WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

На правахрукописи

ГЮЛАЗЯН

НаираМартуновна

КЛИНИКО -ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

БАКТЕРИАЛЬНЫХТОКСИНОВ

В РАЗВИТИИОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ

ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХИНФЕКЦИЙ

14.00.10 – инфекционныеболезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

докторамедицинских наук

Москва – 2009

Работа выполненав ГОУ ВПО Московскаямедицинская академия им. И.М.Сеченова

Научные консультанты:

Доктормедицинских наук,профессорОльга Федоровна Белая

Доктормедицинских наук,профессорВалерий Анатольевич Малов

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктормедицинских наук,профессорВалентин ИвановичПокровский

Заслуженныйдеятель науки РФ,

член-корреспондентРАМН,

доктормедицинских наук,профессорБорис Павлович Богомолов

Доктормедицинских наук,профессорНаталья Михайловна Беляева

Ведущееучреждение:

ГОУ ВПОРоссийский университетдружбы народов.

Защита состоится«_____»________________2009 г. в 13.00часов

на заседанииДиссертационного совета Д.208.040.05в Московской медицинскойакадемии им. И.М. Сеченова (119992, г.Москва, Трубецкая ул., д.8, строение 2).

С диссертациейможно ознакомиться в ЦНМБММА им. И.М. Сеченова

(117998, г. Москва,Нахимовский проспект, дом 49).

Авторефератразослан «____»____________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационногосовета:

доктор медицинскихнаук,профессорЕлена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Кишечныеинфекционные заболевания имеютвысокую социально-экономичес­куюзначимость и продолжаютоставаться актуальной проблемойздравоохранения во всем мире всвязи с высокой заболеваемостью,смертностью, трудностямидиагностики, а такжетриггерным действием наразвитие патологическихсиндромов, иммунодефицитных,аллергических и аутоиммунныхсостояний. В структуре инфекционнойпатологии острые кишечныеинфекции занимают одно изведущих мест. В РФ ежегоднорегистрируются 556-580 тыс.случаев заболеваний ОКИ, от75 до 78% составляют ОКИи ПТИс неустановленным возбудителем(в 2006г. - 306,0 на 100000населения), что свидетельствуето недостатках в организациидиагностики этой группызаболеваний влечебно-профилактическихучреждениях (Доклады ВОЗ 2005-2008;Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; ОнищенкоГ.Г., 2008; Пак С.Г. и соавт., 1986;Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Филатов Н.Н.,Шаханина И.Л., 2005; Allos В.М.et al.,2004; Bunning V.K. etal., 1997; Fauci А.S., 2001; Guerrant R.L., 2001; Motto D.G. et al., 2005; Razzaq S., 2006;Sandler J.E et al., 2004; Taylor C.M., 2008).

Достижениясовременной молекулярнойбиологии, микробиологии,генетики и инфектологии вхарактеристике факторовпатогенности бактерий иоценке их роли восуществлении определенных фазинфекционного процесса привелик пониманиюполидетерминантности факторовпатогенности и вызываемых имизаболеваний. Полиэтиологичностьбольшинства ОКИ и присутствиеу возбудителей целого спектрафакторов обусловливаютодновременное илипоследовательное воздействие наорганизм человека несколькихфакторов патогенности сразличным механизмом действия(Белая Ю.А., Белая О.Ф., 1986; Богомолов Б.П.,Витковская В.А., 1982; Бондаренко В.М., 1999;Вертиев Ю.В., 1987; Пак С.Г. и соавт., 2008; HathewayC.L., 1990; Finlay B.B., Falkow S., 1997; Schmidt H., Hensel M., 2004). Наиболее мощнымэффектом среди них обладаютЛПС, подобные им по действиюкомпоненты Гр+ возбудителей, а такжеэкзотоксины.

