WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Глущенко Светлана Алексеевна

МОРФО-КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОГО/МУЛЬТИФОКУСНОГО

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 – онкология

03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Перельмутер В.М.

доктор медицинских наук,

профессор Слонимская Е.М.

Томск - 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Перельмутер Владимир Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Слонимская Елена Михайловна

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук,

профессор

Плешко Раиса Ивановна

Ведущая организация:

Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится «___»___________2009 г. в ___часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан «___»___________2009

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор И.Г. Фролова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает I место - ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев (Аксель Е.М., 2006).

По мере совершенствования методов диагностики, наблюдается увеличение количества пациенток с ранними стадиями РМЖ и расширение показаний к выполнению органосохранных оперативных вмешательств (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2007). За рубежом это направление определяется как «консервативная» хирургия, а возможность сохранить молочную железу в процессе комбинированного лечения РМЖ и обеспечить достойное качество жизни пациенткам - является одной из приоритетных задач клинической онкологии.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при выборе решения в отношении целесообразности выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства, во внимание принимается достаточно много факторов и, прежде всего, степень распространенности опухолевого процесса, которая определяется размерами первичного опухолевого очага и состоянием регионарных лимфатических узлов (Семиглазов В.Ф., 2002). Однако, известно, что РМЖ в 3,76 - 58% наблюдений может проявляться мультицентрическим характером роста опухоли (Peter J. Dawson, 2005).

Данные о прогностической значимости мультицентрического роста рака молочной железы далеко неоднозначны и даже противоречивы. Ряд авторов указывает на то, что истинная первичная множественность не влияет на прогноз и одинаково часто встречается у больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным исходом заболевания (Волченко Н.Н., 1999). Другие исследователи мультицентрический рост опухоли рассматривают как один из наиболее значимых факторов, определяющих риск развития рецидивов заболевания (Семиглазов В. Ф., 1987; Holland R, 1997; Peter J. Dawson 2005; Портной С.М., 2007).

Нет единой точки зрения и относительно выраженности лимфогенного метастазирования. Существует мнение, согласно которому как при уни-, так и при мультицентрическом росте рака молочной железы наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах наблюдается одинаково часто - в 43% (Волченко Н. Н, 1999). Другие авторы считают, что вероятность развития лимфогенных метастазов, возрастает по мере увеличения количества опухолевых узлов (Керимов Р.А., 2006).

Несмотря на некоторую неоднозначность данных при трактовке прогностической значимости мультицентрического характера роста РМЖ, несомненно, важной является его оценка в качестве предсказательного критерия. Согласно рекомендациям ESMO (2003), мультицентрический рост опухоли рассматривается как одно из противопоказаний для выполнения органосохраняющих операций. В шестом издании классификации TNM мультицентрический рак стал учитываться при оценке распространенности опухолевого процесса (Классификация TNM, 2002; Singletary S.E., 2006). Следует отметить, что при изучении закономерностей мультицентрического рака молочной железы не делается достаточного акцента на случаи с наличием множественных микроскопических очагов опухоли.

В литературе по отношению к опухоли используются термины «мультифокальность» и «мультицентричность». Традиционно, под «мультифокальностью» подразумевают расположение двух и более опухолей в одном квадранте молочной железы, а под «мультицентричностью» - рост опухолевых узлов в разных квадрантах (Nathan J. Coombs, 2006). Однако истинно мультицентрический рак предполагает наличие независимого канцерогенеза опухоли в каждом из участков роста, который проявляется не только генетическими различиями, но и разной морфологической структурой. Новообразования с одинаковой морфологической структурой, развивающиеся в разных отделах молочной железы, целесообразно считать мультифокусным ростом и рассматривать как проявление внутриорганного метастазирования (Nathan J. Coombs, 2006; Peter J. Dawson, 2005).

Мультицентрический/мультифокусный рост РМЖ может быть представлен двумя вариантами роста. При первом – имеется два или более, клинически выявляемых узла и при микроскопии могут обнаруживаться дополнительные фокусы роста опухоли. По данным литературы микрофокусы опухоли, не диагностированные с помощью клинико-инструментальных методов исследования, определяются примерно в 30% случаев (Керимов Р.А., 2006. Lagios MD, 2007). При втором варианте – клинически определяется один опухолевый узел, а остальные микрофокусы выявляются только при морфологическом исследовании (Завьялова М.В., 2003). Эти случаи наиболее трудны для диагностики и потому могут быть ошибочно отнесены к уницентрическим формам РМЖ и не позволят принять правильное клиническое решение.

Противоречивость данных о прогностической значимости мультицентрического РМЖ, отсутствие сведений о такой форме роста новообразования, при которой имеется один клинически определяемый узел и микрофокусы опухоли, выявляемые только при гистологическом исследовании, а также отсутствие данных о сопоставлении морфологического строения основного очага и других фокусов опухоли и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические особенности мультицентрического/ мультифокусного рака молочной железы, выявленного при гистологическом исследовании, провести сравнительный анализ с уницентрическим и мультицентрическим/мультифокусным раком, имеющим клинические проявления.

