WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

31,7

0,001

1,5

7,9±3,4

18,5±1,9

0,38

3,60

2–2,5

23,8±5,4

25,7±2,1

0,90

0,03

3–4

23,8±5,4

11,5±1,6

2,40

6,18

0,05

5 и более

38,1±6,1

0,7±0,4

84,7

136,7

0,001

Длительность заболевания до начала спец. лечения

Менее 4

29,7±5,7

75,5±2,1

0,01

53,1

0,001

4–6

43,7±6,2

21,9±2,0

2,77

13,1

0,001

7 и более

26,6±5,6

2,6±0,8

13,7

55,5

0,001

Содержание

-ХГ в сыворотке крови (мМЕ/мл)

Норма

20,5±6,2

60,0±3,9

0,17

19,5

0,001

10–100

23,1±6,8

19,6±2,6

1,23

0,08

100–1000

41,0±8,0

17,0±2,4

3,39

10,4

0,001

Более 1000

15,4±5,8

3,4±1,2

5,16

7,6

0,01

Несоответствие размеров матки сроку беременности

Норма

11,7±4,2

24,3±2,1

0,41

4,06

0,05

Менее нормы

21,7±5,4

28,6±2,2

0,69

0,95

Более нормы

66,7±6,1

47,1±2,5

2,25

7,27

0,01

Латентный период. Продолжительность латентного периода составила от 1 до 30 месяцев. В 78±1,8% случаев этот показатель не превышал двух месяцев. Из табл. 2 видно, что форма заболевания напрямую зависит от длительности латентного периода. Если среди больных ПЗ латентный период до 1 месяца составил 44,5%, то среди больных с ЗТО всего 6,3%, что в 7,1 раз меньше. Так, при длительности латентного периода 5 и более месяцев больные ЗТО составили 38,1%, ПЗ – 0,7% (ОР= 84,7; р<0,001).

Длительность заболевания до начала специального лечения в условиях Иркутского ООД колебалась от 1 до 12 и более месяцев. Среди больных ТБ, у которых специальное лечение начато спустя 7 и более месяцев от начала заболевания, злокачественные формы встречались в 33 раза чаще по сравнению с теми, у кого этот период не превышал 4 месяцев. С увеличением его длительности повышается риск малигнизации и развития резистентных к лечению форм (табл. 2). При длительности 4–7 месяцев ОР существенно повышается (ОР = 2,77, р<0,001), но самый высокий риск развития ЗТО отмечен у больных, которые начали специальное лечение после 7 и более месяцев от возникновения ТБ (ОР=13,7, р<0,001).

-суъединица хорионического гонадотропина человеческого (ХГ) в сыворотке крови является информативным диагностическим маркером трофобластических опухолей, фактором прогноза и мониторинга. Исследования показали, что у больных ПЗ в 60,0% случаев уровень ХГ не превышал норму, против 20,5% у больных с ЗТО (ОР= 0,08, р<0,001) (см. табл 2). Риск развития повышается по мере роста -ХГ и наибольшей величины он достигает при -ХГ 1000 мМЕ/мл (ОР=2,4, р0,05).

Несоответствие размеров матки сроку беременности. Среди больных ТБ, у которых размеры матки соответствовали сроку беременности, ЗТО встречались всего в 6,5% случаев, при меньших размерах – несколько чаще, а при увеличенных размерах – до 20,0% случаев. Как видно из табл. 2, ЗТО встречаются чаще, чем пузырный занос, при размерах матки, превышающих срок беременности (больные ЗТО – 66,7%, против 47,1% при ПЗ; ОР= 2,25).

Сумма баллов по классификации ФИГО/ВОЗ. Были рассмотрены четыре сочетания баллов – 0; 1; 2 и группа баллов 3–6. Чем выше оценочный балл, тем чаще в этой группе встречаются ЗТО. Для баллов 7 и более эта встречаемость уже абсолютна.