Синдроминтоксикации являетсяотражением сложныхскоординированныхобщепатологических реакциймакроорганизма, инициированныхбактериальной инвазией и/илипоступлением в его внутренниесреды структурных компонентоввозбудителя, в том числе, экзо-и эндотоксинов и биологическиактивных метаболитов. Выраженность интоксикацииявляется одним из основныхобъективных критериев оценкистепени тяжести заболевания,определяет его течение иисход (Пак С.Г. и соавт.,1986; Покровский В.В,1983; Покровский В.В., Ющук Н.Д., 1994).

Особенностивоздействия возбудителей и ихфакторов патогенности (отдельныхи в совокупности) намакроорганизм в конкретныхусловиях инфекционногозаболевания изученынедостаточно в связи сограниченными возможностямииспользуемых методов, ихсложностью и малойдоступностью. Все большуюзначимость в современныхусловиях приобретает необходимостьпонимания того, каким образомэнтеропатогенные возбудителиспособны вызывать развитиезаболеваний и влиять нахарактер клинического течения, втом числе микст-инфекций, вусловиях формирования ираспространения клоноввозбудителей с полирезистентностьюк антимикробным препаратам,постоянного измененияэтиологической структуры, ростачисла смешанныхбактериально-бактериальных,бактериально-вирусных инфекций инеобходимости более осторожногои дифференцированного подхода квопросам лечения ипрофилактики (Демин И.А., БрусинаЕ.Б., 2006; Лучшев В.И. и соавт., 1996;Онищенко Г.Г., 2008; Трунилина Р.А. исоавт., 2006).

Недостаток знанийо тонких регуляторныхмеханизмах межклеточныхвзаимодействий в условияхинтоксикации не позволяетоднозначно определить факторы,влияющие на тяжесть течения ипрогноз заболеваний иразработать на этой основе болеесовершенные подходы к лечениюи профилактике ОКИ. В этойсвязи представляет несомненныйинтерес изучение экзотоксинов вбиосредах организма больныхпри различных инфекционныхзаболеваниях, их присутствия,уровня и динамики всоотношении с выраженностьюсиндрома интоксикации,апоптоза, уровнями иммунныхкомплексов, спектром, уровнями идинамикой про- ипротивовоспалительных цитокинови другими факторамиклеточного и гуморальногоиммунного ответа.

Цель работы –изучить клинико-патогенетическоезначение бактериальных токсиновв развитии особенностейтечения острых кишечныхинфекций.

Задачиисследования:

  1. Установитьзакономерности выявления, частоту иуровень бактериальныхэкзотоксинов Шига токсина,энтеротоксина А и ВC.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина убольныхострыми кишечнымиинфекциями при различной этиологии заболевания, вариантах клиническоготечения ивразные периоды болезни.
  2. Определить частоту идинамику выявления О-антигеноввозбудителей при заболеванияхразличной этиологии ивариантах течения.
  3. Исследовать частоту,уровни и динамику циркуляциипровоспалительных ИЛ-1, ФНО- ипротивовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10в крови у больных острымикишечными инфекциями различнойэтиологии и клиническихвариантах течения.
  4. Изучить ЛПС-индуцированныйапоптоз гранулоцитов, моноцитови лимфоцитов в периодреконвалесценции сальмонеллезнойинфекции.
  5. Выявитьвзаимосвязи Шига токсина,энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типаА C.perfringens,холероподобногоэнтеротоксина (отдельных ив сочетании) с уровнями испектром про- ипротивовоспалительныхцитокинов,присутствием моно и микстО-антигеноввозбудителей и уровнями иммунных комплексов.
  6. Оценитьвлияние токсинов иО-антигенов на показателиинтоксикации идиарейного синдрома взависимости отуровняи спектра регуляторныхцитокинов.
  7. Определить значение в диагностике, оценке тяжести течения и прогнозе заболеваниявыявления широкогоспектра бактериальныхэкзотоксинов иО-антигенов различной специфичности, в том числе микст.

