WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

При лечении больных с диагнозом ИМ, после восстановления коронарного кровотока, уже с первых дней заболевания для снижения риска осложнений и cмертности рекомендуются антиагреганты, в-блокаторы, липидснижающие средства, ингибиторы АПФ (Глезер М.Г.,2005; Swedberg K.,2004). В исследованиях было показано, что -блокаторы и ингибиторы АПФ снижают летальность и замедляют процесс ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда. Повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию сердечной недостаточности, дилатации полостей сердца, появлению нарушений ритма сердца, поэтому применение ингибиторов АПФ занимает одно из первых мест в лечении больных с острым ИМ (Braunvalde E.,2005). В ранних исследованиях ингибиторы АПФ назначали через несколько дней от развития ИМ. Применение каптоприла, рапмиприла, трандолаприла и лизиноприла сопровождалось снижением общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых причин, частоты развития тяжелой сердечной недостаточности (Карпов Ю.А.,2006; Domanski M.,1999). В последующем была показана возможность назначения ингибиторов АПФ, как каптоприл, рамиприл и зофеноприл, в первые сутки заболевания (De Kam P., 2000).

Целью настоящего исследования являлось определение безопасности и возможной эффективности терапии рамиприлом у больных инфарктом миокарда, назначенной в первые 24 часа заболевания. В качестве группы сравнения использовалась сопоставимая по основным показателям группа больных, которым рамиприл назначался через 24-48 часов от начала инфаркта миокарда. При этом больные обеих групп получали лечение инфаркта миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, включающее использование тромболитиков, антиагрегантов, -адреноблокаторов. Клиническое течение инфаркта миокарда в зависимости от срока назначения рамиприла представлены в таблице 12.

Таблица 10 Течение инфаркта миокарда у больных первой и второй групп на фоне терапии рамиприлом

Показатели

1группа

2 группа

Длительность госпитализации в сут.

21,2 ± 0,92

22,3±0,88

Летальность

4 (9,5%)

5 (12,5%)

Рецидивы ИМ

3 (7,1%)

4 (10,0%)

Ранняя постинфарктная стенокардия

5 (11,9%)

5 (12,5%)

Сердечная недостаточность по NYHA, баллы

2,1±0,15

2,6±0,14*

Желудочковая экстрасистолия

16 (42,1%)

17 (48,6%)

1 группа - больные ИМ без признаков сердечной недостаточности

2 группа - больные ИМ с признаками сердечной недостаточности

* - р<0,05

В процессе лечения не получено достоверных различий в группах по смертности, частоте развития рецидива инфаркта миокарда, ранней постинфарктной стенокардии. При анализе по подгруппам по наличию или отсутствию у больных симптомов застоя в легких, было выявлено увеличение смертности, количества желудочковых экстрасистол у пациентов с клиническими симптомами сердечной недостаточности. Нами не выявлено разницы в сроках пребывания пациентов в стационаре в зависимости от времени назначения рамиприла больным инфарктом миокарда. Обращает на себя внимание достоверно более низкая тяжесть клинических проявлений ХСН в группе больных, получавших рамиприл с первых суток заболевания, по сравнению с группой больных с более поздним сроком назначения препарата (2,1±0,15 и 2,6±0,14 балла по NYHA соответственно). Подобный результат подтверждает тезис о необходимости раннего применения ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда со сниженной насосной функцией сердца.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что максимально раннее назначение ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда препятствует развитию ремоделирования левого желудочка сердца и сердечной недостаточности.

Данные литературы по влиянию ингибиторов АПФ на сократительную функцию миокарда у больных инфарктом миокарда противоречивы. Большинство исследователей отмечают достоверное увеличение фракции выброса при назначении ингибиторов АПФ только через 6-12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (Brigham J., 2006). В исследовании FAMIS (1997) изучалось раннее добавление к терапии фозиноприла больным ИМ передней локализации. Выявлено достоверное снижение смертности и частоты развития тяжелой сердечной недостаточности на 36,2%. Улучшение прогноза при лечении фозиноприлом не зависело от его эффекта на ремоделирование ЛЖ, поскольку достоверных различий объемов и фракции выброса между основной и контрольной группами на протяжении всего периода наблюдения не отмечено. В ряде других работ отмечалось увеличение инотропной функции миокарда и уменьшение объема полости левого желудочка у больных инфарктом миокарда через 6-8 недель терапии ингибиторами АПФ, а также у больных, имевших низкие значения фракции выброса (Кокорин В.А., 2002; Borghi C., 2003).

