WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

Впервые методоммножественного регрессионногоанализа созданы математическиемодели в виде уравнениярегрессии для расчетауровнейпрогнозируемых показателей ЦК(ФНО-,ИЛ-1,ИЛ-4, ИЛ-10) итоксинов (А C.difficile. ихолероподобного), показателей высоты и длительностилихорадки, частоты стула ичисла лейкоцитов периферическойкрови, спомощью которых возможнорешение задач ретро – ипроспективного анализа ипрогноза.

Практическаязначимость. Выявлениемаркеровэкзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина Аи В C.difficile,энтеротоксина типа А C.perfringens,холероподобного энтеротоксина)позволяет уточнить степень интоксикации,а в сочетании с выявленнымиО-антигенамивозбудителей характеризуеттоксическую нагрузку на клетки организма в целом. Приэтом наличиетоксинов говорит о присутствиисоответствующих возбудителей,обладающих рядомдругих факторов патогенности исвидетельствует означительном нарушении микрофлорыкишечника.

Определение маркеров токсинов важно для оценки эффективностилечения, т.к. адекватная терапия способствуетуменьшению численностивозбудителя, прекращению или снижению продукции имитоксинов, прекращению ихопределения в организме.

Использование широкогонабора однотипныхдиагностикумов для выявленияантигенов различнойспецифичности и маркеров токсинов позволяетосуществить раннююэтиологическую диагностику ОКИ, расширить число тестируемыхпатогенов (прежде всего, трудно диагностируемых) ивыявить микст инфекции. В результатепроведенных исследованийустановленавысокая частота разнообразныхпо составу микст инфекций (83,9%). Информация оприсутствии убольного моно или микст инфекции и ихструктуреявляется основой для выбора дополнительныхметодов обследованиябольных.При этом, у больных сО-антигенами кампилобактерий или йерсиний установлена наиболее низкая нагрузкаэкзотоксинами и поэтому при дальнейшемобследовании определение токсинов может быть признано нецелесообразным.

Привыявлении большого числа О-антигенов имаркеров токсинов,особеннотоксиновклостридий, усиливающихвоспалительный процесс, не исключенасопутствующая реакция состороны поджелудочнойжелезы,чтообусловливает необходимость примененияультразвуковогоисследования органовбрюшной полости (поджелудочнойжелезы)при микстинфекциях.

Так как уобследованных нами больныхчастота выявления маркеровтоксинов клостридий вразличных сочетаниях вкопрофильтратах в остромпериоде составляет 64,5%, кмоменту выписки снижается, нопри этом сохраняется у 12,4%,существует необходимость болееширокого обследования больныхПТИ на энтеротоксиныклостридий.

При отсутствиирутинных методов диагностикикампилобактериоза использованиеполивалентного диагностикумапозволяет напрямую выявить присутствиекампилобактерий (C.coli, С.jejuni,C.lari) при ОКИ и другихзаболеваниях.

Своеобразнаядинамика всех токсинов(нарастание к 4-6 дню от начала болезни споследующим снижением, а такжеболее длительное присутствиеи более высокая антигеннаянагрузка) и цитокинов пригастроэнтероколитическом вариантетечения, в отличие отгастроэнтерита и энтероколита,свидетельствует онедостаточности защитныхмеханизмов при поражении ЖКТна всем протяжении и можетбыть предиктором развитияразличных иммунопатологическихреакций и хроническихзаболеваний кишечника.

Основныеположения, выносимые назащиту:

  1. Сочетанное воздействие факторовпатогенности несколькихвозбудителей кишечных инфекций(О-антигенов и экзотоксинов)обусловливает более высокиеуровни маркеров возбудителей,большую тяжестьинтоксикационного и диарейногосиндромов и более высокиеуровни про- ипротивовоспалительных ЦК, чтосвидетельствует о мультипликации ихбиологических эффектов.
  2. Среди ОКИ преобладаютмикст - инфекции (83,9%) над моно -инфекциями, наиболее частовыявлены сочетания несколькихО-антигенов и маркеровтоксинов..
  3. Частота выявления иуровни маркеров токсинов, про-и противовоспалительных ЦК иО-антигенов различаются взависимости от этиологиизаболевания, клинического вариантатечения и периода болезни.
  4. К периодуреконвалесценции при отсутствииклинических симптомов убольных сохраняются маркерывозбудителей (12,5%), а такженаблюдается повышение порогачувствительности гранулоцитов,моноцитов и лимфоцитов к низкимдозам ЛПС-индуцированного апоптозаи снижение – к воздействиюоптимальных доз ЛПС.

