WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Хирургические вмешательства на органах малого таза (ампутация матки) проводили с участием гинекологов. Операция выполнялась по общепринятой методике. В 4 случаях во время лапароскопической резекции гонадных вен обнаружены эндометриозные гетеротопии на париетальной брюшине, произведена их электрокоагуляция.

Статистические методы.

Статическую обработку результатов исследований проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Corp., USA) и BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Варианты анатомического строения гонадных вен.

Работ по анатомии яичниковых вен крайне мало, а приводимые в классических атласах данные недостаточны для полного представления о топографической анатомии и патофизиологии гонадных вен. Вместе с тем, эта информация необходима хирургу при выполнении операций по поводу ВБВТ. По результатам аутопсий выявлены различные варианты строения яичниковых вен. Мы обнаружили значительные отличия в количестве стволов, наличии клапанов и коллатералей по сравнению с классическими анатомическими представлениями.

Левая яичниковая вена.

По данным проведенных исследований, началом левой яичниковой вены (ЛЯВ) являлось гроздьевидное сплетение (plexus pampiniformis), состоящее из 3-6 тонких венозных сосудов. Образованная из этого сплетения яичниковая вена переходила на заднюю стенку брюшной полости, пересекая общую подвздошную артерию. Забрюшинно ЛЯВ располагалась в нижней своей трети у сухожилия малой поясничной мышцы, выше – на большой поясничной мышце, медиальнее вены находился мочеточник. Далее ЛЯВ пересекалась с n. genitofemoralis и левым мочеточником на уровне 3-4 поясничных позвонков, располагаясь медиальнее последнего. Яичниковая вена (включая двойные ЛЯВ) впадала в левую почечную вену под прямым углом. Различным было местоположение устья ЛЯВ. Чаще всего отмечено впадение сосуда в нижнюю стенку ЛПВ (76,6% случаев), в верхнюю стенку – 10%, в переднюю стенку – 13,4%. Диаметр ЛЯВ колебался от 0,4 до 1 см. Одноствольная ЛЯВ обнаружена в 83,3% случаев. Удвоение ЛЯВ выявлено в 16,6% наблюдений: в 10% имелись 2 ствола, идущие от яичника и впадающие раздельно в левую почечную вену, в 6,6% отмечено раздвоение ЛЯВ в верхней трети с раздельным впадением в левую почечную вену. Варикозная трансформация ЛЯВ отмечена в 30 % случаев, из них изолированное поражение ЛЯВ у 20%. В 13,3% случаев расширение ЛЯВ сочеталось с наличием выраженных варикозных изменений вен гроздьевидного сплетения. Двойная левая почечная вена (ЛПВ) обнаружена у 6,6%, причем у 3,3% из них отмечено варикозная трансформация ЛЯВ. Патологии ЛПВ в виде её стеноза в результате ретроаортального расположения или сдавления извне нами не обнаружено. Притоки ЛЯВ встречались почти в трети случаев (26,6%) и были предствлены единичными стволами, диаметром от 0,3 до 0,4 см. Наиболее часто они впадали в ЛЯВ в её средней трети (60%), реже – в верхней (23%) и нижней (17%) третях сосуда. Почти все притоки исходили из забрюшинного пространства, только в одном случае обнаружена коллатераль, соединяющая ЛЯВ с нижней мезентериальной веной.

Клапаны в левой овариальной вене обнаружены в 23% случаев, как правило, они располагались приустьевом отделе вены, были двустворчатыми, количество их колебалось от 1 до 2. У трупов с варикозной трансформацией ЛЯВ клапаны в сосуде не обнаружены.

Наши находки существенно отличаются от данных Lechter A. с соавт. (1991), которые обнаружили клапаны в левой и правой гонадных венах в 62% и 48% соответственно.

Правая яичниковая вена.

Истоками правой яичниковой вены (ПЯВ) явились, как и слева, вены гроздьевидного сплетения. Далее ПЯВ располагалась забрюшинно на малой поясничной мышце, пересекая общую подвздошную артерию. В этой зоне мочеточник находился кнутри от вены, выше ПЯВ пересекала мочеточник на уровне 4-5 поясничных позвонков, восходя к нижней полой вене (НПВ) медиальнее мочеточника. Правая овариальная вена впадала в НПВ под острым углом на разных уровнях. Правое оварико-кавальное соустье располагалось на уровне устья правой почечной вены (ППВ) на передней стенке НПВ в 17,5% случаев, ниже почечной вены по передней поверхности НПВ – в 71%, в левую стенку НПВ ниже правой почечной вены – в 11,2%. В одном случае правая гонадная вена впадала в правую почечную вену (0,3%). Диаметр ПЯВ колебался от 0,4 до 0,7 см (в среднем 0,47±0,05). Варикозная траснсформация ПЯВ отмечена в 10% случаев, что всегда сочеталось с варикозом ЛЯВ и правого гроздьвидного сплетения. Двуствольная ПЯВ обнаружена у 6,7%, удвоение вены в дистальном отделе у 3,3%. Единичные притоки ПЯВ, дренирующие забрюшинное пространство, обнаружены в 6,7% случаев, их диаметр не превышал 0,3 см. Все они локализовались в нижней трети сосуда. В одном случае нами обнаружен варикозный приток ПЯВ, дренирующийся в приустьевой отдел сосуда.

