WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

III раздел исследования (терапевтическая часть работы) был посвящен оценке эффективности медикаментозных коррекционных мероприятий, направленных на купирование нейролептической гиперпролактинемии. Выбор терапевтической тактики, а именно, применение стимулятора центральных дофаминовых рецепторов (дофаминомиметика бромокриптина) определялся структурно-динамическими особенностями НЭД, характерными как для синдрома гиперпролактинемии, так и для метаболического синдрома. Дополнительным, а по своей сути основным критерием отбора для больных данного раздела исследования являлось повышение (превышающее нормативные показатели) содержания пролактина в крови. В соответствии с указанными критериями, было изучено 124 больных (25 мужчин и 99 женщин) с диагнозами параноидная шизофрения и шизоаффективное расстройство, находившихся на амбулаторном наблюдении в отделении психиатрической эндокринологии.

Дизайн исследования – открытое, сравнительное. Группирующий признак – гендерный фактор: I группа – женщины, II – мужчины.

Корректирующая терапия бромокриптином проводилась в стандартной терапевтической дозировке 5 мг/сутки в течение одного месяца с постепенной титрацией дозы в течение первой недели с целью минимизации побочных эффектов бромокриптина.

Пациенты в ходе исследования обследовались дважды: до назначения препарата и через один месяц корректирующей терапии.

На основании результатов всех 3-х разделов исследования были разработаны алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий с целью выявления, профилактики и терапии нейроэндокринных дисфункций, развивающихся у больных параноидной шизофренией и ШАР в процессе нейролептической терапии и дифференцированные показания к назначению антипсихотических препаратов.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica-6 (для Windows, StatSoft, Inc., USA) с вычислением средних значений (М), стандартного отклонения от среднего (), коэффициентов корреляции Спирмана (r). Для множественных сравнений использовали Median и Kruskal-Wallis ANOVA тесты, тест, дисперсионный анализ теста MANOVA. Анализ внутригрупповых различий проводили с помощью тестов Стьюдента и Вилкоксона. Анализ межгрупповых различий проводили с помощью теста Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты изучения частоты встречаемости НЭД у больных параноидной шизофренией и ШАР, находящихся на длительной противорецидивной терапии рисперидоном, оланзапином, клозапином, кветиапином и амисульпридом показали, что эндокринные побочные эффекты формируются в пределах 49,1 – 73,8% случаев (в среднем 61,8% случаев). Было показано, что при терапии рисперидоном и оланзапином формирование НЭД происходит достоверно (p<0,01) чаще (69,3% и 73,8% соответственно) по сравнению с клозапином, кветиапином и амисульпридом, при терапии которыми частота развития нейроэндокринных дисфункций оказалась сопоставимой между собой (49,1%, 51,4%, 57,7% соответственно препаратам). Анализ частоты встречаемости НЭД с учетом фактора полового диморфизма внутри групп показал, что у женщин по сравнению с мужчинами НЭД формируются достоверно (p<0,01) чаще при терапии всеми исследуемыми препаратами, исключая кветиапин (диаграмма 1).

Данные о частоте встречаемости НЭД у больных параноидной шизофренией и ШАР и преобладание их развития у пациентов женского пола в процессе длительной противорецидивной терапии, полученные при анализе всего массива больных I раздела исследования, в целом совпадают с данными, полученными при проведении популяционного исследования (средние показатели составили 56,4% случаев).

Диаграмма 1.Частота встречаемости НЭД в процессе противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками (%)

* – p<0,01 – достоверность внутригрупповых различий между мужчинами и женщинами (критерий 2).

† – p<0,01 – достоверность различий в выделенных группах (критерий 2).

Исходя из полученных результатов, по частоте развития нейроэндокринных дисфункций (в сторону снижения) атипичные антипсихотики можно распределить следующим образом: оланзапин рисперидон амисульприд кветиапин клозапин.

