WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
  1. Изолированное поражение венозных сплетений (гроздьвидного, маточного, сакрального, вен параметрия) с или без признаков тазового венозного застоя.
  2. Варикозная трансформация гонадных вен и тазовых венозных сплетений при отсутствии клинических симптомов тазового венозного полнокровия.

Консервативному лечению диосмином подвергнуты 40 пациенток с ВБВМТ. Основным направлением медикаментозной терапии являлось воздействие на венозную гемодинамику органов малого таза. Купирование ХТБ через 2 месяца лечения микронизированным диосмином удалось добиться у 34 больных (85%). Из них у 22 эффективная доза лекарственного средства составила 1000 мг в сутки. Полное исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома наблюдали в сроки от 7 до 20 дней (в среднем – 12,7±2,1 дня).

Прием диосмина в объеме 2000 мг/сут потребовался у 14 женщин, при этом у 8 наблюдали сочетанное поражение гонадных и внутритазовых вен. Изначально болевой синдром у этих 14 пациенток соответствовал в среднем 7 баллам, что характеризовали как тяжелую боль.

Выявлено, что применение детралекса наиболее эффективно у больных с локальным поражением висцеральным тазовых вен. По-видимому, наличие клапанной недостаточности гонадных вен (вертикальный рефлюкс крови) поддерживает высокий уровень венозной гипертензии в органах малого таза, что не позволяет эффективно коррегировать венозный отток из них с помощью медикаментозной терапии. Вместе с тем, монотерапия препаратом детралекс в 85% случаев значительно улучшает качество жизни больных ВБВТ. В среднем, уменьшение болевого синдрома наблюдали с 6,7±1,5 до 0,4±0,2 балла, что является статистически достоверным (р< 0,001).

Результаты ЭКТ тазовых вен также подтвердили эффективность флеботропной терапии с использованием микронизированного диосмина у 34 пациенток. Соотношение счета внутритазовые вены/общая подвздошная вена в исходных исследованиях колебалась от 0,9 до 2,1 (в среднем 1,4±0,2). После проведенного курса лечения соотношение счета изменилось, составив 0,9±0,1 (р<0,05). Такое снижение депонирования меченых эритроцитов указывает на тенденцию к уменьшению явлений тазового венозного застоя и служит достаточно объективным показателем положительного влияния используемого препарата на венозный возврат из малого таза.

Помимо микронизированного диосмина, мы применяли ректальные суппозитории с кетоналом, препараты психотропного действия, а именно – грандаксин. Использование такого подхода обеспечивало не только купирование соматического компонента боли, но и воздействие на психоэмоциональную сферу больных. Результатом комплексного медикаментозного лечения явилось временное (на фоне применения препаратов) купирование или значительное снижение интенсивности пелвалгий у пациентов с тазовым венозным полнокровием.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (92%) долговременные (до 4-6 месяцев и более) положительные результаты достигнуты в группе пациентов с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений без недостаточности гонадных вен. У больных с сочетанием клапанной несостоятельности яичниковых вен и венозных сплетений консервативное лечение эффективна во время его проведения и на протяжении не более 1 месяца после её прекращения.

В хирургическом лечении больных ВБВТ и синдромом тазового венозного полнокровия мы придерживались определенного алгоритма, разработанного в нашей клинике.

Показаниями к хирургическому лечению ВБВМТ считали:

  1. Наличие клинических признаков тазового венозного полнокровия, а именно – хронических тазовых болей, диспареунии, дискомфортных ощущений в гипогастральной области при физической или статической нагрузках. В нашем исследовании у всех оперированных больных наблюдали сочетание этих симптомов.
  2. Варикозная трансформация гонадных вен с рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования (УЗАС, селективная оварикография). Недостаточность яичниковых вен предопределяла наличие расширение вен параметрия и матки с патологическим ретроградным кровотоком по этим сосудам.
  3. Наличие тазового венозного застоя по результатам ЭКТ вен малого таза со степенями ТВП от 3 баллов и выше. При этом соотношение счета импульсов внутритазовые вены/общая подвздошная вена не менее 0,8-1,0.

