WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Субтеноновая инъекция. На расстоянии 5-6 мм от лимба в нижнем наружном или внутреннем квадранте глазного яблока делали разрез конъюнктивы длиной 1 мм. С помощью шпателя между склерой и теноновой оболочкой формировали канал длиной около 2,5-3 см, необходимой для достижения заднего полюса глаза. По сформированному каналу в ретробульбарное пространство проводили инъекционную канюлю и инъецировали 0,5 мл кеналога (20 мг ТА).

Методика получения экспериментальной модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии в авитреальном глазу.

При моделировании пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), сразу после завершения субтотальной витрэктомии, в стекловидную камеру вводили 0,2 мл аутокрови. Это сопровождалось развитием воспалительной реакции с клеточной пролиферацией и рубцеванием.

Методика очистки препарата кеналог от консерванта.

Инсулиновый шприц с 1,0 мл кеналога располагали вертикально иглой вверх на 30 минут. Кристаллы триамцинолона оседали, занимая нижнюю 1/5 часть шприца объемом 0,2 мл. Жидкую часть, объемом примерно 0,8 мл удаляли максимально оставляя осадок и шприц наполняли физиологическим раствором до 1,0 мл. Процедуру осаждения твердой части суспензии и удаления жидкой повторяли еще дважды. После последней процедуры, шприц вновь наполняли физиологическим раствором до 1,0 мл, взбалтывали полученную смесь и интраокулярно вводили 0,1 мл суспензии содержащей 4 мг триамцинолона ацетонида и 0,9 % раствор NaCl.

Методы исследования.

Для оценки побочного действия и эффективности кеналога использовали офтальмобиомикроскопию, тонометрию, электроретинографию, световую и конфокальную микроскопию, кристаллографию, определение специфических аутоиммунных комплексов крови.

Материал и методы клинического исследования.

На клиническом этапе исследования изучали безопасность и эффективность интравитреального введения кеналога человеку. Исследование было проведено на 32 глазах (32 пациента) с далеко зашедшими формами пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, единственным хирургическим методом лечения которых была витреоретинальная хирургия (ВРХ). Все пациенты были разделены на 2 группы.

1 группа (12 глаз, 12 пациентов), в которой проводили витреоретинальное хирургическое вмешательство и вводили кеналог в стекловидную камеру;

2 группа (20 глаз, 20 пациентов), в которой проводили витреоретинальное хирургическое вмешательство без введения кеналога (контроль). В данной группе в течение 5 дней после операции проводили парабульбарные инъекции 0,4 % раствора дексазона.

Пациенты обеих групп получали стандартную до- и послеоперационную терапию, включающую внутримышечные инъекции диклофенака в дозе 75 мг, парабульбарные инъекции 0,5 мл цефазолина в течение 5 послеоперационных суток, местные инстилляции ципролета и диклофа в течение 30 суток после операции.

Методика хирургического вмешательства

Оперативное вмешательство всем пациентам выполняли под местной анестезией в сочетании с нейролептоаналгезией. После проведения секторальной конъюнктивотомии, в верхних и нижнем сегментах глаза копьевидным ножом формировали 3 склеростомы в 4 мм от лимба. В нижнем сегменте устанавливали инфузионную систему, в верхнем вводили световод и наконечник витреотома диаметром 20 gauge. С помощью многофункциональной офтальмохирургической системы Nidek СV - 24000 под контролем операционного микроскопа Leicа M 841 (Leica Microsystems AG, Швейцария) и оптической системы BIOM проводили субтотальную витрэктомию (частота резов: 1500-1800 рез/мин, аспирация: 60-70 мм рт. ст.), рассечение патологических мембран с максимальным удалением пролиферативной ткани и санацию периферии сетчатки с помощью склеропрессии. При необходимости, во время операции вводили тяжелую жидкость (ПФОС) для расправления сетчатки. В конце операции, всем исследуемым пациентам стекловидную камеру заполняли сбалансированным солевым раствором BSS (Alcon Canada Inc.). Герметизировали стекловидную камеру наложением узловых швов 8/0 на склеростомы и на конъюнктиву. При необходимости проводили эндолазеркоагуляцию или транссклеральную криопексию сетчатки.