Внедрение результатовработы. Апробированные в даннойработе методики используютсяв научной деятельностилаборатории по изучениютоксических и септическихсостояний отделения НИЦ приМПФ ММА им. И.М. Сеченована базе ГИКБ № 2 г. Москвыи в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Результатыпроведенной работы дополняютданные исследования синдромаинтоксикации при ОКИразличной этиологии, полученныена кафедре инфекционныхболезней МПФ ММА им. И.М.Сеченова, и используются впроцессе преподавания курсаинфекционных болезней.

Апробация работы.Основные положенияи результаты работы доложены:на 7-ом Российском съездеинфекционистов «Новые технологии вдиагностике и леченииинфекционных болезней» (НижнийНовгород, 25 - 27 октября 2006 г.); наРоссийской научно-практическойконференции, посвященной 110-летиюкафедры инфекционных болезнейВоенно-медицинской академии им.С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 22-24 марта2006г.); на 7-й научной конференции РАЕНс международным участием (Дагомыс, Сочи,4 -7 сентября 2006 г); на ЮбилейнойРоссийской научной конференции смеждународным участием, посвященной75-летию со дня рождения С.П. Боткина(Санкт-Петербург, 29 мая-1 июня 2007 г.);на научно-практической конференции,посвященной 70-летнему юбилеюбольницы «Соколиная гора» (Москва,июль 2007 г.); в материалахТринадцатой и ЧетырнадцатойРоссийской ГастроэнтерологическойНедели (Москва, 22 - 24 октября 2007 г. и 6-8октября 2008 г.); в материалахТринадцатой и ЧетырнадцатойРоссийской конференции«Гепатология сегодня» (Москва, 17– 9 марта 2008 г.,Москва 16-18 марта 2009 г); в материалахЕвроазиатского конгресса инфекционистов(г. Витебск, Беларусь, 29-30 апреля 2008 г.); наВтором Санкт-Петербургскоммеждународном экологическом форуме"Окружающая среда и здоровье человека"(Санкт-Петербург, 1–4 июля 2008 г.); на ІVМеждународной конференции «ИдеиПастера в борьбе с инфекциями»(Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008 г.). Отдельныефрагменты работы опубликованы вжурналах «Эпидемиология иинфекционные болезни», «Клиническаялабораторная диагностика», «Современные наукоемкие технологии»,«Успехисовременного естествознания», «Лечащий врач», «Ремедиум-Приволжье»,«Российский журналГастроэнтерологии,Гепатологии,Колопроктологии».

Диссертацияапробирована на совместном заседаниикафедры инфекционных болезней МПФ илаборатории по изучению токсическихи септических состояний прикафедре ММА им. И.М. Сеченова11 марта 2009 г.

Публикации. По теме диссертацииопубликовано 34 научныхработ.

Объем и структурадиссертации. Диссертацияизложена на 410 страницах и состоит извведения, обзора литературы, 8 главсобственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций,приложений. Библиография включает604 отечественных изарубежных источников. Полученныерезультаты иллюстрированы 95 таблицами и 49рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методыисследования. Всоответствии с поставленнымизадачами исследования проведеноклиническое обследование 305больных ОКИ различнойэтиологии и тяжести. Из ниху 273 больных среднейтяжести течения в остромпериоде заболеваниябактериологическое подтверждениедиагноза получено у 14,7%пациентов: у 12,5 % обнаруженысальмонеллы, у 2,2 % – шигеллы, уостальных 85,3% больных диагнозбактериологически неподтвердился (БПОНЭ) – бактериальноепищевое отравлениенеустановленной этиологии.Исследования проводили востром периоде (1-3 дни), вдинамике болезни – на 4-6 день и впериод ранней реконвалесценции(7-9 дни). У 32 больных сбактериологичеки подтвержденнымдиагнозом сальмонеллеза (10 больныхс тяжелым течением, 14 - сосреднетяжелым, 8 - с легкимтечением болезни) в периодпоздней реконвалесценции (15 -25 дни от начала болезни)исследованы показателиЛПС-индуцированного апоптоза.

