WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Лабораторные диагностические мероприятия заключались в определении уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов в периферической крови, уровня гликемии, азотемии и определении групповой и резус принадлежности крови. Для скрининговой оценки состояния свертывающей системы крови при поступлении всем больным измерялось время свертываемости крови (ВСК) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Объем дальнейших диагностических мероприятий, включающий в себя инструментальные методы обследования, выбирался в зависимости от степени выраженности ишемических расстройств конечности и тяжести состояния больного и мог включать в себя ультразвуковую доплерографию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастную аортоартериографию.

Основными исследуемыми параметрами, которые оценивались с помощью доплерографии, являлись определение наличия или отсутствия кровотока на артериях и венах стопы, измерение артериального давления на лодыжке и подсчет лодыжечно-плечевого индекса, при необходимости – выполнение поэтажной манометрии.

Локация кровотока по артериям и венам стопы позволяла судить о наличии тромбоза сосудов периферического русла, уточнить степень острой ишемии конечности и косвенно предположить исход предполагаемого консервативного или хирургического лечения. Так, наличие регистрируемого кровотока по артериям и венам стопы соответствовало I-IIA степени острой ишемии конечности, согласно использованной нами классификации, и свидетельствовало о наличии сохраненного коллатерального кровотока дистальнее окклюзии.

Ультразвуковое дуплексное сканирование при острых артериальных тромбозах выполнялось с целью подтверждения наличия острой окклюзии, оценки ее локализации и распространенности, дифференциальной диагностики причины острой окклюзии, визуальной оценки состояния кровотока по артериям, расположенным выше и ниже зоны окклюзии, и, соответственно, оценки «путей оттока» и «притока» для определения возможности выполнения реконструктивной операции.

Преимущества ультразвукового дуплексного сканирования заключаются в отсутствии инвазивности и быстроте его исполнения, что принципиально для больных с критическими степенями острых ишемических расстройств, которым выполнение хирургического восстановления кровотока в конечности не терпит отлагательств. Однако тотальное применение данного метода было ограничено отсутствием достаточного количества оборудования и квалифицированных специалистов, способных создавать круглосуточное диагностическое обеспечение.

УЗДС было выполнялось 60 пациентам (12%), включенным в исследование.

Задачи ангиографического исследования практически полностью совпадали с задачами УЗДС и заключались, прежде всего, в постановке точного топического диагноза (оценки локализации, распространенности поражения, состояния над- и субокклюзионных отделов артериального русла) и проведении дифференциальной диагностики причин острой артериальной непроходимости.

По сравнению с ультразвуковым исследованием, ангиография, несомненно, имеет определенные преимущества: качество визуализации сосудистого русла на ангиограммах значительно выше, за счет чего исследование является более наглядным, что позволяет хирургу самостоятельно интерпретировать данные ангиографии и не зависеть от мнения и опыта функционального диагноста, как в случае с УЗДС. С другой стороны, в руках квалифицированного специалиста ультразвуковое дуплексное сканирование может дать значительно больше информации, так как данная методика помимо просвета проходимых артерий позволяет визуализировать стенки сосудов, окклюзированные артерии, содержащиеся в их просвете тромбы, и, что очень важно, УЗДС дает количественную и качественную информацию о состоянии артериального кровотока.

Негативной особенностью ангиографии является то, что это инвазивный метод исследования, выполнение которого требует значительных временных затрат и сопряжено с достаточной высоким риском различных осложнений. Поэтому применение аорто-артериографии было ограничено у больных, поступавших в клинику с высокими степенями острой ишемии конечности (из-за экономии времени), у пациентов с низкими степенями ишемических расстройств, которым из-за высокого операционного риска не планировалось хирургическое восстановление кровотока, у больных с нарушением функции почек (критерием отказа служил подъем уровня мочевины крови свыше 8 ммоль/л) и у людей с индивидуальной непереносимостью йодсодержащих препаратов (в т.ч. контрастного вещества).

Ангиография была выполнена 313 больным (62,7%), включенным в исследование (в 54 случаях ангиография выполнялась в сочетании с дуплексным ангиосканированием).

