WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Использованный радиофармпрепарат (РФП) инертен по отношению к венозной стенке и его адгезии в сосудах не происходит. Препарат накапливается только в зонах с повышенным депонированием крови (варикозные вены, печень, селезенка). В норме яичниковые вены не контрастируются, отмечается отсутствие или незначительное накопление РФП в венозных сплетениях малого таза. Для исследования степени венозного полнокровия органов малого таза больным проводили эмиссионную компьютерную томографию тазовых вен и использовали следующую бальную систему. Яичниковые вены: не контрастируются – 0 баллов; контрастируется только левая яичниковая вена – 2 балла; контрастируются обе яичниковые вены- 3 балла. Венозные сплетения: не контрастируются - 0 баллов; слабо контрастируются - 1 балл; контрастируются маточное и гроздьевиднее сплетения – 2 балла; контрастируются гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения - 3 балла. Интерпретацию результатов проводили следующим образом, суммируя баллы: 0-1 баллов – норма; 1-2 балл – начальные признаки ТВП; 2-3 балла – умеренно выраженное ТВП; > 3 баллов – выраженное ТВП.

С учетом погрешностей введения радиофармпрепарата, возможности слабого контрастирования внутритазовых вен вследствие низкой активности препарата, для исключения ошибки в оценке тазового венозного застоя мы использовали математический обсчет районов интереса. Компьютерное оснащение гамма-камеры позволяло рассчитать количество импульсов из района интереса. Активность излучения радиофармпрепарата гамма-камера регистрирует в импульсах в секунду. Импульс в секунду - количественное выражение содержания меченных эритроцитов в районе интереса. Далее определяли степень тазового венозного полнокровия, используя таблицу (табл. 2).

Учитывая различную скорость кровотока в венах таза у разных больных и с целью объетивизации полученных данных нами использовано отношение счета импульсов с 2 стандартных района интереса – вены матки и параметрия и общая подвздошная вена с любой стороны. Активность меченных эритроцитов в этом сосуде – величина наиболее стабильная. Активность же комплексов эритроцит-форсфат-пертехнетат в венозных сплетениях зависит от наличия их варикозной трансформации и депонирования крови в них. В норме отношение счета импульсов в секунду на венах матки, параметрия к таковому на общей подвздошной вене не превышает 0,5. Застой крови в венозных сплетениях малого таза сопровождается увеличением этого соотношения, что, в свою очередь, указывает на наличие тазового венозного полнокровия.

Радионуклидные исследования выполняли совместно с сотрудниками отделения радиоизотопной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – д.м.н., профессор Каралкин А.В.).

Таблица 2.

Радионуклидная классификация степени тазового венозного полнокровия

контрастируемые сосуды и сплетения

активность

(импульс в секунду)

баллы

степень тазового венозного полнокровия

левая яичниковая вена

200-300

1

начальные признаки тазового венозного полнокровия

правая яичниковая вена

200-300

1

начальные признаки тазового венозного полнокровия

левая и правая яичниковая вена

400-600

2

умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие

гроздьевидное и маточное сплетения

400-600

2

умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие

гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения

600-900

3

умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие

левая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения

600-900

3

умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие

правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения

600-900

3

умеренно выраженное тазовое венозное полнокровие

левая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения

800-1200

4

выраженное тазовое венозное полнокровие

правая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения

800-1200

4

выраженное тазовое венозное полнокровие

левая, правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения

800-1200

4

выраженное тазовое венозное полнокровие

левая, правая яичниковая вена и гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения

1000-1500

5

выраженное тазовое венозное полнокровие

Селективная оварикография и тазовая флебография.

