашаевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Специальности:

14.00.27 - хирургия

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр
им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Петр Сергеевич

доктор медицинских наук, доцент

Нестеров Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Аблицов Юрий Алексеевич ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр
им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Николай Александрович ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава

Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь им. академика
Н.Н. Бурденко.

Защита состоится 18 апреля 2008 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава, по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 14 марта 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук,

профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время количество эндовидеохирургических (лапароскопических) вмеша­тельств в хирургии исчисляется десятками тысяч, эти операции все чаще применяются в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полос­ти и малого таза. В этой связи дальнейшая объективная клиническая и патофизиологическая оценки операций, получивших название «миниинвазивных», представляется весьма актуальной. Это тем более важно, что в последние годы по­явились и альтернативные малотравматичные методики. Такие основопо­лагающие вопросы, как показания и противопоказания, эффективность миниинвазивных вмешательств, их сравнительная оценка с традиционными, степень наносимой при этих операциях хирургической травмы требуют проведение дальнейших клинических исследований и комплексной оценки с учетом современных принципов доказательной медицины.

Широкое распространение минимально инвазивных и, прежде всего, лапароскопических методов операции, казалось бы, привело к желаемым результатам, а именно, к уменьшению времени оперативного доступа (при этом продолжительность операции намного дольше, чем при традиционном доступе, показатель уменьшается с опытом хирурга, (Д.В.Селиверстов, 1995), меньшей травматизации тканей, хорошему косметическому эффекту, снижению болевого синдрома, к уменьшению сроков пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности пациентов и, соответственно, их более ранней трудовой и социальной реабилитации. Однако по мере увеличения числа выполняемых лапароскопических вмешательств и их все большего распространения выявились неспецифические осложнения как интра-, так и послеоперационные.

В ряде за­рубежных и отечественных литературных источниках довольно под­робно рассмотрены технические нюансы большинства производи­мых в настоящее время лапароскопических операций (Д.В.Селиверстов, 1995; Н.Н.Малиновский и соавт., 1995; Ю.И.Галлингер, 1996; Ю.Г.Аляев и соавт., 2005; Deziel D.J., 1993), но не всегда четко определены как общие, так и частные показания и противо­показания к ним. В ряде случаев чрезмерное увлечение обсуждением технических аспектов этих операций приводит к меньшему освещению не менее значимых вопросов обследования пациентов, общей тактики их ведения и адекватного определения по­казаний к оперативному лечению с обоснованием целесообразности рекомендуемого варианта хирургического вмешательства – традиционного («открытого») либо эндовидеохирургического (лапароскопического).

Общие показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в целом определены и уточняются по мере накопления опыта (Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005).

В различных разделах хирургии проводятся исследования, направленные на сравнительный анализ параметров травматичности оперативных вмешательств, качества жизни пациентов, экономической эффективности различных видов хирургического лечения (лапароскопические, традиционные, мини-доступы), что позволяет объективно оценить и продемонстрировать эффективность и целесообразность тех или иных, уточнить показания к ним.

В оперативном лечении урологических больных лапароскопические операции в последние годы также получили широкое применение. В оперативной урологии появилось новое, прогрессивно развивающееся направление, которое принято называть «урологической лапароскопической хирургией».

Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения показало, что течение послеоперационного периода во многом связано с локализацией и размерами операционной раны нежели с объемом хирургического вмешательства в брюшной полости (А.С.Балалыкин, 1993; Ю.И.Галлингер, 1996; П.С.Ветшев и соавт., 2002; Ф.А.Шпаченко, 2002; J.S.Barkun, 1993). В связи с этим, изучение результатов оперативного вмешательства должно учитывать и такой фактор, как травматичность (т.н. хирургический стресс).

Обобщая многочисленные литературные данные ведущих специалистов анестезиологов-реаниматологов, П.С. Ветшев и соавт. (2002г.) дают следующее определение хирургического стресса: совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа. Для оценки хирургического стресса применяют оценку гормонального ответа на хирургическую травму, изменения параметров функции внешнего дыхания, а также количества и характера анальгетиков, необходимых для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде и др. факторы (А.Д.Тимошин и соавт., 2003; П.С.Ветшев и соавт., 2004).

Эффективность хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ и ведущих специалистов, оценивается качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного, и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках того или иного вида хирургической операции.

Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (А.А.Новик и соавт., 1999).

Вместе с тем в доступной литературе мы не встретили работ, связанных с комплексным анализом результатов различных видов хирургических операций в урологии, с последующей оценкой качества жизни в послеоперационном периоде.

Цель исследования

На основании сравнительного анализа объективных критериев оценить преимущества и недостатки лапароскопических и традиционных видов оперативных вмешательств на верхних мочевых путях.

Задачи исследования

  1. Оценить травматичность различных видов хирургических вмешательств (лапароскопических и открытых) на основании изучения объективных критериев хирургического стресса.
  2. Оценить и изучить динамику степени угнетения функции внешнего дыхания при различных видах оперативного лечения (лапароскопических и открытых).
  3. Провести сравнительный анализ необходимого количества и состава фармпрепаратов для адекватной аналгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода хирургического вмешательства.
  4. Сравнить эффективность проведенного хирургического лечения в зависимости от использованных методов на основании общеклинических статистических показателей оценки госпитализации.
  5. Оценить результаты хирургического лечения при лапароскопических и открытых оперативных вмешательствах на основании изучения качества жизни пациентов.

Научная новизна работы

Впервые в хирургической урологии проведен комплексный анализ двух групп пациентов, оперированных различными видами вмешательств (лапароскопическими и открытыми), с помощью объективных критериев травматичности, качества жизни больных.

Изучен в сравнительном аспекте спектр изменения стрессовых гормонов, показателей ФВД, необходимого количества и состава анальгетиков для достижения адекватной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от операции (традиционной или лапароскопической).

Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов проводимого лечения, оценено качество жизни пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

  1. Травматичность традиционных видов оперативных вмешательств выше эндовидеохирургических.
  2. Качество жизни после лапароскопических оперативных вмешательств выше аналогичного показателя после открытых видов хирургических вмешательств.
  3. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших лапароскопические операции на верхних мочевых путях, для аналгезии в 90% достаточно монотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

Практическая значимость результатов работы

На основании проведенных исследований двух групп пациентов, перенесших различные виды операций (лапароскопические или открытые) на верхних мочевых путях (по виду оперативного вмешательства сопоставимые или аналогичные), установлено, что проведение лапароскопических оперативных вмешательств сопровождается не только хорошим косметическим эффектом, но и более ранней социально-трудовой реабилитацией с более высокой степенью оценки своего качества жизни оперированными.

На основании гормональных изменений и более выраженного угнетения параметров функции внешнего дыхания установлена прямая корреляционная связь в зависимости от вида операции. Учитывая более высокую травматичность открытых операций, и, соответственно, выраженные изменения функции внешнего дыхания, показана целесообразность, при возможности выбора, проведения минимальноинвазивных вмешательств у пациентов с выраженными нарушениями со стороны легочной системы.

Сведения о внедрении в практику

Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники урологии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и нефрологии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены на XI съезде урологов России (Москва, 2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), а также на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 21 рисунком. Список литературы содержит 61 отечественных и 126 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена с 2004 по 2007 годы в отделении урологии «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава», на кафедре хирургии с курсами травматологии и ортопедии и кафедре урологии и нефрологии Института Усовершенствования Врачей «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Проведено проспективно-ретроспективное исследование двух репрезентативных групп пациентов, перенесших традиционные (открытые) хирургические вмешательства на верхних мочевых путях (ООВ) – 96 пациентов (I группа), лапароскопические хирургические вмешательства (ЛОВ) – 76 пациентов (II группа). Для наглядного сравнения качества жизни использована третья группа здоровых (без признаков заболеваний; жители г.Москвы) – 117 человек.

Группы обследованных пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, виду проведенных оперативных вмешательств, базальным показателям уровня стрессовых гормонов, показателям параметров ФВД.

Возраст пациентов колебался от 24 до 53лет, средний возраст в I группе – 48±4,1 лет, II группы – 45±3,6лет. Средний возраст группы здоровых – 41±3,9лет.

Все пациенты были оперированы в плановом порядке.

Эндовидеохирургические и традиционные вмешательства, включенные в исследование, были проведены в положении больного на здоровом боку с поворотом на спину на угол 30-45 градусов. Во время операции головной конец операционного стола наклонялся до угла около 30 градусов. В результате такой укладки операционное поле располагается горизонтально.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»