При проведении анализа сроков формирования НЭД, характерных для терапии определенным антипсихотиком было показано, что к 3 месяцам терапии наибольшее количество нейроэндокринных дисфункций формируется при терапии оланзапином. Эта тенденция сохраняется на всем протяжении 18 месяцев лечения и в равной степени характерна для мужчин и женщин, исключая 2 этап (6-й месяц терапии). В этот период формирование нейроэндокринных дисфункций у мужчин опережает таковое у женщин (стационарный вариант динамики развития НЭД). Терапия рисперидоном сопровождается постепенным возрастанием доли нейроэндокринных дисфункций от этапа к этапу (прогредиентный вариант динамики развития НЭД), причем происходит этот процесс за счет формирования нейроэндокринных дисфункций, в основном, у женщин. Доли пациентов с нейроэндокринными дисфункциями при терапии клозапином и амисульпридом изменяются незначительно (смешанный вариант динамики развития НЭД). Вместе с тем, в целом к 18 месяцам лечения они достоверно значимо (p<0,01) повышаются, и если в группе клозапина этот процесс характерен для пациентов обоих полов, то при терапии амисульпридом – для женщин. Доля пациентов при терапии кветиапином достоверно (p<0,01) снижается (регредиентный вариант динамики развития НЭД) за счет снижения частоты формирования нейроэндокринных дисфункций у женщин, что отличает этот препарат от остальных исследуемых нейролептиков (график 1).

График 1. Сравнительная частота встречаемости формирования НЭД у больных параноидной шизофренией и ШАР на этапах длительной противорецидивной терапии АА (%)

* – p<0,01 – достоверность внутригрупповых различий выделенных этапах терапии (2)

† – p<0,01 – достоверность межгрупповых различий на выделенных этапах терапии (2)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что атипичные антипсихотики различаются между собой по частоте и динамике формирования нейроэндокринных дисфункций в процессе длительной терапии у больных параноидной шизофренией и ШАР. Было установлено участие гендерного фактора в этих процессах.

Исходя из особенностей клинических проявлений НЭД, нами были выделены 3 основных симптомокомплекса: 1) синдром гиперпролактинемии (ГП); 2) метаболический синдром (МС); 3) полиморфный синдром (ПС).

В клинической структуре синдрома ГП у женщин наблюдались, в первую очередь, НМЦ в виде аменореи (отсутствие менструации 6 месяцев и более), опсоменореи (увеличение продолжительности цикла свыше 35 дней), олигоменореи (скудные менструации с удлинением цикла до 2-3 месяцев), гипоменореи (незначительные выделения при сохранении нормального ритма и продолжительности) и гиперменореи (обильные менструации). Характерным симптомом являлась галакторея различной степени выраженности, сопровождавшаяся в ряде случаев нагрубанием и болезненностью молочных желез, а также снижение либидо. У мужчин клиническая картина синдрома ГП характеризовалась в основном снижением либидо, нарушениями эрекции и эякуляции, реже развивались гинекомастия и галакторея.

К основным клиническим проявлениям МС относились повышение веса тела, нарушения пищевого поведения, повышение уровня сахара, повышенная жажда и полиурия. Два последних симптома могут косвенным образом свидетельствовать о наличии гипергликемии.

В структуре полиморфного синдрома НЭД отмечались мозаично представленные симптомы, характерные для первых двух синдромов.

Следует подчеркнуть, что помимо указанных НЭД у больных отмечались в 13% случаев сухость, шелушение и гиперкератоз кожных покров; в 8% случаев – замедление роста, ломкость и выпадение волос; в 14% случаев – бледность и одутловатость лица; в 4% случаев – отеки конечностей и в 11,2% случаев – тахикардия, что, по мнению Белкина А.И. (1983) и Таллера М.Б. (1986), свидетельствует о гипофункции щитовидной железы. Однако, на наш взгляд, выделение этих симптомов в отдельный синдром (дистериоза), развившегося в процессе терапии АА вряд ли является правомерным в связи с тем, что с одной стороны – все вышеперечисленные симптомы существовали у больных до назначения противорецидивной терапии АА, практически не изменялись на всем протяжении наблюдения и были нерезко выраженными. С другой стороны – они не были подтверждены параклиническими исследованиями, и вполне вероятно, являются характерными проявлениями нарушений общего обмена у больных шизофренией и ШАР.

Терапия каждым из исследуемых препаратов имела специфический спектр представленности выделенных синдромов (диаграмма 2).

Достоверно чаще (p<0,01) синдром ГП формировался в процессе терапии амисульпридом (39,9%) и рисперидоном (21,5%) по сравнению с остальными антипсихотиками. У оланзапина и кветиапина частота развития синдрома ГП не превышала 4,4%, а при терапии клозапином его проявления в чистом виде полностью отсутствовали. По частоте встречаемости ПС кветиапин, клозапин и амисульприд не различались между собой, (13,1%; 9,9%; 11,1% соответственно), тогда как при терапии рисперидоном (31,9%) и оланзапином (24,9%) ПС встречался достоверно (p<0,01) чаще, по сравнению с остальными препаратами. Терапия оланзапином (42,7%), клозапином (39,2%) и кветиапином (33,8%) характеризовалась формированием преимущественно метаболических нарушений, что для терапии рисперидоном (14,7%) и амисульпридом (6,6%) было менее характерно.

