WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

На правах рукописи

Гильманшин Тимур Риксович

ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ КЕНАЛОГА

В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(экспериментально-клиническое обоснование)

14.00.27 - хирургия

14.00.08 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва– 2008

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Левчук Александр Львович

доктор медицинских наук, профессор

Шишкин Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Петр Сергеевич - Национальный медико-хирургический

Центр им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор

Хорошилова-Маслова Инна Петровна - Московский научно-

исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится « 07 » июля 2008 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.123.01 при ФГУ “Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава” (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан « 06 »июня 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глюкокортикостероиды нашли широкое применение в различных областях хирургии и показания к их применению с каждым годом расширяются. Однако в литературе продолжает дискутироваться вопрос о выборе лечебных доз стероидных препаратов, эффектности новых способов их введения и возможных побочных эффектах на тканевые структуры и функцию органов. В настоящее время все больше исследователей приходит к выводу, что для профилактики развития выраженного воспалительного ответа после операционного воздействия необходимо применение фармакологических препаратов [Шишкин М.М., 2000, Хорошилова-Маслова И.П. и др., 2000, 2002, Jonas J.B., 2000 и др.].

Несмотря на значительные успехи витреоретинальной хирургии в литературе продолжают появляться сообщения об осложнениях, связанных с данными оперативными вмешательствами. Наиболее серьезным из них является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), которая может развиваться в авитреальном глазу и приводить к повторному формированию разрывов сетчатки и развитию ее тракционной отслойки. Основу развития ПВР составляет гиперергический ответ на затяжной послеоперационный воспалительный процесс, торможение которого является одной из наиболее актуальных проблем в современной офтальмологии [Шишкин М.М., 1998, 2000, Захаров В.Д., 2003, Charteris D.G., 1995, Сharles S. et al, Katz A., 2002].

Наиболее доступной и широко используемой группой противовоспалительных препаратов в хирургии являются глюкокортикостероиды, оказывающие угнетающее воздействие на все фазы послеоперационного воспалительного процесса. При лечении патологии заднего отдела глаза, глюкокортикостероиды, чаще всего, применяются в виде местных парабульбарных и субтеноновых инъекций [Пасечникова Н.В., 2005, Егоров Е.А., 2004, Тринус Ф.П., 1987].

В настоящее время в офтальмологии для интравитреального введения наиболее часто применяется триамцинолона ацетонид (ТА). Пролонгированность, отсутствие побочного системного влияния и многообразие действия лекарственного средства (противовоспалительное, противоотечное, антипролиферативное, антиангиогенное) послужило основанием для его интравитреального введения при глазных заболеваниях сопровождающихся рефрактерным отеком, неоваскуляризацией сетчатки и хориоидеи [Danis R.P. et al, 2000, Jonas J.В. et al, 2000, 2001, 2004, Martidis A. et al, 2001, 2002]. Однако, в литературе отсутствуют сведения об эффективности интравитреального применения триамцинолона в качестве противовоспалительного и антипролиферативного средства после витреоретинальных хирургических вмешательств.

Инъекционной формой триамцинолона ацетонида, представленной на отечественном фармакологическом рынке является препарат “Кеналог”. Данные литературных источников указывают, что наиболее часто для интравитреального введения используется доза препарата в 0,1 мл, содержащая 4 мг активного вещества триамцинолона ацетонида [Danis R.P. et al, 2000, Jonas J.В. et al, 2000, 2004]. Однако, до настоящего времени нет единого мнения о побочном действии указанной дозы препарата и его компонентов на морфологию и функцию тканей глаза. В литературе нами не было найдено данных о биологическом действии кеналога на авитреальный глаз.

Всё вышеизложенное указывает на актуальность проблемы, что и предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования: экспериментально-клиническое обоснование интравитреального введения препарата “Кеналог” в витреоретинальной хирургии.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте побочное действие кеналога вводимого в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза.

2. Оценить целесообразность предварительного удаления консерванта из препарата “Кеналог”.

3. На экспериментальной модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии в авитреальном глазу изучить противовоспалительный и антипролиферативный эффекты интравитреального введения кеналога.

4. Провести сравнительную оценку противовоспалительного и антипролиферативного эффектов между интравитреальным и субтеноновым путями введения кеналога в эксперименте.

5. Дать клиническую оценку безопасности и эффективности интравитреального введения 0,1 мл (4 мг триамцинолона) кеналога в витреоретинальной хирургии.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте изучено побочное действие кеналога в дозе 0,1 мл (4 мг триамцинолона ацетонида) при его введении в стекловидную камеру авитреального глаза.

2. Впервые показано отсутствие влияния консерванта, содержащегося в препарате кеналог, на структуры и функцию авитреального и витреального глаза кролика

3. Впервые на экспериментальной модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии авитреального глаза проведена сравнительная оценка противовоспалительного и антипролиферативного эффектов при субтеноновом и интравитреальном введении кеналога и доказана большая эффективность кеналога при его введении в стекловидную камеру.

4. Впервые на модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии авитреального глаза изучено влияние интравитреального и субтенонового введения кеналога на степень выраженности воспалительной реакции и аутоиммунный ответ.

5. Впервые в клинике показана безопасность и эффективность интравитреального введения 0,1 мл кеналога (4 мг триамцинолона) после витреоретинального хирургического вмешательства и дана оценка эффективности данного способа введения в сравнении с традиционной послеоперационной терапией.

6. На основе экспериментально-клинических исследований впервые обосновано интравитреальное введение кеналога после витреоретинальной хирургии для купирования послеоперационного воспаления и профилактики развития пролиферативной витреоретинопатии.