Все это говорит о том, что доброкачественные формы ТБ имеют низкую степень риска развития резистентных форм и не нуждаются в выборе индивидуальных схем лечения. При злокачественных формах этот риск повышен.

Состояние медицинской помощи больным ТБ в Иркутской области.

Современный уровень знаний о ТБ, доступность специальных методов исследования ставят на новый качественный уровень проблему ранней диагностики. Залогом этого служит квалифицированный подход акушеров-гинекологов на этапе первичного обращения пациентов с их последующим направлением в специализированные учреждения для уточнения диагноза и выработки тактики ведения.

Иркутский ООД с 1990 г. является центром по диагностике и лечению пациентов с ТБ в Иркутской области. С 1993 г. ведется регистр всех форм данного заболевания. Ежегодно выявляется до 50 новых случаев ТБ, в том числе от 2 до 6 случаев ХК. За период с 1993 по 2004 гг. зарегистрирован 491 случай ТБ, в том числе 426 пузырных заносов, 28 ИПЗ и 37 ХК. В среднем заболеваемость ТБ составила 3,02, ЗТО – 0,33, ХК – 0,17%ооо.

Диагностика ТБ носит комплексный характер. Нередко она представляет определенные сложности, так как упускаются начальные проявления заболевания. Морфологическая верификация составила 99,3%, что явилось основным методом первичной диагностики. По УЗИ диагноз был поставлен в 42,8%, уровень -ХГ в сыворотке крови имел значение в постановке диагноза в 8,1%, рентгенологическое исследование органов грудной клетки до лечения сыграло роль в установлении наличия метастазов в 1,8%.

Показателем, характеризующим своевременность выявления заболевания и определяющим прогноз его течения, является степень распространенности опухолевого процесса.

Общая запущенность при ТБ составила 7,3%, при ПЗ – 8,9%, при ХК (III и IV стадии) – 27,1% (хотя все злокачественные формы ТБ можно рассматривать как запущенные).

Основными причинами ошибок, допущенных врачами первичного звена, послужили: недостаточная онкологическая настороженность, объяснение имеющихся симптомов проявлением наиболее часто встречающихся заболеваний, отсутствие ориентации на выявление причин и ранних симптомов заболевания, неудовлетворительное состояние материально-технической базы ЛПУ (56,1%); низкая санитарная культура населения и неблагоприятные социально-экономические условия (31,6%). Суммарно ошибки по вине ЛПУ составили 65,2%. (рис. 2).

Рис. 2. Основные причины запущенности трофобластической болезни

Большинство доброкачественных форм после удаления опухолевых масс из полости матки не требовали дополнительного лечения, и основная задача состояла в активном наблюдении и профилактике злокачественной трансформации. Из 426 случаев пузырного заноса специальное лечение получили 142 женщины (33,3%). Основным видом лечения был химиотерапевтический метод, составивший 96,4%. Летальный исход имел место у 2 больных с пролиферирующим ПЗ, выживаемость при этом составила 99,7%. Рецидивы были выявлены у 3 женщин, отказавшихся от рекомендованного наблюдения.

Отличительной особенностью ЗТО является их высокая чувствительность к лекарственной терапии. Основная задача в этом случае состоит в лечении опухолей и профилактике развития резистентных форм. Благодаря внедрению новых эффективных лекарственных препаратов стало возможным снизить количество оперативных вмешательств и сохранить репродуктивную функцию многим молодым женщинам. Использование усовершенствованных схем химиотерапии дало возможность добиться более быстрой регрессии опухолей, сократить сроки лечения.

Лечение больных с ХК планировалось с учетом стадии заболевания, риска развития резистентности, возраста, общего состояния, клинических проявлений. По результатам лечения 32,4% больных с ХК получили лекарственную терапию, 51,4% – комплексное, 2,7% – оперативное, 13,5% – симптоматическое лечение. Умерло 6 больных с ХК, 5-летняя выживаемость составила 84,9%.