2.3 Методы лечения:

При выборе тактики лечения внутри каждой группы во внимание также принималась степень операционно-анестезиологического риска и данные диагностических исследований. Так, у больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и низкими степенями ишемических расстройств конечностей предпочтение отдавалось применению сугубо консервативных мероприятий, часть больных с низкими степенями ишемии были признаны неоперабельными по данным срочного обследования. У больных, поступавших с тяжелой ишемией конечности причиной отказа в попытке экстренной реконструктивной операции могло служить агональное состояние (тогда они признавались инкурабельными), либо крайне тяжелое состояние, не позволяющее перенести предполагаемый реперфузионный синдром (таким пациентам выполнялась первичная ампутация).

Назначение лекарственных препаратов осуществлялось согласно принятым медико-экономическим стандартам оказания помощи взрослому населению. На начальном этапе консервативное лечение при острых артериальных тромбозах всем пациентам проводилось по стандартной схеме.

Помимо ангиотропной, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, в зависимости от наличия той или иной сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания, все пациенты, при необходимости, получали соответствующее лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную, противоязвенную терапию, назначение кардиотропных, гипотензивных и прочих препаратов.

Учитывая неоднородность групп пациентов, включенных в исследование, отсутствие дискретности в назначении препаратов и соответствующего плацебо-контроля, сравнительная оценка эффективности тех или иных ангиотропных лекарственных средств нами не проводилась.

Из 499 пациентов, включенных в исследование, в общей сложности реконструктивные или восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей выполнялись в 273 случаях.

Из числа оперированных больных 250 пациентам были выполнены «открытые» вмешательства, 23 больным выполнялись эндоваскулярные процедуры, в том числе 13 больным производилась чрескожная реолитическая тромбэктомия. В зависимости от сегмента поражения оперированные больные были разделены на три группы: тромбозы аорто-подвздошного сегмента, тромбозы бедренно-подколенного сегмента и тромбозы подколенно-берцового сегмента

Выбор того или иного метода и объема хирургического вмешательства производился на основании локализации и протяженности окклюзионно-стенотического поражения артерий конечности, в зависимости от степени ишемических расстройств, а также с учетом характера сопутствующей патологии больного и степени операционно-анестезиологического риска.

Основной целью хирургических вмешательств было восстановление магистрального кровотока в дистальных отделах конечности путем удаления тромботических масс из зоны острой окклюзии и устранения причины острого тромбоза путем выполнения артериальной реконструкции.

Как альтернативный способ восстановления кровотока в конечности мы использовали реолитическую тромбэктомию - эндоваскулярный метод удаления тромбов из артерий при помощи специального устройства, в основе действия которого лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс.

После манипуляции выполнялась контрольная ангиография, причем особенности некоторых модификаций катетеров AngioJet позволяли сделать это через просвет для аспирации. Оценивалась степень реканализации окклюзированного сегмента сосуда и выявлялись гемодинамически значимые стенозы, которые затем устранялись путем выполнения баллонной ангиопластики или стентирования.

2.4 статистическая обработка полученных данных:

Результаты исследования обрабатывались на компьютерах типа IBM PC/2. Статистическая обработка материала производилась с помощью программы электронных таблиц “EXCEL” SP3 (Microsoft Corp. 2002) и STATISTICA ver.6.0 (StatSoft Inc. 2001). Для проведения статистического анализа рассчитывались: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, границы доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05. Для оценки статистической достоверности различий сравниваемых параметров между двумя группами при анализе количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента с последующим определением вероятности по таблицам. При анализе качественных признаков использовали непараметрический критерий хи-квадрат () также с последующим определением вероятности по таблицам. В случае, когда размер таблицы сопряженности составлял 2 х 2, вычисление хи-квадрат производилось с поправкой Йейтса. В тех случаях, когда один из показателей был меньше 5, то использовался двусторонний точный критерий Фишера. За статистически достоверные различия двух сравниваемых величин, принимали такие, вероятность которых превышала 95% (p<0.05). Для характеристики точности диагностических процедур использовались два показателя: чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность вычислялись по формулам:

чувствительность = ВП / (ВП + ЛО) х 100; где ВП – количество верно-положительных результатов, а ЛО – количество ложно-отрицательных результатов.

специфичность = ВО / (ВО + ЛП) х 100, где ВО – количество верно-отрицательных результатов, а ЛП количество ложно-положительных результатов.