Операции выполнены одним хирургом с использованием одинакового оборудования, инструментов, расходных материалов.

Методы исследования.

Для оценки безопасности и эффективности интравитреального введения кеналога пациентам использовали офтальмобиомикроскопию, визометрию, электроретинографию, тонометрию. Кроме того, по показаниям выполнялись углубленные инструментальные исследования (ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, компьютерная периметрия и т.д.).

Протокол данного исследования был утвержден на заседании локального Этического комитета Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова (протокол заседания № 21 от 14 мая 2006 года). Участие каждого пациента было подтверждено письменным информационным согласием.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM-совместимом компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5,1 for Windows (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке безопасности интравитреального введения кеналога (1-ая серия экспериментов) нами не наблюдалось биомикроскопически видимых изменений тканей витреального и авитреального глаза во всех исследованных группах.

При визуальном контроле на 30-е сутки после введения кеналога в стекловидную камеру нами была отмечена полная его элиминация в авитреальном глазу, в то время как в витреальных глазах полную элиминацию наблюдали только в 40% случаев.

Динамический контроль внутриглазного давления не выявил статистически значимых его отклонений от нормы (p>0,05), что свидетельствовало об отсутствии влияния интравитреального введения кеналога на гидродинамику исследуемых глаз (рис. 1).

Электроретинографические исследования показали, что интравитреальная инъекция и субтотальная витрэктомия без введения кеналога (группа 1,2) сопровождались снижением амплитуды ”b” волны электроретинограммы, которая нормализовалась к 14 суткам после операции. Введение стандартной (группа 3,4) и очищенной от консерванта (группа 5,6) форм кеналога в стекловидную камеру нивелировало угнетение данного показателя, провоцируемое интравитреальной инъекцией и субтотальной витрэктомией. В течение двух недель после интравитреальной инъекции стандартной формы кеналога нами наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды волны “b” электроретинограммы. Нормализация данного показателя происходила в последующие две недели наблюдений (рис. 2).

Рис. 1. Динамика внутриглазного давления после введения кеналога в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза у кроликов опытной и контрольной групп.

Результаты конфокальной микроскопии эндотелия роговицы кроликов на 30 послеоперационные сутки свидетельствовали об отсутствии качественных и количественных изменений эндотелиальных клеток во всех экспериментальных группах.

Гистологические исследования глаз, проведенные на 30 сутки после введения кеналога в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза, не выявили патологических изменений в сетчатке или цилиарном теле.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что введение препарата “Кеналог” в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза является безопасным и не вызывает побочных эффектов (повышения внутриглазного давления, помутнения хрусталика, дистрофического или токсического поражения сетчатки). Нами было доказано, также, отсутствие существенной разницы биологического действия препарата на орган зрения после дополнительной его очистки от консерванта. Данная закономерность указывает на нецелесообразность дополнительной очистки официнального препарата “Кеналог” от консерванта.

Рис. 2. Динамика амплитуды “b” волны электроретинограммы после введения кеналога с консервантом и без консерванта в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза у кроликов опытной и контрольной групп.

Оценка противовоспалительного и антипролиферативного действия препарата “Кеналог” была проведена на экспериментальной модели авитреального глаза с посттравматической пролиферативной витреоретинопатией (2-я серия экспериментальных исследований). Офтальмобиомикроскопическое исследование показало наиболее выраженный противовоспалительный и антипролиферативный эффект при интравитреальном пути введения кеналога (таблица 1.).

Таблица 1.

Выраженность воспалительной и пролиферативной реакции (%) на экспериментальной модели посттравматической ПВР авитреального глаза с введением кеналога.