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения рамиприлом мы получили сходные изменения в группах больных в виде тенденции к уменьшению КДО и КСО, увеличению фракции выброса. Достоверное возрастание фракции выброса отмечено только в подгруппе больных инфарктом миокарда, имевших при включении в исследование признаки сердечной недостаточности и получавших рамиприл в первые 24 часа заболевания. Полученные изменения эхокардиографических параметров, совпадают с результатами, полученными Чукаевой И.И. и соавт. (2001г.) при использовании эналаприла у больных инфарктом миокарда.

Похожие результаты были получены при назначении фозиноприла и лизиноприла больным инфарктом миокарда с клинические проявлениями сердечной недостаточности (Перепеч Н.Б., 2001; Ambrosioni E., 1995 ).

Изучение влияния терапии исследуемым препаратом на значения артериального давления было важно по нескольким причинам. Во-первых, необходимо было оценить появление или отсутствие гипотензии на фоне приема первой дозы препаратов. Как известно, именно этот эффект ингибиторов АПФ длительное время ограничивал их применение у больных в ранние сроки инфаркта миокарда, в связи с чем даже были досрочно прекращены некоторые крупные клинические исследования (Stoll M.,1995). Полученные нами результаты не выявили ни одного случая клинически значимой артериальной гипотензии при приеме 1,25 мг рамиприла в первые сутки ИМ, что говорит о безопасности его применения в указанной дозе. В тоже время при увеличении суточной дозы рамиприла нам не удалось у всех больных достичь рекомендуемой дозы препарата. В первой группе больных целевую дозу препарата 10 мг в сутки получали 68% больных, во второй группе – 71% пациентов. Близкие результаты были получены при использовании лизиноприла у больных инфарктом миокарда и других длительно действующих ингибиторов АПФ, в то время как при назначении каптоприла целевая доза достигалась у 45-50% больных (Braunvald E., 2005).

Мы выявили положительные сдвиги в состоянии показателей центральной гемодинамики у больных в процессе лечения. У больных обеих групп, не имевших признаков сердечной недостаточности при поступлении в стационар, к концу периода наблюдения имелась тенденция к снижению частоты сердечного ритма, величины систолического и диастолического артериального давления. По данным литературы, прием ингибиторов АПФ связан с умеренным уменьшением ЧСС в ночное время и тенденцией к уменьшению среднедневной ЧСС (Ивлева А.Я., 1998).В нашей работе в подгруппах больных со сниженной насосной функцией сердца к концу лечения отмечено достоверное уменьшение ЧСС в дневное и ночное время на фоне возрастания фракции выброса, что свидетельствует об улучшении состояния центральной гемодинамики. Кроме того, в подгруппе больных, получавших рамиприл в первые сутки инфаркта миокарда на фоне сердечной недостаточности, зарегистрировано достоверное уменьшение среднесуточного систолического АД и индекса времени систолического АД. Уменьшение посленагрузки на миокард левого желудочка, по видимому, способствовало достоверному увеличению фракции выброса у больных данной подгруппы. Снижение среднего артериального давления у больных инфарктом миокарда при назначении рамиприла было выявлено и в работе Рябинина В.А и соавт. (1997), что также сочеталось с увеличением фракции выброса.

Между состоянием насосной функции сердца и количеством желудочковых экстрасистол существует взаимосвязь: чем больше выражена дисфункция ЛЖ, тем чаще у пациента желудочковые нарушения ритма и выше риск внезапной смерти (Годицын С.П., 2002). Улучшая насосную функцию сердца, препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, оказывают и антиаритмическое действие. Другим возможным механизмом антиаритмического эффекта ингибиторов АПФ является снижение активности тонуса симпатической нервной системы и выброса катехоламинов, способствующих возникновению желудочковых аритмий (Беленков Ю.Н., 2000). Также известно, что сам ангиотензин II обладает выраженным проаритмогенным эффектом, поэтому препараты, препятствующие его образованию, потенциально должны оказывать антиаритмическое действие (Goldberg Y., 2001).