Открытой внебрюшинной резекции гонадных вен подверглись 18 пациенток ВБВТ с магистральным или многоствольным типом строения яичниковых вен. Вмешательство осуществляли косым переменным доступом в левой и правой подвздошных областях в зависимости от локализации поражения яичниковых вен. Гонадную вену мобилизовали максимально по направлению к яичнику (выделяя при этом и участок гроздьевидного венозного сплетения) и левой почечной/нижней полой вене, тщательно лигируя все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены. Вену выделяли на протяжении не менее 10-15 см, пересекали и дважды перевязывали на дистальном и проксимальном отрезках. Выделение сосуда вплотную до гонадно-ренального или гонадно-кавального соустий считаем нецелесообразным. Во-первых, оставленная «культя» не представляет тромбогенной угрозы в связи с мощным кровотоком по левой почечной и нижней полой венам. Во-вторых, мобилизация гонадных вен до соустий может сопровождаться повреждением близлежащих сосудов, органов и тканей, что нивелирует любую «радикальность». Продолжительность оперативного вмешательства не превышала 40 минут во всех случаях. Интраоперационная кровопотеря составила 30-40 мл. Послеоперационный койко-день не превышал 7 суток.

Купирование болевого синдрома наблюдали в течение 1-3 месяцев после операции. Полное исчезновение пелвалгий (0 баллов) в послеоперационном периоде отмечено у 16 пациенток через 1 месяц, у 2 – тазовые боли пркратились через 3 месяца. Помимо этого больные не отмечали возникновения других симптомов ТВП в течение всего периода наблюдения.

В послеоперационном периоде диаметр вен параметрия по данным трансвагинального УЗАС достоверно уменьшился с 6,4±1,2 мм до операции до 4,1±0,7 мм (р<0,05) через 3 месяца после выполнения внебрюшинной резекции. ЭКТ тазовых вен показала, что интенсивность накопления меченых эритроцитов в маточном и гроздьевидном сплетениях уменьшилась, что проявлялось снижением активности изотопа в этих венах. Если в исходе соотношение счета импульсов на маточном венозном сплетении и подвздошной вене составляло 1,5-2, то при контрольных исследованиях этот показатель не превышал 0,5-0,7, что соответствовало сцинтиграфической норме. Вмешательство на гонадных венах приводит не только к ликвидации вертикального рефлюкса крови по ним, но и к уменьшению депонирования крови в висцеральных венах за счет их рефлекторного спазма и, возможно, ускорения венозного оттока по системе внутренней подвздошной вене на фоне прежнего артериального притока к матке и яичникам. Таким образом, прямая внебрюшинная резекция гонадных вен явилась надежным и технически простым хирургическим способом коррекции венозного возврата из малого таза. Она обеспечивает быстрое выделение яичниковых вен, лигирование всех притоков в зоне резекции. Благодаря использованию этого метода лечения, возможно сочетанное вмешательство на подкожных венах промежности и ног, что также повышает качество жизни больных, обеспечивает уменьшение периодов временной нетрудоспособности.

Лапароскопическую резекцию яичниковых вен выполнили 12 пациентам ВБВТ с одноствольным или многоствольным типом строения яичниковых вен. Мобилизовали левую гонадную вену на протяжении 8-10 см, клипировали первоначально дистальный отдел вены, пересекали её, затем клипировали сосуд в его верхней трети и резецировали вену. Для выполнения резекции правой яичниковой вены мобилизовали купол слепой кишки, в остальном проводили аналогичные манипуляции. Интраоперационная кровопотеря не превышала 30-50 мл. Длительность операций составила 60-150 минут. Столь значительный разброс продолжительности операций объясняется тем, что на начальных этапах работы мы определяли оптимальное расположение, доступы к гонадным венам, имелись сложности в идентификации гонадных вен и близлежащих структур. По мере наработки технических навыков время операции сократилось, не превышая в последующем 60 минут.

Болевой синдром в этой группе пациенток уменьшился с 5,8±1,2 до 0 баллов у 11 больных этой группы в течение 1 месяца и отсутствовал в течение всего последующего периода наблюдения. В этой группе пелвалгии исчезли быстрее, чем в группе больных, подвергшихся открытой операции. В определенной мере это можно объяснить минимизацией операционной травмы при лапароскопическом методе. Уменьшение пелвалгий с 6 до 1 балла отмечено у 1 пациентки в течение первых 3 недель после операции. Последующее наблюдение за этой больной показало, что тазовые боли возникали лишь во время менструаций, носили неинтенсивный характер и не влияли на качество жизни больных. Преимуществами эндоскопического способа явились возможность мобилизации гонадных вен на большом протяжении, малая травматичность и высокая косметичность операции. К недостаткам можно отнести технические трудности обнаружения яичниковой вены, её идентификации в окружающих тканях. Клиническая эффективность метода составила 100%. Инструментальное мониторирование состояния внутритазовых вен показало аналогичные с внебрюшинной резекцией данные. Диаметр вен параметрия и матки уменьшился с 5,1±0,6 мм до 4,2±0,2 мм, отмечался непродолжительный рефлюкс крови по исследуемых венам у 4 больных. Сцинтиграфическая картина была близка к норме, соотношение счета вены параметрия, матки/подвздошные вены уменьшилось с 1,3-2 до 0,6. Таким образом, лапароскопическая резекция гонадных вен представляется эффективным методом лечения ВБВТ. Отличительными особенностями данного способа лечения явились менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде в сравнении с классической операцией, быстрая реабилитация больных и возвращение к обычной своей деятельности, отличный косметический эффект. Во избежании нежелательных интраоперационных осложнений целесообразно ограничивать операцию резекцией ствола или стволов гонадных вен без удаления больших конгломератов варикозных вен гроздьевидного сплетения.