Диаграмма 2.Частота встречаемости синдромов НЭД у больных в процессе длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками (%)

Рисперидон (I группа) Оланзапин (II группа)


Клозапин (III группа) Кветиапин (IV группа)


Амисульприд (V группа)


* - p<0,01 – достоверность межгрупповых различий (критерий 2)

Структура НЭД при длительной терапии изучаемыми препаратами отличалась между собой по представленности клинической симптоматики. При терапии рисперидоном у женщин такие клинические проявления, как НМЦ, галакторея, нагрубание и болезненность молочных желез, снижение либидо встречались достоверно (p<0.01) чаще, по сравнению с другими антипсихотиками и отмечались как в структуре синдрома ГП, так и в сочетании с метаболическими нарушениями в структуре ПС. Следует отметить, что по частоте формирования метаболических нарушений пациентки при терапии рисперидоном были сопоставимы с пациентками при терапии оланзапином и клозапином, хотя отличались меньшей интенсивностью прибавки веса тела. Сходство в полиморфизме представленности клинических проявлений НЭД обнаружено и у больных при терапии оланзапином. Несмотря на преобладание метаболических расстройств, довольно часто у пациенток обнаруживалась клиническая симптоматика синдрома ГП. При терапии клозапином и амисульпридом у больных женского пола преобладала клиническая симптоматика ведущего (для каждого препарата) синдрома: для клозапина – метаболического, а для амисульприда – синдрома ГП. Несмотря на тот факт, что терапия кветиапином у женщин характеризовалась достаточно высокой частотой формирования МС (33,8% случаев), его структура была представлена, в основном, нарушениями пищевого поведения и повышенной жаждой, что отличало этот препарат от других исследуемых антипсихотиков.

Следует также подчеркнуть, что у мужчин клинические проявления синдрома ГП встречались редко (в среднем в 10,3% случаев), а структура МС в целом не имела различий с больными женского пола. Таким образом, было показано, что спектр клинических проявлений НЭД у женщин был более широким по сравнению с мужчинами за счет большей представленности симптомов, входящих в структуру синдрома ГП. Отдельного внимания заслуживает проблема изменения веса тела у больных параноидной шизофренией и ШАР в процессе длительной противорецидивной терапии АА (таблица 1).

Таблица 1. Суммарные показатели частоты и выраженности фармакогенной прибавки веса у больных в процессе длительной противорецидивной терапии (%)

Группа

Показатель

I

Рисперидон

(n = 88)

II

Оланзапин

(n = 84)

III

Клозапин

(n = 61)

IV

Кветиапин

(n = 68)

V

Амисульприд

(n = 45)

Частота формирования

42

47.6

44.2

10.3*

11.1*

Выраженность признака

9.46

11.09*

8.47

7.47

6.08

* - p<0,01 – достоверность межгрупповых различий (критерий 2)

Как видно из данных таблицы 1, увеличение веса тела достоверно чаще (p<0,01) отмечалось в группах оланзапина, клозапина и рисперидона по сравнению с амильсупридом и кветиапином. Кроме того, выраженность фармакогенной прибавки веса при терапии оланзапином была достоверно выше (p<0,01) по сравнению с другими антипсихотиками.

Сравнительное комплексное исследование, включающее оценку таких показателей, как частота встречаемости изменения веса, фармакогенная прибавка веса и ранжированные показатели ИМТ как в целом по группам, так и раздельно у мужчин и женщин на разных этапах терапевтического процесса показало, что длительная противорецидивная терапия оланзапином достоверно чаще (p<0,01) приводит к повышению веса тела в течение первого года лечения, а терапия амисульпридом, наоборот, оказывает самое незначительное влияние на вес тела у больных в этот временной период. Кроме того, для длительной терапии кветиапином отличительной особенностью было снижение веса тела после 6 месяца применения препарата. Указанные особенности были характерны для пациентов обоих полов. И, наконец, сходство в динамике изучаемого показателя обнаружили оланзапин и рисперидон у мужчин и рисперидон и клозапин у женщин.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»