WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Средний возраст больных ЗНО слюнных желез 52 года (от 11 до 88 лет). Соотношение женщин и мужчин 1:1,2. По локализации опухолевого процесса преобладало поражение околоушной слюнной железы (77%). Среди гистологических вариантов наиболее часто встречались аденокарциномы (31%), мукоэпидермоидный (20%) и аденокистозный рак (20%). Местная распространенность опухолевого процесса у 54 (73%) больных соответствовала T3 и T4 стадиям, метастазы в региональные лимфатические узлы диагностированы у 34 больных (46%).

Группу больных ЗНО щитовидной железы составили пациенты, имеющие неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания: анапластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ, низкодифференцированные формы РЩЖ, неоперабельные метастазы РЩЖ в лимфоузлы шеи, распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани, наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства (n=33). Средний возраст больных ЗНО щитовидной железы - 55 лет (от 15 до 75 лет). Соотношение женщин и мужчин 1:1. Среди гистологических вариантов опухоли преобладал анапластический рак, который был диагностирован у 13 больных (43 %). У наблюдаемых больных данной группы полностью отсутствовали злокачественные новообразования, соответствующие по местной распространенности стадиям T1 и T2, регионарные метастазы диагностированы у 21 больного (64%). Ввиду неоднородности группы больных РЩЖ, для описания отдаленных результатов лечения пациенты с анапластическим и плоскоклеточным РЩЖ выделены нами в отдельную подгруппу (1 подгруппа, n=17). Пациенты, имеющие другие прогностические факторы (низкодифференцированный РЩЖ, медуллярный РЩЖ, инвазия опухоли в окружающие органы и ткани), составили 2 подгруппу (n=16).

В таблице 1 представлено распределение 139 больных, включенных в исследование, по группам.

Таблица 1

Распределение больных ЗНО слюнных и щитовидной желез по группам

Группы

Основная

Контрольная

I

Комбинированное лечение ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов

n=52

Комбинированное лечение ЗНО слюнных желез с послеоперационным курсом стандартной ЛТ

n=22

II

Лучевая терапия ЗНО слюнных желез с применением быстрых нейтронов по радикальной программе

n=22

Радикальный курс стандартной лучевой терапии ЗНО слюнных желез

n=10

III

Комбинированное лечение ЗНО щитовидной железы с применением быстрых нейтронов

n=22

Отсутствует

IV

Лучевая терапия ЗНО щитовидной железы с применением быстрых нейтронов по радикальной программе

n=11

Отсутствует

При комбинированном лечении на первом этапе всем больным проводилось оперативное вмешательство.

Больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы выполнялась операция в объеме паротидэктомии. В зависимости от местного распространения опухолевого процесса и вовлечения ствола и ветвей лицевого нерва, оперативное вмешательство носило органоуносящий или органосохраняющий характер.

Пациентам со злокачественными новообразованиями подчелюстной и малых слюнных желез выполнялись стандартные оперативные вмешательства в объеме удаления пораженной железы.

Больным РЩЖ на первом этапе комбинированного лечения выполнялось оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев носило условно-радикальный, циторедуктивный или паллиативный характер.

Больным с диагностированными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи или подозрении на метастатическое поражение последних выполнялось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

С учетом радиорезистентности ЗНО указанных локализаций, а также условной радикальности хирургического этапа лечения, в послеоперационном периоде пациенты основных групп получали курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии. При невозможности проведения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе больного от выполнения последнего назначался курс лучевой терапии с применением быстрых нейтронов по радикальной программе.

Нейтронная терапия проводилась на циклотроне У-120 НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете. Средняя энергия быстрых нейтронов - 6,3 МэВ. Расстояние источник-поверхность (РИП) - 110 см.

Использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов:

  • I режим: РОД - 1,2 - 1,4 Гр, ОБЭ для кожи 3,2 - 3,1, фотон - эквивалентная доза - 5,3 - 4,6 Гр, СОД быстрых нейтронов 8-12 Гр, что по изоэффекту составляет 40 - 50 Гр стандартного курса лучевой терапии. Длительность лечения – 4-6 недель.
  • II режим: 3-5 фракций быстрых нейтронов, которые проводили два раза в неделю, РОД - 1,8-2,4 Гр, ОБЭ 2,6-2,8, фотон - эквивалентная доза - 6,7 - 6,8 Гр. Величина СОД быстрых нейтронов составляла от 6,0 до 7,2 Гр, что соответствует 38 - 40 Гр стандартного курса фотонного облучения. Длительность лечения от 8 до 12 дней.

Смешанная нейтронно-фотонная терапия проводилась по методике одновременного или последовательного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии.

Расчет курсовой дозы нейтронной терапии на мишень проводился с помощью модифицированной модели ВДФ по формуле, предложенной Лисиным В.А.:

Здесь Dн – однократная очаговая доза нейтронов, Гр; H – временной интервал между сеансами в сутках; m – число сеансов нейтронной терапии.