  1. Результаты

3.1 Анализ эффективности инструментальных методов исследования:

Чувствительность и специфичность ультразвуковой доплерографии оценивалась нами в соответствии с задачами, которые ставились перед этим исследованием. Мы сравнивали результаты УЗДГ с клиническими и интраоперационными данными, при этом было отмечено, что чувствительность и специфичность доплерографии в отношении определения наличия или отсутствия тромбоза периферического и микроциркуляторного русла составила соответственно 88,0% и 80,3%. Наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения надокклюзионных отделов оценивалось путем выполнения доплеровской поэтажной манометрии. Чувствительность данной методики составила 71,0%, специфичность - 84,2%. В результате, нами был сделан вывод, что, не смотря на отсутствие предоставляемых визуальных данных о сосудистом русле, доплерография является актуальным методом, сочетающим в себе высокую достоверность с доступностью и простотой выполнения.

Диагностическая ценность Ультразвукового дуплексного ангиосканирования оценивалась по трем позициям:

- оценка состояния надокклюзионных отделов сосудистого русла;

- определение локализации острой окклюзии;

- оценка дистального русла и состояния «путей оттока».

В отношении первых двух параметров точность УЗДС была лимитирована затрудненной визуализацией артерий, расположенных в забрюшинном пространстве. Таким образом, точно определить проксимальную границу острой окклюзии удалось у 87,9% больных (все ошибочные данные были получены на артериях аорто-подвздошного сегмента), а достоверно оценить степень стенозирования супраингвинальных артерий удалось в 85% случаев. В диагностике состояния артерий бедренно-подколенного сегмента ошибок нами не отмечено. В отношении третьего параметра чувствительность УЗДС составила 78,5%, специфичность - 73,3%

Точность аорто-артериографии оценивалась по тем же признакам, что и ценность ультразвукового метода диагностики. В результате сравнительного анализа выявлено, что чувствительность метода в оценке состояния надокклюзионных отделов артериального русла составила 71,4%, а специфичность была равна 90%. Проксимальная граница острой окклюзии была определена правильно у всех пациентов.

В отношении оценки состояния «путей оттока» чувствительность ангиографии была равна 90,5%, а специфичность лишь 64,3%. Иными словами, более чем в 35% случаев данные дооперационной ангиографии ведут хирургов по ложному пути, предоставляя нам неверную информацию об отсутствии «путей оттока» для выполнения реконструктивной операции. В результате был сделан вывод, что в условиях высокой ишемии конечности, когда контрастная перфузия дистального русла максимально затруднена, а времени на исследование практически нет, выполнение дооперационной ангиографии целесообразно лишь в случае наличия неразрешимых сомнений в состоянии «путей притока». В остальных случаях предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам диагностики.

3.2 Выбор тактики лечения:

Эффективность проводимого лечения мы оценивали на основании показателей летальности, соотношения числа сохраненных и ампутированных конечностей и прослеживания динамики течения ишемических расстройств конечности. Таким образом, лечение считалось эффективным в случаях, когда больные выживали, а ишемия конечности у них регрессировала до безболевой стадии хронической артериальной недостаточности. Лечение считалось малоэффективным у больных, с сохраненной конечностью, но выписанных с хронической артериальной недостаточностью III-IV степени (по Фонтейну-Покровскому). У умерших и потерявших конечность больных лечение считалось неэффективным.

Проводя анализ результатов экстренного оперативного лечения мы установили, что лучших результатов экстренных операций удалось добиться у больных с I степенью ишемии: из числа пациентов этой группы конечность удалось сохранить 91,5% больным, летальности в данной группе не отмечено. По мере нарастания степени ишемических расстройств конечности число положительных результатов заметно уменьшается: так, по данным наших наблюдений, частота ампутаций после экстренных реконструкций возрастает с 16,5% при IIА степени ишемии до 50% при ишемии IIIA степени. Такая же зависимость отмечена в показателях летальности, которая при IIА степени составила 10%, при IIБ степени – 31,5%, при IIВ степени – 37% и достигла 50% у больных с IIIА степенью ишемии.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов I группы (операция в 1 сутки)

Исход операции

Степень острой ишемии конечности

I

IIА

IIБ

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»