WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

В условиях низкой априорной распространенности холедохолитиаза в данной популяции большое значение имеют показатели специфичности, точности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношения шансов диагностического метода (Р.Флетчер с соавт., 1998). Стандартное трансабдоминальное УЗИ в данной ситуации вполне отвечает клиническим требованиям, позволяя с высокой степенью вероятности исключить наличие холедохолитиаза у пациентов с его действительным отсутствием (специфичность метода равна 99%, точность 97,2%). Другие диагностические методы также обладают высокой диагностической ценностью (о чем свидетельствуют, в частности, результаты ROC-анализа характеристических кривых – рис. 1), однако при изучении их безопасности установлено, что риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а относительный риск неблагоприятных событий в целом (осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре) по отношению к риску наличия холедохолитиаза составляет 21,1.

Рис. 1. ROC-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с низким риском холедохолитиаза

Эти данные не позволяют согласиться с рекомендациями ряда авторов (А.Л. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Нечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999) относительно рутинного применения инвазивных методов диагностики у всех пациентов, подлежащих хирургическому лечению калькулезного холецистита или у пациентов с незначительными и/или транзиторными проявлениями билиарной гипертензии. На наш взгляд, проведение ЭРХПГ или интраоперационной диагностики с катетеризацией общего желчного протока в данной группе больных должно проводиться по строгим индивидуальным показаниям и только у пациентов с индексом риска холедохолитиаза не менее 3. В подавляющем же большинстве случаев необходимости в использовании этих методов нет.

Иная картина сложилась в группе среднего риска холедохолитиаза. (таблица 2).

Таблица 2.

Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов со средним риском холедохолитиаза

Диагностический критерий

ТУЗИ

(95%ДИ)

N=100

ЭРХПГ

(95%ДИ)

ИОУЗИ

(95%ДИ)

ИОХГ

(95%ДИ)

N=42

N=38

N=12

Чувствительность, %

14,3(4,9 - 34.64)

77,8 (54,8 - 91)

71,4 (35,9 – 91,8)

66,7 (20,8 – 93,9)

Специфичность, %

97,5 (91,3 - 99,3)

95,8 (79,8 – 99,3)

96,8 (83,8 99,4)

100 (70,1 - 100)

ОППР

5,7 (0,04 – 767,4)

18,7 (2.5- 137.9)

22.1 (2.6 - 183.9)

Нет ЛП

ОПОР

0.8(0.78 - 0.98)

0.2 (0.14 - 0.38)

0.3 (0.11 - 0.78)

0.3 (0.05 - 2.4)

ОШДТ

6.5 (1.011 - 41.8)

80.5 (8.2 - 794.8)

75 (5.7 - 990.2)

Нет ОППР

Точность, %

80.2 (71.4 - 86.8)

88.1 (75,9 – 81,0)

92.1 (79.2 - 97.3)

91.7(64.6 - 98.5)

В условиях достаточно высокой априорной распространенности заболевания большое значение имеют такие характеристики диагностического теста, как чувствительность, ОПОР, отношение шансов, поскольку их высокие значения (низкие для ОПОР) соответствуют высокому проценту истинно положительных и низкому проценту ложноотрицательных результатов, и, соответственно, низкой вероятности «пропустить» опасное заболевание. Указанным критериям в большей степени отвечали ЭРХПГ и ИОХГ и в меньшей степени - ТУЗИ (различия с ТУЗИ статистически значимы, р<0,05). В этой группе вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска). Вместе с тем, относительный риск осложнений при интраоперационном УЗИ, даже с катетеризацией ОЖП, в 2,4 раза меньше, чем при ЭРХПГ, что на наш взгляд, с учетом практически одинаковых показателей диагностической ценности обоих методов, делает применение ИОУЗИ в данной группе пациентов более предпочтительным.

Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза (таблица 3, рис. 2) показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей.

Таблица 3.

Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с высоким риском холедохолитиаза

Диагностический критерий

ТУЗИ

(95%ДИ)

N=26

ЭРХПГ

(95%ДИ)

ИОУЗИ

(95%ДИ)

ИОХГ

(95%ДИ)

N=21

N=7

N=6

Чувствительность, %

36.4 (15.2, 64.6 )

94.4 (74.2, 99.0)

66.7 (20.8, 93.9)

100 (43.9, 100)

Специфичность, %

80 (37.6, 96.4)

75 (30.1, 95.4)

100(51.0, 100)

100 (43.9, 100)

ОППР

1.8 (0.10 - 30.4)

3.8(0.53 - 27)

Нет ЛП

Нет ЛП

ОПОР

0.79 (0.53 - 1.2)

0.07(0.008- 0.65)

0.3 (0.05 – 2.4)

0

ОШДТ

2.28 (0.18- 28.2)

51 (2.4 - 1057)

Нет ОППР

Нет ОППР

Точность, %

50 (28, 72 )

90.9(72.2, 97.5)

85.7 (48.7, 97.4)

100(60.9, 100)

Рис. 2. ROC-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с высоким риском холедохолитиаза

В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях, когда предполагается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (U.T.Hopt, 2006).

В главе 4 приведен сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом

Прогностическая ценность диагностической модели (апостериорная вероятность) объединяет интегральные показатели диагностической ценности (чувствительности, специфичности) применяемых тестов и априорной вероятности (распространенности) заболевания. Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результатов обеих моделей диагностического поиска (ЭРХПГ-ориентированная модель – 1 группа больных; и ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель – 2 группа больных) в нашем исследовании была достаточно высока, а различия между протоколами статистически недостоверны. (Таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительный анализ прогностической ценности двух альтернативных моделей диагностического поиска у больных ЖКБ

Показатель

ЭРХПГ-ориентированная модель ДП n=167

ИОУЗИ/ИОХГ- ориентированная модель ДП n=103

Хи-квадрат

Р

Прогностическая ценность положительного результата (95%ДИ)

92% (75.03% - 97.78%)

82,4% (58.9% - 93.8%)

0,9

0,3

Прогностическая ценность отрицательного результата (95% ДИ)

97,9% (93.97% - 99.28%)

96,6% (90,5% - 98.8%)

0,4

0,68

При сравнительном анализе продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов (таблица 6) установлено, что продолжительность предоперационного обследования в первой группе больных была достоверно выше, чем во второй группе, что связано с большими затратами времени как на проведение самих эндоскопических мероприятий, так и на коррекцию вызванных ими функциональных нарушений и осложнений. Этот показатель особенно важен при подготовке к операции пациентов с острым калькулезным холециститом, поскольку по данным проведенных исследований (в том числе и в нашей клинике) увеличение продолжительности предоперационного периода в этой группе больных усложняет операцию и ухудшает результаты лечения.

Таблица 5.

Показатели продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов при различных диагностических протоколах у больных с калькулезным холециститом

Показатель

1 группа (ЭРХПГ-ориентированная модель ДП) n=167

2 группа (ИОУЗИ/ИОХГ- ориентированная модель ДП) n=103

Р

Предоперационный период, дни, М±SD*

5,9±3,4

2,3±1,6

<0,001

Послеоперационный период, дни, М±SD

5,2±4,1

6,8±5,4

<0,05

Общая продолжительность пребывания в стационаре, дней, М±SD

11,1±6,3

9,2±5,2

<0,05

*M –среднее значение; SD—среднеквадратичное отклонение

Продолжительность послеоперационного периода была больше во второй группе за счет более частого дренирования холедоха для уточняющей диагностики и с лечебной целью. Несмотря на это, общая продолжительность пребывания в стационаре в группе пациентов с преимущественно интраоперационным обследованием желчевыводящих путей была достоверно меньше, чем в группе с расширенными показаниями к ЭРХПГ. Число осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5% и 1,9%, = 3,0, отношение шансов 3,6; р<0,05).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»