Обнаружено, что клапанный аппарат в ПЯВ встречается в 12% случаев, т.е реже, чем в левой гонадной вене. Он локализован в приустьевом отделе и верхней трети сосуда, представлен 1-2 клапанами. В варикозно измененной правой овариальной вене клапанного аппарата не выявлено. Таким образом, в гонадных венах, подвергшихся варикозной трансформации створок венозных клапанов обнаружено не было. Это можно рассматривать, с одной стороны, как особенность данного вариационного ряда, небольшим количеством проведенных исследований. С другой стороны, возможно, варикозная трансформация яичниковых вен происходит наиболее часто у женщин с бесклапанными овариальными венами.

Варианты анатомического строения гонадных вен представлены на рис. 3.

Рис. 3. Варианты анатомии и устья яичниковых вен: А) левая гонадная вена. 1-классический; 2-двуствольный; 3- вилкообразный; 4-рассыпной; 5-впадение в верхнюю стенку почечной вены. Б) правая гонадная вена. 6- классический; 7-впадение на уровне устья правой почечной вены; 8-двойной ствол при типичном впадении в НПВ; 9-впадение в левую наружную стенку нижней полой вены.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что анатомия яичниковых вен отличается значительной вариабельностью. Наряду с классическим одноствольным строением и впадением ЛЯВ в левую почечную вену, а ПЯВ нижнюю полую вену, наблюдается различное местоположение устья гонадных вен, в 26,7% случаев имеют место удвоенные овариальные вены, встречается также рассыпной тип строения яичниковых вен. Установлено, что овариальные вены могут иметь клапанный аппарат, который локализован в большинстве случаев в их приустьевом отделе. Вместе с тем, частота встречаемости клапанов в гонадных венах не превышает 23%.

Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза.

Изучение симптомов заболевания позволило выявить болевую и безболевую формы ВБВТ. Наиболее ярким и драматическим симптомом болевой формы служила хроническая тазовая боль, обнаруженная у 100% больных. Другим частым признаком являлось ощущение тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, больше выраженные в подвздошных зонах. Нарушение функции тазовых органов проявлялось у 6 пациентов дизурическими расстройствами (частое мочеиспускание, недержание мочи), чаще проявляюшееся на фоне усиления болевого синдрома. Жалобы на наличие варикозных вен на наружных половых органах, в нижних отделах живота и над лоном, в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах предъявляли 12 больных. Этот симптом является единственным патогномоничным признаком заболевания, наличие которого сразу же позволяет заподозрить у пациентки ВБВТ. Нарушения менструального цикла, обнаруженные у 22% больных, проявлялись длительными (до 7 дней), обильными либо нерегулярными кровотечениями (рис. 4).

Рис. 3. Клинические признаки тазового венозного полнокровия.

Пациентки с безболевой формой ВБВТ не имели столь ярко выраженной клинической картины ВБВТ как у вышеописанных больных. Наиболее частым симптомом заболевания являлись дискомфортные ощущения в нижних отделах живота (42%), возникающие спонтанно, либо после физической нагрузки. Диспареуния выявлена у 19% обследованных, при этом боли исчезали сразу после прекращения полового акта. Нарушения ритма менструаций обнаружено у 17% больных.

Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза.

В качестве скрининг-метода диагностики ВБВТ мы использовали трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование. По данным УЗАС варикозные вены малого таза представлены в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. Выявлено, что в группе с болевой формой заболевания диаметр левых гонадных вен и вен параметрия слева (левая гонадная вена - 6,9±0,5 мм, вены параметрия слева – 6,6±0,3 мм) достоверно больше по сравнению с безболевой группой (левая гонадная вена - 5,1±0,3 мм, вены параметрия слева – 5,2±0,4 мм). Таким образом, более значительное расширение тазовых вен чаще сопровождается болевым синдромом. У пациенток с болевой формой ВБВТ клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 77%, правой гонадной – в 33%, вен парамерия справа – в 85%, вен параметрия слева – в 68% случаев. Это достоверно отличается от таких показателей в безболевой группе (левая гонадная вена – 52%, правая гонадная вена – 22%, вены параметрия слева – 65%, вены параметрия справа – 65% случаев). Сочетанное поражение гонадных вен и венозных сплетений увеличивает риск развития тазового венозного полнокровия, сопровождающегося тазовыми болями.