Научная новизнаисследования. Впервые у больных ОКИ проведенокомплексное исследование вкопрофильтратах маркеровШигатоксина,токсинов А иВ C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens,холероподобного энтеротоксина,О-антигеновшигелл,сальмонелл, йерсиний, кампилобактерий в совокупностис изучением спектрапровоспалительныхИЛ-1, ФНО- и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10цитокинов, показателями ЛПС-индуцированного апоптоза гранулоцитов,моноцитов и лимфоцитов,уровнямисреднемолекулярныхИК при заболеванияхразличнойэтиологии, клиническихвариантах течения ив зависимости от тяжестисиндрома интоксикации.

Благодаря использованию широкого спектра диагностикумов на основе рекомбинантныхи натуральныхбелковустановлено значительноеприсутствие вкопрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильныхэкзотоксинов (67,8% случаев). Чащевыявлен энтеротоксинА C.perfringens, токсин АC.difficile и Шига токсин, реже найдены маркеры токсина В C.difficile и холероподобногоэнтеротоксина. У подавляющего большинствабольных отмечено одновременноеприсутствие 2 – 5 маркеров токсинов (66,7%) (в основном - сочетание энтеротоксина А C.perfringens с токсином А/ВC.difficile или с Шига токсином). При сочетании с Шига токсином титрымаркеров токсинов клостридий у трети больных вдинамике болезни достоверноповышались, вотсутствие Шига токсина в динамике заболевания у2/3 больных токсиныклостридий невыявлялись.

Впервыеустановлена положительнаядостоверная связь уровнеймаркеров токсинов между собой и с частотой их выявления. В разгар заболеванияотмечены наиболее высокиеуровни маркеров Шига токсина, токсинаА C.difficile,энтеротоксина типа А C.perfringens,более низкие – токсина ВC.difficile ихолероподобного энтеротоксина. Вдинамике заболевания ониснижались, однако, к моментувыпискииз стационарасохранялись у 12,5 % больных. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 1/5 больных.

Впервыеустановлены различия вуровнях токсинов в зависимостиот этиологии заболевания,присутствия моно и микстинфекции, антигенной итоксигенной нагрузки.

Изчислаизученныхв сыворотке крови ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4 иИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три – у 6,7%, два – у 9,4%, один – у 16,7% больных.Наиболеечастовыявлен ИЛ-4 (37,8%), восновном,в первые два дня отначалаболезни,в различных концентрациях(от 5 до 800 пг/пл) исочетаниях сдругимицитокинами.Частотавыявленияостальныхцитокиновбыланиже.

По сочетанию выявленныхв крови цитокинов выделены 5 групп больных,четко отличающихся спектром цитокинов и ихконцентрациями. У трети больных ЦК неопределялись, что свидетельствовало,вероятно, о преимущественноих местной, в кишечнике,продукции. У 20,0% наблюдалисьтолько низкие концентрацииИЛ-4. При повышении уровняИЛ-4 до 130 пг/мл в кровипоявлялись ИЛ-1 и ФНО-, а приконцентрации ИЛ-4 выше 500пг/мл –ИЛ-10. У 18,0% больных цитокинывыявлены в высокихконцентрациях.

Концентрация ИЛ-4в крови четко коррелировалас концентрациямипровоспалительных ЦК (ИЛ-1 и ФНО) иотражали динамику уровнейтоксинов: рост титровтоксинов у большинствабольных в группесопровождался высокойконцентрацией ИЛ-4 ипровоспалительных ЦК, а такжепоявлением ИЛ-10 в высокихконцентрациях, в то времякак стагнация или снижениетитров токсинов сопровождалосьумеренной концентрацией ИЛ-4 иотсутствием ИЛ-10.

Впервые показано,что взаимообусловленноеповышение концентраций ИЛ-4 иИЛ-10 наблюдается у больных,у которых в копрофильтратевыявлены от одного до трехмаркеров разных токсинов. Привыявлении 4-5 маркеровтоксинов отмечено резкоедостоверное падение титровИЛ-4 и ИЛ-10 и дискоординацияих уровней.