Задачи исследования

  1. Определить особенности морфологического строения РМЖ, клинически проявляющегося мультицентрическим/мультифокусным характером роста опухоли.
  2. Изучить основные характеристики мультицентрического/мультифо-кусного рака, выявленного при гистологическом исследовании.
  3. В сравнительном аспекте оценить проявления морфологического строения разных вариантов мультицентрического/мультифокусного и уницентрического роста РМЖ.
  4. Провести анализ особенностей лимфогенного метастазирования при разных вариантах мультицентрического/мультифокусного и уницентрического роста РМЖ.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка особенностей морфологического строения мультицентрического/мультифокусного РМЖ, диагностируемого клинически (МРК) и выявляющегося только при гистологическом исследовании (МРГ). Показано, что наибольшее количество микрофокусов опухоли определяется при МРГ и отмечается их более равномерное распределение по квадрантам молочной железы.

Впервые показано, что совпадение гистологических структур основного узла и микрофокусов опухоли («мультифокусность») более характерно для МРК, что может расцениваться как проявление внутриорганного метастазирования. При МРГ в два раза чаще наблюдается различие морфологического строения основного опухолевого узла и микрофокусов («мультицентричность»).

Отмечено, что при МРГ чаще встречается положительный (RE+RP+) рецепторный статус опухоли, но при этом отмечается наименьший процент опухолевых клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам.

Впервые показано, что как при МРГ, так и при МРК выявляется наибольшая частота лимфогенного метастазирования, а также отмечается большее количество метастатических лимфоузлов по сравнению с УР.

Практическая значимость

При определении показаний к выполнению органосохранных операций следует принимать во внимание локализацию первичного опухолевого очага. Расположение опухоли в центральных отделах молочной железы сопряжено с наиболее высокой вероятностью проявления мультицентрического/ мультифокусного характера роста новообразования и выраженного лимфогенного метастазирования.

Полученные результаты могут быть использованы при морфологическом исследовании операционного материала после проведения органосохраняющей операции для определения степени риска развития рецидивов опухоли. Следует ожидать, что риск развития рецидивов выше в случаях наличия мультицентрического/мультифокусного роста по сравнению с уницентрическим РМЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. При центральной локализации основного опухолевого узла более вероятно проявление различных вариантов мультицентрического/мультифокусного роста РМЖ, чем уницентрического типа. Мультицентрические/мультифо-кусные опухоли, выявляемые гистологически, отличаются от «клинического» количеством и локализацией микрофокусов опухоли.

2. Совпадение морфологического строения основного опухолевого узла и микрофокусов – «мультифокусность», выявляется преимущественно при мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы, диагностированном клинически. Различие строения первичного очага и микрофокусов – «мультицентричность» - более характерно для МРГ.

3. Мультицентрический/мультифокусный рак молочной железы, определяемый как клинически, так и при гистологическом исследовании, характеризуется высокой частотой развития лимфогенных метастазов, которая в два раза выше, чем при уницентрическом росте опухоли.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск, 24-25 июня 2004 г.; IV Конференции российских патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии», г. Москва, 5-7 октября 2005; научно-практической конференции «60 лет онкологической службе Красноярского края», г. Красноярск, 2005; VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 2006; X онкологическом конгрессе, г. Москва, 2006; IV конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007; научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Томск, 2007; Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы», Томск, 24-25 сентября 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 3 журнальных статьи в рекомендованных ВАК изданиях, 11 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций. Имеется 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источник, в том числе 47 зарубежных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 13 рисунками.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 133 пациентки раком молочной железы T1-4N0-2M0 в возрасте от 29 до 80 лет, средний возраст составил 54,1 ± 10,9 года. Больные находились на лечении в отделении общей онкологии ТНЦ СО РАМН с 1999 по 2005 г. Всем пациентам в плане комбинированного лечения проводилось 2-4 курса предоперационной химиотерапии по схемам CMF (5-фторурацил 600 мг/м2 в/в 1,8 дни, метотрексат по 40 мг/м2 в/в 1,8 дни, циклофосфан по 100 мг/м2 в/м с 1 по 14 дни) или CAF (адриамицин 30 мг/м2 в/в, 1,8 дни, 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в 1,8 дни, циклофосфан по 100 мг/м2 в/м с 1 по 14 дни), оперативное вмешательство в объеме радикальной мастэктомии, в послеоперационном периоде больные получали еще 4-6 курсов адъювантной химиотерапии по вышеуказанным схемам. По показаниям проводилась антиэстрогенная терапия тамоксифеном и дистанционная гамма-терапия на зоны регионарного лимфооттока.

Анализировались первичные документы – истории болезни, амбулаторные карты больных.

В зависимости от характера роста опухоли, все больные были распределены на 3 группы: в первую группу вошли 68 (51,1%) пациенток с уницентрическим раком молочной железы, во вторую 17 (12,8%) больных с мультицентрическим/мультифокусным ростом опухоли, который был диагностирован клинико-рентгенологически, и третью составили 48 (36,1%) пациенток с мультицентрическим/мультифокусным ростом новообразования, выявленном только при гистологическом исследовании (табл. 1).

Большую часть больных, включенных в исследование, составили пациентки старше 50 лет – 57,9%. Значительная часть больных находилась в состоянии менопаузы – 61,7%, соответственно у 38, 4% менструальная функция была сохранена.

Распространенность опухолевого процесса оценивалась согласно международной классификации по системе TNM (2002 г.). У 5 (3,8%) пациенток была I стадия, 39 (29,3%) – IIА, 31 (23,3%) – IIБ, 15 (11,3%) – IIIА, 35 (26,3%) – IIIБ и у 8 (6,0%) - IV стадия заболевания.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от характера роста рака молочной железы

Группы

наблюдения

Характер опухолевого роста

Количество больных,

абс.ч. (%)

n=133

1

Уницентрический

68 (51,1%)

2

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»