Эндовазальная эмболизация гонадных вен использована у 24 больных ВБВТ с магистральным типом строения гонадных вен. Для эмболизации одной вены требовалось от 4 до 12 спиралей. При освобождении из катетера спирали разворачивались, растягивая тем самым вену и ликвидируя кровоток по сосуду. Дистальное расположение внутрисосудистых окклюторов, на наш взгляд, более оправдано, т.к., по нашим наблюдением крайне редко сопровождается постэмболизационным синдромом, а также исключается механическая травматизация бедренно-полового нерва при развитии асептического воспаления в стенке вены после эмболизации.

Эндоваскулярный метод явился надежным способом редукции кровотока по гонадным венам. Его эффективность в ближайшем послеоперационном периоде составила 100%, но в последующем в ряде случаев хронические тазовые боли рецидивировали и эффективность лечебного метода снижалась до 86%. К преимуществам методики следует отнести минимальная инвазивность, возможность проведения лечебных манипуляций уже на стадии обследования больного, во время оварикографии и в амбулаторных условиях. Не ясным до конца остается вопрос о рецидиве хронических тазовых болей после выполнения эндовазальной окклюзии при адекватности вмешательства. Положительный клинический эффект достигнут у 19 пациенток, хронические тазовые боли уменьшались с 4-10 дня после окклюзии гонадных вен полностью исчезая к 3-4 недели послеоперационного периода с 5,1 балла до 0. Неудовлеторительные результаты получены у 3 больных. У них болевой синдром сохранялся в отдаленном послеоперационном периоде и соответствовал 5-6 баллам. На наш взгляд, это могло быть обусловлено конституциональными особенностями больных (астеничный тип телосложения), слабым развитием забрюшинной жировой клетчатки, асептическим воспалением с формированием сращений между окклюзированной веной и бедренно-половым нервом.

Проведенное исследование показало, что хирургические вмешательства на яичниковых венах приводят к надежному прекращению венозного оттока по гонадным венам, эти операции приводят к уменьшеню болевого синдрома уже в ближайшем послеоперационном периоде. Следует отметить, что предпочтение эндоскопической технологии следует отдавать при наличии у больной гинекологической патологии, а также у женщин молодого возраста с высокими требованиями к косметичности операции. Вместе с тем, классическая операция привлекательна простотой исполнения, возможностью непосредственно в ране выделить все венозные сосуды, связанные с гонадной веной и яичником. Недостаток внебрюшинной резекции определяется лишь одним –относительно низкой косметичностью. Достоинством эндоскопической и прямой резекций служат возможность мобилизации яичниковых вен на большом протяжении и выполнение симультанных операций на подкожных венах нижних конечностей и органах малого таза. На рис. 6 представлена динамика болевого синдрома у пациентов с ВБВТ после различных видов проведенного хирургического лечения. Приведенные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности открытой и лапароскопической методик хирургического лечения. Несмотря на то, что процесс полного исчезновения пелвалгий после применения этих методик занимает большее время, их стойкое купирование наблюдали у всех больных на протяжении всего срока наблюдения

Рис. 6. Изменение выраженности тазовых болей после хирургического лечения.

Нами разработан алгоритм лечения пациенток с ВБВТ. Он базируется на клинических и инструментальных методах исследования и позволяет в кратчайшие сроки определить показания к тому или иному методу лечения и выбрать способ хиругического лечения заболевания (рис. 7).

Таким образом, диагностика ВБВМ должна базироваться на клинических и инструментальных методах исследования, при чем последним принадлежит основная роль, т.к. симптомы заболевания отличаются полиморфизмом.

В качестве скрининг-метода всем больным с подозрением на наличие варикозной трансформации тазовых вен показано трансабдоминальное и трансвагинальное УЗАС. ЭКТ внутритазовых вен с меченными in vivo эритроцитами необходимо для выяснения степени тазового венозного застоя.

Селективная оварикография и тазовая флебография является «золотым стандартом» диагностики ВБВТ. Вместе с тем, её применение оправдано у

Рис. 7. Алгоритм лечения пациенток с ВБВТ.

которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»