Сочетанноевыявление ИЛ-4 и ИЛ-10 ввысоких титрах у больных ОКИс диффузными изменениямиткани поджелудочной железы (поданным ультразвуковогоисследования) сопровождаетсявысокой частотой сочетанноговыявления О-антигенов имаркеров токсинов (микст инфекцияв 92,0%), достовернымувеличением числа О-антигеновв динамике болезни, болеевысокими уровнями ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 ипоявлением ИЛ-10 на фоненормальных показателей амилазыкрови. Это можетсвидетельствовать осубклиническом течениивоспалительного процесса вподжелудочной железе.

Сочетанноеприсутствие у больногоО-антигенов и маркеровтоксинов несколькихвозбудителей приводит к болеевыраженным клиническимпроявлениям болезни (длительнойлихорадке, продолжительной ичастой диарее, выраженномуболевому синдрому, появлениюпатологических примесей встуле) и к высокимпоказателям ЛИИ, в сравнениис больными, у которыхобнаружен маркер одного токсина.

Впервые выявленыразличия в уровнях, частотеи динамике маркеров токсиновв зависимости от этиологии иклинического варианта теченияболезни: в разгар заболеваниянаиболее высокие уровнитоксинов отмечены пришигеллезе и микст инфекции,средние уровни – при сальмонеллезе ийерсиниозе, низкие – в группебольных с О-антигенамикампилобактерий. При ГЭ иЭК вариантах теченияизначально высокие уровнимаркеров токсинов и частотаих выявления достоверноснижались, а при ГЭКварианте выявлено сначалаповышение уровня и частотывыявления маркеров, а затемих снижение до исходныхпоказателей.

Установленыразличия в уровнях, частотеи динамике циркуляции про-и противовоспалительных ЦКпри различной этиологиизаболевания и вариантахклинического течения. Вразгар болезни наиболеевысокие концентрации ЦК впериферической крови, впервую очередь ИЛ-1 и ИЛ-10,выявлены при микст инфекциии сальмонеллезе, средние – пришигеллезе и кишечной инфекциинеустановленной этиологии,наименьшие –при йерсиниозе. Наиболеевысокие уровни ЦК определеныв остром периоде ГЭК, анаиболее длительно онивыявлялись при ГЭварианте.

У больных ОКИО-антигены шигелл Зонне,Флекснера, Ньюкастл, сальмонеллВ, С1,С2, D,E серогрупп, йерсинийпсевдотуберкулеза І и ІІІ,энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30 и кампилобактерийвыявлены в 90,1%, а всочетании с токсинами – в 61,5%случаев.

При ГЭ и ЭКвариантах течения ОКИнаиболее часто выявленыО-антигены йерсиний, а при ГЭК– йерсинийи сальмонелл. При всехвариантах течения заболеванияотмечена одинаковая средняячастота выявления маркеровтоксинов в пробекопрофильтрата («нагрузка»токсинами), в то время как«нагрузка» О-антигенами былазначительно выше при ГЭК,чем при ГЭ и ЭКвариантах течения.

Впервые убольных, перенесшихгастроинтестинальную формусальмонелллезной инфекции, впериод реконвалесценцииустановлено изменениепоказателей ЛПС - индуцированногоапоптоза гранулоцитов, моноцитови лимфоцитов, что выражаетсяв снижении количества клеток,вступающих в апоптоз наранних стадиях воздействиятоксина, повышении порогачувствительности ксубоптимальным дозам ЛПС S.enteritidis, а также подавлениичувствительности апоптоза квоздействию оптимальных дозЛПС. Выявленная у здоровыхдоноров закономернаяиерархичность индукции апоптозапо ряду гранулоцит – моноцит – лимфоцитнаблюдается у больных лишьпри наличии низкой,субоптимальной дозы ЛПС.

Впервые с помощью математического анализаустановлено значительноеколичество достоверных связей между изученнымипоказателями, атакжезависимость некоторых изнихотдвух иболеенезависимых переменных.У больныхОКИ удалосьустановить связи между уровнями Шига токсина, энтеротоксина АC.perfringens. ичислом О-антигенов разных возбудителей,выявленных в пробе копрофильтрата,что может свидетельствовать ободновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителямикишечныхинфекций.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»