Практическая значимость.

Результаты экспериментальных и клинических исследований интравитреального введения кеналога позволяют рекомендовать его для более широкого клинического применения с целью купирования послеоперационной воспалительной реакции и профилактики развития пролиферативной ретинопатии после витреоретинальной хирургического вмешательства.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Интравитреальное введение 0,1 мл кеналога (4 мг триамцинолона ацетонида) не оказывает катарактогенного, гипертензиогенного и ретинопатического влияния на структуры и функцию как витреального, так и авитреального глаза.

2. Интравитреальное введения кеналога после витреоретинального хирургического вмешательства по противовоспалительному и антипролиферативному эффектам превосходит субтеноновый путь введения препарата.

3. Введение кеналога в дозе 0,1 мл (4 мг триамцинолона ацетонида) в стекловидную камеру после витреоретинального хирургического вмешательства является безопасным и эффективным методом в сравнении с традиционной послеоперационной терапией.

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

  • IV международной научно-практической конференции “Пролиферативный синдром в офтальмологии” (Москва, 2006);

- Всероссийской научно-практической конференции “Ерошевские чтения - 2007” (Самара, 2007);

- научно-практической конференции молодых ученых “Инновационные технологии в офтальмологии” (Уфа, 2007).

- конференции сотрудников кафедры хирурги, кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей и клиники офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, Центре лазерной хирургии Газпрома и используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, среди которых 1 - в центральном медицинском журнале, рекомендованном ВАК РФ, и 4 - в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура исследования.

Диссертация изложена на 174 листах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 217 источников, из них 99 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 73 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Материал и методы экспериментальных исследований.

В эксперименте изучали безопасность и эффективность интравитреального введения препарата “Кеналог” (Kenalog) (Bristol-Myers Squibb). Проведено 2 серии экспериментального исследования на 160 глазах 80 кроликов породы шиншилла весом 2,0-3,0 кг. Контрольные гистологические, тонометрические и электрофизиологические исследования были проведены на 10 здоровых глазах 5 кроликов.

В первой серии (60 глаз, 30 кроликов) исследовали побочное действие кеналога на ткани витреального и авитреального глаза. Данная серия включала 6 экспериментальных групп.

1 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводилась инъекция BSS в стекловидное тело (контроль);

2 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводилась субтотальная витрэктомия без введения кеналога (контроль);

3 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводилась инъекция кеналога в стекловидное тело;

4 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводились субтотальная витрэктомия с последующим введением кеналога в стекловидную камеру;

5 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводилась инъекция кеналога без консерванта в стекловидное тело;

6 группа (10 глаз, 5 кроликов) – проводились субтотальная витрэктомия и введение кеналога без консерванта в стекловидную камеру.

Вводимая интравитреально доза препарата составила 0,1 мл (4 мг триамцинолона ацетонида (ТА) – активного вещества препарата).

Во второй серии экспериментов (90 глаз, 45 кроликов) исследовали противовоспалительное и антипролиферативное действие интравитреального и субтенового пути введенного кеналога на модели посттравматической пролиферативной витреоретинопатии в авитреальном глазу. Исследования были проведены на 3-х группах кроликов.

1 группа (30 глаз, 15 кроликов) – проводились субтотальная витрэктомия и введение аутокрови в стекловидную камеру (контроль);

2 группа (30 глаз, 15 кроликов) – проводились субтотальная витрэктомия, введение аутокрови и кеналога в стекловидную камеру;

3 группа (30 глаз, 15 кроликов) – проводились субтотальная витрэктомия, введение аутокрови в стекловидную камеру и кеналога субтеноново.

Доза интравитреально вводимого кеналога составила 0,1 мл (4 мг ТА), вводимого субтеноново – 0,5 мл (20 мг ТА).

Методики хирургических вмешательств.

Все экспериментальные хирургические вмешательства (субтотальная витрэктомия и интравитреальная инъекция) выполняли под общей внутривенной и местной анестезией. Для поддержания максимального мидриаза под конъюнктиву в области лимба вводили 0,1 мл 1% р-ра мезатона.

В ходе хирургических вмешательств использовали операционный микроскоп “Takagi OM-5” при увеличении 10,0 (Takagi, Seiko Co., Ltd, Япония) и скошенную 25 град. контактную роговичную силиконовую линзу.

Субтотальная витрэктомия (ВЭ). После локальной отсепаровки конъюнктивы в верхних наружном и внутреннем квадрантах глазного яблока формировали 2 склеростомы в проекции плоской части цилиарного тела в 3,0 мм от лимба. В стекловидную камеру вводили наконечник витреотома офтальмохирургической системы “Oertly Quinto” (Швейцария) и проводили максимально возможное удаление стекловидного тела при частоте 600 резов/мин (аспирация: 100 мм рт.ст.). Восполнение удаленного стекловидного тела и поддержание необходимого объема стекловидной камеры осуществляли сбалансированным солевым раствором BSS (Alcon Canada Inc.) с помощью инфузионной канюли, вводимую через вторую склеростому. Склеростомы герметизировали Z-образным швом 10/0, на конъюнктивальную рану накладывали непрерывный шов 8/0.

Интравитреальная инъекция. Прокол оболочек глазного яблока осуществляли инъекционной иглой 30 gauge одноразового инсулинового шприца через конъюнктиву на расстоянии 3,0 мм от лимба в удобном квадранте. Медленно вводили 0,1 мл препарата в среднюю треть полости стекловидной камеры.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»