В качестведополнительного методарасшифровки этиологии ОКИ мыиспользовали РКА на стекле снабором антительныхдиагностикумов для выявленияв качестве маркероввозбудителей О-Аг шигеллЗонне, Флекснера, Ньюкастл,сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп,йерсиний псевдотуберкулеза Іи ІІІ, энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30,кампилобактерий (поливалентный),а такжеРКА на планшете длявыявления маркеров – Шига токсина,токсинов А и В C.difficile,энтеротоксина типа А C.perfringens,холероподобного энтеротоксина(диагностикумы были изготовленыи любезно предоставлены ГУНИИЭМ им. Н.Ф. ГамалеиРАМН).

Материалом дляисследования в РКА служилипробы КФ, сыворотки крови иИК. Вобщей сложности исследовано487 проб кала и 545 крови.Проводили иммуноферментныйанализ определенияколичественного содержанияИЛ-1,ФНО,ИЛ-4 и ИЛ-10 в сывороткекрови (ООО «Протеиновыйконтур» С-Пб.), ЛПС–индуцированный апоптозгранулоцитов, моноцитов илимфоцитов с использованиемтест-систем ApoAlert™DNA(проточно-цито­флюориметрический анализфрагментации ДНК)(BD, Biosciences).Проводили традиционныебактериологические исследования,общеклинические анализы кровии мочи, по показаниям –копрологическое и биохимическоеисследование, КОС крови, а такжеультразвуковое исследование органовбрюшной полости, гастроскопию,колоноскопию, ректороманоскопиюи ЭКГ.

Статистическаяобработка данных былавыполнена по программам MicrosoftExcel и Statistica 6.0, «Biostat» дляIBM PC. Использованыпараметрические инепараметрические критерии -тесты Левена, Пирсона,Шапиро-Уилка, Колмагорова – Смирнова,Уилкоксона-Манна-Уитни, критерийСтьюдента, корреляционный имножественный (линейный)регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическаяструктура ОКИ (n=273) былаподтверждена в общей сложностибактериологически и иммунологическивсего у 94,9% больных: у11,0% больных выявлен О-Агодного возбудителя, либомаркер одного токсинаклостридий, т.е. диагностированамоноинфекция, у 229 (83,9%) – смешанноеинфицирование (микст Аг), уостальных пациентов (5,1%)этиология заболевания невыявлена.

В группебольных с бактериологическиподтвержденным диагнозомсальмонеллеза О-Аг сальмонеллсоответствующих серогруппвыявлены у 9 больных (26,5%).В 85,3% случаев были выявленыантигены нескольких кишечныхвозбудителей (два и более),т.е. установлено микстинфицирование. В группебольных бактериологическиподтвержденного шигеллеза увсех пациентов были найденыО-Аг шигелл, и у 83,3%выявлены еще и О-Аг другихвозбудителей.

В целом, врезультате исследования двухпроб КФ от больных безбактериологического подтверждениядиагноза (n=243) с одинакововысокой частотой выявленыО-Аг сальмонелл (63,0%) и О-Агйерсиний (63,4%), реже – О-Агшигелл (33,3%), необычно частонайдены О-Аг кампилобактерий(31,1%).

Из группыбольных бактериологическинеподтвержденным диагнозом убольных с О-Аг сальмонелл впервом анализе далее увсех были выявлены микстАг, в группе с О-Агшигелл – только у одногобольного. В группе с О-Агкампилобактерий отмечено редкоевыявление Аг токсинов (16,7%).В группе с О-Аг йерсинийу 53,3% больных были выявленыАг нескольких возбудителей,как и в группе с О-Агкампилобактерий, отмечено редкоевыявление Аг токсинов (25,9%).

В результатепосле исследования двух пробКФ у 83,9% больных быливыявлены маркеры токсинов иО-Аг нескольких возбудителей.