Для планирования нейтронной терапии медицинским физиком была разработана компьютерная программа, которая позволяет провести расчет поглощенной дозы быстрых нейтронов в патологическом очаге и критических органах (ствол головного мозга) в пересчете на стандартный курс фотонной терапии.

Лучевая терапия фотонным пучком выполнялась на аппарате “Рокус-М”, электронным пучком – на ПМБ-7 МэВ.

Для определения активности ферментов слюны совместно с кафедрой биохимии СибГМУ (зав.кафедрой – профессор, д.м.н. В.Ю. Серебров ) проводился биохимический анализ. В исследование вошли 18 пациентов с локализацией опухоли в области полости рта, которым проводилась лучевая терапия, из них 5 получали нейтронно-фотонную терапия (основная группа), 13 – фотонную терапию (группа сравнения). В процессе проведения лучевой терапии в зону облучения попадали большие слюнные железы. Контрольную группу представляли 10 здоровых доноров. Больные в группе сравнения получали ДГТ в стандартном режиме: РОД 2,0 Гр, 5 раз в неделю, СОД составила 40-44 Гр. Забор проб слюны осуществлялся в конце каждой недели в процессе проведение ЛТ в обеих группах. В слюне пациентов определялась активность калликреина (КК), калликреиногена (КГ), 1 -протеиназного ингибитора (1-ПИ) и кислотостабильного ингибитора (КСИ).

С целью объективизации данных о непосредственной эффективности проводимого лечения больным выполнялось УЗИ пораженного органа, компьютерная томография, МРТ.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 месяцев до 12 лет.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований

Характеристика пространственного распределения дозы и вклад быстрых нейтронов в послеоперационный и радикальный курсы нейтронно-фотонной терапии

При анализе пространственного распределения дозы быстрых нейтронов было выявлено, что наибольшие значения процентной глубинной дозы при использовании различных планов лучевой терапии с применением быстрых нейтронов приходятся на кожу и подкожную клетчатку (табл. 2). При этом показатели лучевой нагрузки на критические органы и ткани максимальны при использовании однопольного облучения. Процентные дозы на ствол головного мозга при комбинированном лечении ЗНО околоушной слюнной железы в 1,5-2 раза больше таковых при радикальном курсе нейтронной и нейтронно-фотонной терапии, что объясняется отсутствием патологического очага после удаления первичного опухолевого процесса. Таким образом, оптимальными планами лучевой терапии ЗНО околоушной слюнной железы с применением быстрых нейтронов является двухпольное облучение либо использование смешанной нейтронно-фотонной терапии. Это становится еще более актуальным при проведении послеоперационного курса лучевой терапии.

При лучевой терапии ЗНО щитовидной железы с применением быстрых нейтронов значительные лучевые нагрузки испытывают критические органы, которые находятся в непосредственной близости от щитовидной железы или “ложа” последней – гортань, глотка и пищевод. Необходимо отметить, что смешанная нейтронно-фотонная терапия является более щадящим методом лечения, т.к., благодаря возможности использовать свинцовый блок на этапе ДГТ, лучевая нагрузка на критические органы снижается в 1,5-2 раза по сравнению с нейтронной терапией. Таким образом, учитывая близкое расположение критических органов, при лечении больных ЗНО щитовидной железы наиболее целесообразным является применение нейтронно-фотонной терапии.

Таблица 2

Характеристика дозного распределения лучевой нагрузки на критические органы и ткани больных ЗНО околоушной слюнной и щитовидной желез в зависимости от режима использования быстрых нейтронов

Локализация опухоли

Методика облучения

Величина дозы на критические органы

(в % от максимального значения очаговой дозы)

кожа, подкожная клетчатка

спинной мозг

ствол головного мозга

гортань

глотка, пищевод

Околоушная слюнная железа

(радикальный курс)

НТ

1 поле 10х10 см

140-150

-

55-60

-

-

НТ

2 поля

6х8 см

105-110

-

20-30

-

-

НФТ

70-75

-

20-25

-

-

Околоушная слюнная железа

(послеоперационный курс)

НТ

1 поле

10х10 см

115-120

-

70-75

-

-

НТ

2 поля

6х8 см

100

-

40-45

-

-

НФТ

80-85

-

50-55

-

-

Щитовидная железа (радикальный курс)

НТ

2 поля

6х8 см

110-125

90-95

-

60-65

60-55

НФТ

105-110

40-45*

-

55-60*

50-55*

Щитовидная железа

(послеоперационный курс)

НТ

1 поле

8х6 см

120-125

35-40

-

105-110

100-105

НФТ

95-100

30-35*

-

60-65*

55-60*

НТ – нейтронная терапия

НФТ – нейтронно-фотонная терапия

* - с учетом свинцового блока, который устанавливается после 20 Гр дистанционной гамма-терапии

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»