По данным ЭКТ вен таза с меченными in vivo эритроцитами у пациенток с ВБВТ выявлены следующие изменения. Левая гонадная вена контрастирована в 13%, правая гонадная – в 2% случаев. Они визуализировались в виде тонких полос сцинтилляций. Избыточное накопление меченных эритроцитов в проекции левого гроздьевидного сплетения обнаружено в 97%, правого гроздьевидного сплетения – 12%, маточного венозного сплетения – 90% случаев. Соотношение счета внутритазовые вены/общая подвздошная вена в общей группе составило 1,1±0,06 (норма – не более 0,5). В 30% случаев контрастированы атипично расположенные варикозные вены (промежность, лобковая и паховая области). Полученные находки расценены нами как патология, соответствующая ВБВТ с явлениями венозного застоя, т.к. у пациенток без тазового венозного полнокровия таких изменений мы не наблюдали.

Анализируя данные радионуклидных исследований, мы обнаружили, что в группе пациенток с болевой формой ВБВТ изображение левой яичниковой вены получено в 13% случаев, а при безболевой форме - не обнаружено ни в одном из случаев. В группе с болевым синдромом визуализация левого гроздьевидного сплетения отмечена в 71%, маточного сплетения – в 100% случаев. У больных без пелвалгий накопление изотопа в левом гроздьевидном сплетении выявлено у 26%, правом гроздьевидном - у 5%, маточном венозном сплетении – у 79%. Соотношение счета внтуритазовые вены/общая подвздошная вена при болевой форме ВБВТ соответствовало 1,6±0,1, а в безболевой – 0,9±0,07. Таким образом очевидно, что у пациенток с болевым синдромом и другими клиническими признаками тазового венозного полнокровия явления депонирования крови в органах малого таза значительно более выражены, нежели у женщин без пелвалгий.

Анализ данных радионуклидной флебографии показал, что в 59% случаев нарушения функциональной активности МВП голени наблюдались у больных с клинической картиной тазового венозного полнокровия. У этих пациенток инструментальными методами исследования подтверждено сочетание варикозной трансформации яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений. Таким образом, результаты радиофлебографии показали, что у пациентов с ВБВТ в сочетании с ХВН нижних конечностей или без таковой наблюдается нарушение функционального состояния МВП голени.

Селективная оварикография и тазовая флебография выполнены 54 пациенткам с болевой формой ВБВТ с целью уточнения анатомических особенностей гонадных вен и определения способа хирургического лечения больных. Установлено, что рентгенфлебографическими признаками тазового венозного полнокровия является рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений, депонированием контраста в них и его перетоком на противоположную сторону. Диаметр левой гонадной вены в исследуемой группе составил 9,4±1,4 мм, правой гонадной вены – 5,2±1,1 мм. Расширение левой яичниковой вены обнаружено в 100%, правой яичниковой вены – 26% случаев. Количество притоков колебалось в от 1 до 6 (в среднем 3,8±1,1) в левой яичниковой вене и от 1 до 4 (в среднем 2,2±0,7) в правой гонадной вене. Проведенные рентгеноконтрастные исследования позволили выяснить, что для контрастирования правой гонадной вены предпочтительней трансюгулярный доступ, т.к. она впадает в нижнюю полую вену под острым углом и правосторонний трасфеморальный доступ не всегда позволяет канюлировать устье этого сосуда. Правый бедренный доступ вполне достаточен для проведения левосторонней ренофлебографии и оварикографии. Тазовая флебография является обязательным компонетом исследования, т.к служит наиболее точным методом выявления синдрома Мейо-Тернера, клапанной недостаточности внутренней подвздошной вены и рефлюкса крови из тазовых вен в подкожные вены промежности и ног.

Проведенные исследования позволили нам разработать алгоритм диагностики ВБВТ, основанный на клинических данных и результатах инструментальных методов исследования с участием хирурга и гинеколога (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм обследования пациенток при подозрении на ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза.

В лечении ВБВТ нами применен консервативный метод лечения в виде монотерапии микронизированным диосмином (детралекс), а также с использованием комплекса флеботропных, нестероидных противоспалительных и психотропных средств.

Показаниями к проведению консервативного лечения считали:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»