В группе из36 больных (13,2%) без высеваи маркеров возбудителей (в1-ой пробе КФ) приисследовании 2-ой пробы КФтакже в 61,1% случаеввыявлены разные маркеры

Таким образом,для этиологической расшифровкиОКИ очевидно преимуществометода РКА. Так, если поданным бактериологическогоисследования этиологиязаболевания была установленау 14,7% больных, то приопределении О-Аг или маркеровтоксинов с использованием РКАв результате исследованийдвух проб КФ значительноувеличилась возможностьподтверждения диагноза (94,9%).Даже при бактериологическиподтвержденных сальмонеллезах(85,3%) и у всех больныхшигеллезами были выявлены Агнескольких кишечныхвозбудителей, т.е. имело местосмешанное инфицирование.

В целом, О-Агразных кишечных возбудителейвыявлены в 90,1% случаев: ввидемоно О-Аг – в 9,9% случаев,микст О-Аг – в 18,7%, в сочетаниис токсинами – в 61,5% случаев.

Анализируяполученные данные повариантам течения ОКИ вгруппе с бактериологическинеподтвержденным диагнозом,отмечено, что маркерыразличных возбудителей кишечныхинфекций выявлены при ГЭ,ГЭК и ЭК течении болезниу 71,2 %, 71,0%, 76,5% больных.Пробы КФ одновременно с 3 иболее Аг выявлены при ГЭ(29,9%, р1Аг<0,03), ГЭК (38,7%, р1Аг<0,05) и ЭК (33,3%)чаще, чем с одним Аг.Наиболее часто среди всехвариантов течения ОКИ О-Агйерсиний и сальмонеллвыявлены при ГЭК варианте,а при почти одинаковой «нагрузке» токсинами впробе КФ «нагрузка» О-Агбыла значительно выше приГЭК (2,0).

Мы изучилитакже динамику уровнейсреднемолекулярных ИК в КФбольных ОКИ в зависимостиот периода заболевания,клинического варианта теченияи при различной этиологиизаболевания. В общей группебольных отмечено достоверноес 1-3 днем нарастаниеуровней ИК к 4-6 днюзаболевания (2,40 ± 0,07, р1-3 < 0,02) и впериод реконвалесценции (7 - 9дни) (2,53 ± 0,14, р1-3<0,02).

Уровни ИК вгруппах больных ОКИ различнойэтиологии достоверно неотличались, в динамикеболезни в большинстве группнаблюдалось некоторое повышениеуровня (р > 0,05), прикампилобактериозной и микстинфекции некоторое понижениеуровней.

Анализ уровнейИК при различных вариантахтечения болезни выявил, что вразгар болезни при ГЭК иЭК титры были достоверновыше, чем при ГЭ течении (р< 0,01 и р < 0,02,соответственно), в динамике– неотличались, в период раннейреконвалесценции при ГЭ иЭК варианте наблюдалосьсохранение уровней, а приГЭК отмечено незначительноеповышение уровней ИК (р > 0,05).

В условнопринятом нами диагностическомтитре 1:8 маркеры токсиновбыли найдены всего у 67,8%больных. Маркеры ШТ найденыв 24,4 % проб КФ, токсина АC.dif. – в 29,4 %,токсина В C.dif. – в 23,2 %, энтеротоксина АC.perf. – в 32,9% и ХЭТ – в 12,1% проб КФ.Достоверно чаще, чем остальные,были выявлены токсины А C.dif.и C.perf. (р<0,05) и реже – ХЭТ (р < 0,05) всравнении с остальными токсинами. У16,5 % изних титры были оченьвысокие (1:512 и выше)

Числоодновременно выявленных 3 иболее маркеров токсинов водной пробе КФ составило46,5%. В основном (66,7%),выявлены различные сочетаниятоксинов А и/или В C.dif. сC.perf. А и/или ШТ (всочетании с токсинами клостридийу 64,5%). К моменту выпискииз стационара (на 6 - 10 дниболезни) у 34 больных (12,5 %) вкале сохранялись Аг токсиновклостридий в повышенном титре.

С цельювыявления клиническихособенностей течениязаболевания в зависимости отприсутствия в организме тогоили иного возбудителя ОКИ,анализ симптомов интоксикациии диареи проводили вгруппах больных с различнойэтиологией заболевания.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»