В нашей работе выявлено достоверное уменьшение количества желудочковых экстрасистол к концу периода наблюдения. По данным суточного мониторирования ЭКГ желудочковые нарушения ритма к концу лечения регистрировались реже в обеих группах больных при недостоверно большем снижении их количества у пациентов, получавших рамиприл в первые 24 часа инфаркта миокарда. Недостоверное большее суммарное количество экстрасистол за сутки к концу лечения отмечалось в подгруппах больных с наличием сердечной недостаточности. Уменьшение электрической нестабильности миокарда, полученное в нашей работе, по-видимому, может быть следствием как уменьшения желудочковых нарушений ритма сердца в подостром периоде инфаркта миокарда, так и собственно антиаритмическим действием рамиприла (Люсов В.А.,2002; Мареев В.Ю.,2002).

Наряду с эффективностью различных лекарственных препаратов, не меньшее внимание уделяется безопасности их приема. Переносимость терапии рамиприлом оказалась хорошей в обеих группах. Частота побочных эффектов при приеме препарата не превышала 10%, что соответствует средним показателям, приведенным в литературе. Так, частота кашля у больных артериальной гипертонией при приеме рамиприла колебалась, от 3,2 до 16,7% (Ольбинская Л.И.,1999). Безопасность применения исследуемого препарата изучалась также на примере его влияния на функцию почек и электролитный состав крови. Изменение концентрации калия плазмы крови сопряжено с увеличением риска нарушений ритма сердца, что особенно опасно у больных острым инфарктом миокарда (Qin D.,1996). Нами была отмечена тенденция к умеренному увеличению уровня калия, чуть более выраженная в подгруппах больных, с клиническими признаками сердечной недостаточности. Суммарно лишь у 6 больных из 73 пациентов в период наблюдения отмечалась транзиторная гиперкалиемия (у пяти на фоне терапии антагонистом альдостерона), не потребовавшая отмены препарата. Дисфункция почек может ограничивать использование ингибиторов АПФ. По данным исследования ELITE-I стойкое повышение креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л и более наблюдалось у 10,5% больных ХСН, получавших ингибитор АПФ каптоприл. В нашем исследовании уровень креатинина у больных, без признаков сердечной недостаточности не менялся в процессе терапии рамиприлом. В группе больных, получавших рамиприл на фоне сердечной недостаточности, к концу периода наблюдения выявлена тенденция к снижению содержания креатинина в сыворотке крови.

Полученные результаты убедительно доказывают безопасность применения ингибитора АПФ рамиприла в острейшем периоде инфаркта миокарда. Раннее назначение рамиприла способствует уменьшению функционального класса хронической сердечной недостаточности через 4 недели от развития инфаркта миокарда, улучшает систолическую функцию миокарда левого желудочка и показатели центральной гемодинамики у больных, имевших при поступлении клинические проявления острой сердечной недостаточности II – III класса по Killip, уменьшает электрическую нестабильность миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Применение ингибитора АПФ рамиприла в первые 24 часа инфаркта миокарда уменьшает в 1,2 раза у больных частоту развития и степень тяжести сердечной недостаточности, приводит к достоверному уменьшению желудочковой экстрасистолии в течение месяца наблюдения от начала заболевания.

2. При применении рамиприла в первые 24 часа возникновения инфаркта миокарда у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности отмечается достоверное снижение систолического артериального давления в среднем на 7,8 мм рт. ст. и увеличение фракции выброса через месяц наблюдения от начала заболевания.

3. Назначение рамиприла в первые 24 часа инфаркта миокарда у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности по данным динамического суточного мониторирования ЭКГ сопровождается достоверным уменьшением частоты сердечных сокращений в среднем на 8% и количества желудочковых экстрасистол в 1,5 раза через месяц наблюдения от начала заболевания.

4. Применение рамиприла в дозе 1,25 мг в первые 12 часов Q-образующего инфаркта миокарда безопасно и не сопровождается развитием у больных артериальной гипотонии и гипоперфузии тканей.

5. Применение рамиприла в течение месяца у больных острым инфарктом миокарда не сопровождается изменениями уровня калия и креатинина в сыворотке крови в этот период наблюдения.

Практические рекомендации

1. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента рамиприл может быть рекомендован с первых суток заболевания в составе комплексной терапии у больных с неосложненным инфарктом миокарда.

2. Лечение рамиприлом безопасно и следует начинать в дозе 1,25 мг с последующим титрованием дозы до 10 мг в сутки под контролем артериального давления.

3. Рамиприл может быть рекомендован с первых суток заболевания в составе комплексной терапии у больных с инфарктом миокарда для предупреждения и лечения острой сердечной недостаточности

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»