Группы

Исследуемые

признаки

без введения кеналога

после интравит-реального введения кеналога

после субтенонового введения кеналога

Смешанная инъекция сосудов

100

46,7

93,3

Опалесценция влаги передней камеры

60,0

6,7

36,7

Фибриноидная реакция

53,3

10,0

23,3

Пролиферативная витреоретинопатия

50,0

0

16,7

На глазах без введения кеналога отмечали увеличение частоты и интенсивности пролиферативной витреоретинопатии. В этих глазах патологические мембраны, как правило, имели веерообразный вид, были мало подвижными, плотными и ригидными. Во всех случаях после интравитреального введения препарата мембранообразования не отмечали. При субтеноновом введении препарата сформированные мембраны были менее плотными, сохраняли подвижность и, как правило, слепо заканчивались в полости стекловидной камеры.

На 1-4 сутки после субтотальной витрэктомии и интравитреального введения аутокрови отмечали достоверное (р<0,05) снижение амплитуды “b” волны электроретинограммы (рис. 3) на глазах кроликов без введения кеналога и после интравитреального и субтенонового введения препарата. Восстановление этого показателя на глазах после интравитреального введения кеналога отмечали к 7-му дню после операции, после субтенонового введения кеналога - к 15-му дню, без введения кеналога – только к 30-му дню после операции.

Рис. 3. Динамика амплитуды “b” волны электроретинограммы после интравитреального и субтенонового введения кеналога на авитреальных глазах с посттравматической пролиферативной витреоретинопатией.

Локальное введение кеналога нивелировало изменения биоэлектрической активности сетчатки в условиях экспериментальной модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии в авитреальном глазу. Нами было отмечено, что интравитреальное введение препарата способствует менее выраженному угнетению амплитуды “b” волны и более быстрому ее восстановлению относительно субтенонового пути его введения.

Проведенное нами гистологическое исследование показало, что интравитреальное введение кеналога в условиях данной экспериментальной модели сопровождается наименее выраженной лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией тканей заднего сегмента глаза.

Оценка выраженности локальной воспалительной реакции по результатам кристаллографии влаги передней камеры показала наименее выраженную и продолжительную воспалительную реакцию на глазах кроликов с интравитреальным введением кеналога.

Определение специфических аутоиммунных комплексов крови на 7-ые сутки исследования показало, что на глазах с интравитреальным введением кеналога послеоперационная аутоиммунная реакция наименее выражена. На глазах с субтеноновым введением препарата аутоиммунная реакция выражена сильнее. Наиболее значительный аутоиммунный процесс отмечали на глазах у кроликов без введения препарата.

Таким образом, интравитреальное введение кеналога более эффективно купирует послеоперационный воспалительный и пролиферативный патологические процессы в условиях экспериментальной модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии в авитреальном глазу.

Полученные в эксперименте результаты послужили основой для оценки эффективности интравитреального введения кеналога в клинике у пациентов после витреоретинального хирургического вмешательства.

Проведенные нами клинические исследования выявили менее выраженную и продолжительную локальную воспалительную реакцию после витреоретинальной хирургии на глазах пациентов с интравитреальным введением кеналога (таблица 2).

Таблица 2.

Выраженность воспалительной и пролиферативной реакции на глазах после витреоретинальной хирургии без и с интравитреальным введением кеналога.

Группы

Исследуемые

признаки

введение кеналога

без введения кеналалога

Смешанная инъекция сосудов (сутки)

7

15

Воспалительная реакция влаги стекловидной камеры (сутки)

3

5

Опалесценция влаги передней камеры (%)

16,7

35,0

Фибриноидная реакция (%)

8,3

20,0

Пролиферативная витреоретинопатия (%)

0

10,0

Каких-либо изменений тканей глаза связанных с побочным действием интравитреально введенного кеналога не наблюдали.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»