Из 491 больной с ТБ полная ремиссия достигнута у 480 (97,8%). У 54 женщин (11,3%) в последующем наступили беременности, в 55,6% закончившиеся родами, в 44,4% – абортами. Повторный ПЗ развился у 8, рецидив ХК – у 4 больных.

После завершения лечения пациенткам, перенесшим ПЗ, рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 1-го года, при ИПЗ и ХК – в течение 3-х лет. В этот период проводится социальная, гормональная реабилитация, осуществляется мониторинг по установленным стандартам. Планирование беременности рекомендуется не ранее, чем через 1 год после завершения лечения. Не соблюдены сроки диспансеризации 22,9% больных с ПЗ, из них у 0,9% в последующем возникли рецидивы, потребовавшие назначения специального лечения.

В результате накопленного опыта разработан алгоритм тактики ведения больных с ТБ, включающий методы диагностики, лечения и мониторинга доброкачественных и злокачественных форм (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм тактики ведения больных с ТБ

Согласно выработанной тактике, нами берутся под наблюдение пациентки со всеми формами ТБ. Больных с ПЗ, которым лечение не требовалось, относили в группу фоновых заболеваний. Больных, которые нуждались в проведении специального лечения в связи с наличием неблагоприятных факторов, включали в 0 стадию с низкой степенью риска развития резистентности.

Одним из путей профилактики малигнизации трофобластических опухолей является необходимость наблюдения и лечение больных с ТБ в специализированной клинике для своевременной диагностики неблагоприятного течения заболевания.

ТБ с одной стороны является одним из видов репродуктивных потерь, с другой – потенциально злокачественной патологией, в ряде случаев приводящей к утрате репродуктивного органа и даже к летальному исходу. Проблемы профилактики и организации помощи больным с ТБ являются не только медицинскими, но и социальными. Разработанные методические рекомендации по снижению уровня заболеваемости и запущенности ТБ необходимо включить в программу «Охрана репродуктивного здоровья женщин».

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ЗНО плаценты женского населения Сибири и Дальнего Востока за период 1989–2003 гг. составила 0,17±0,02%ооо, что на 13,3% выше, чем в РФ. Выявлена значительная территориальная неоднородность ее распространения. К территориям повышенного риска относятся республики Алтай, Тыва и Саха, где ЗНО плаценты встречаются в 2–9,3 раза чаще, чем в среднем по региону. В Иркутской области уровень заболеваемости этой патологией на 11,8% выше регионального.

2. В Иркутской области за период 1993–2004 гг. заболеваемость ТБ составила 2,8±0,2 на 100 тыс. населения, 49,0±0,02 и 136,0±0,07 – на 100 тыс. беременностей и родов, ЗТО – 0,34±0,09, 6,7±1,0 и 18,5±2,6%ооо соответственно. Средний возраст больных ТБ – 30,0±0,8 года, ЗТО – на 5,7 года старше. Заболеваемость ТБ городского населения в 1,3 раза, а ХК в 1,5 раза выше сельского. Исключение составил Усть-Ордынский АО, где заболеваемость в 2 раза выше среднего по региону.

3. Заболеваемость ТБ в Иркутской области растет (темп прироста 9,5%). В показателях на 100 тыс. беременностей темп прироста ТБ составил 66,3%, ЗТО – 86,5%. При условии сохранения выявленной тенденции прогнозируется рост заболеваемости к 2010 г. на 35,7 и 42,3% соответственно.

4. ТБ развивается в результате комплексного воздействия эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относятся: возраст 20–29 и 40–44 года; национальность (ОР=1,92; р<0,005); репродуктивное поведение, в том числе высокий паритет (ОР=2,9; р<0,001); эндокринно-обменные нарушения (ОР=3,33; р<0,001); генитальные инфекции и др. К экзогенным факторам относятся – проживание в городах с неблагоприятным антропогенным влиянием (ОР=2,5; р<0,001) и в гольцово-горнотаежной и лесостепной геоботанических зонах (ОР=1,65; р<0,001).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»