Исследование проводили на ангиографической установке Itegris V-3000 (Philips) и OEC-9800 (GE) с использованием неионных контрастных препаратов. В работе использованы 2 доступа – бедренный (путем пункции правой бедренной вены) и югулярный (пункция левой наружной яремной вены). При бедренном доступе после пункции сосуда катетер проводили в нижнюю полую вену, затем в левую почечную – проводили ренофлебографию. Затем катетер размещали в приустьевом отделе левой яичниковой вены. После этого выполняли её селективное контрастирование. Затем катетер вновь перемещали в нижнюю полую вену, устанавливая его в устье правой яичниковой вены, которая впадала тотчас ниже правой почечной вены и осуществляли её визуализацию, вводя не более 3-5 мл контрастного вещества. Для исключения патологии подвздошных вен (венозная шпора, расширение и рефлюкс по внутренней подвздошной вене) и выявления коллатерального кровотока выполняли контрастирование указанных вен и их притоков. Ряд авторов отдает предпочтение пункции внутренней яремной вены, мотивируя это более удобным проведением манипуляций в просвете нижней полой и левой почечной вены, т.к. катетер располагается сверху вниз, что обеспечивает легкую канюляцию левой и правой яичниковых вен.

Флебографические исследования выполнены сотрудниками лаборатории рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования (зав. – д.м.н., профессор Капранов С.А.) и отделения ренгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – к.м.н. Кузнецова В.Ф.).

Гормональные исследования.

Исследование гормонального фона проведено у 44 с ВБВТ. Регистрировали уровень прогестерона и эстрадиола в крови в лютеиновую фазу на 21-22 день менструального цикла. Определение уровня эстрадиола в крови осуществляли по стандартной методике с использованием реагентов фирмы «АRCHITECT®» system. Нормальные показатели эстрадиола в лютеиновую фазу менструального цикла колеблются в пределах 48-180 нг/л. При изучении концентрации прогестерона использовали стандартную методику с реагентами фирмы «COBAS». Нормальные значения прогестерона соответствуют 1,7-23,6 мкг/л. Определение значений этих гормонов в периферической крови проводили до операции и в послеоперационном периоде.

Исследования гормонального фона осуществляли в биохимической лаборатории кафедры факультетской хирургии (зав. – д.м.н., профессор Сергеева Н.А.)

ПЦР-диагностика тромбофилий.

Для нивелирования риска послеоперационных тромботических осложнений помимо стандартного исследования гемостаза (коагулограмма) нами проведено исследование крови у пациенток с ВБВТ на наличие тромбофилий. Обследование включало применение полимеразной цепной реакции для выявления тромбофилического состояния (мутация V фактора, или мутация Лейдена, мутация генов протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы - МТГФР). Изучение этих показателей у больных ВБВТ проводили с целью выявления частоты выявления тромбофилических состояний и прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Мутации генов V фактора, протромбина и МТГФР (С677Т) определяли методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции в 2 пробирках (одна пробирка - нормальные аллели, вторая - мутантные аллели) в оригинальной модификации. Выделение лейкоцитов из крови и экстракцию ДНК из них проводили стандартным методом с использованием растворов фирмы Promega. В пробирку, где происходит реакция, вносили геномную ДНК (не более 500 нг/реакцию), аллель-специфические праймеры и смесь для ПЦР. ПЦР реакцию проводили в амплификаторе, предварительно нагретом до 95°С. Режим ПЦР: 1-ая ступень - 95°С в теч. 3 мин. (плавление), 2-ая ступень - 94 °С (денатурация), 61°С (отжиг), 72°С (элонгация) по 15 сек. - 35 циклов.

Выявление тромбофилий осуществляли сотрудники лаборатории молекулярной гематологии ГУ ГНЦ РАМН (директор центра – академик А.И. Воробьев, зав. лабораторией – к.б.н. Судариков А.Б.).

Характеристика методов лечения.

В настоящей работе больные ВБВТ разделены на 2 группы: 50 пациенткам с (1 группа) проводили только консервативное лечение, 54 пациентки (2 группа) подверглись различным способам хирургического лечения. В группе оперированных больных было 12 женщин, которым проводилась медикаментозная и компрессионная терапия для оценки их возможностей в купировании хронических тазовых болей при ВБВТ перед операцией. Таким образом, оценивали результаты консервативного лечения у 62 больных, а хирургического лечения – у 54 пациенток.

Консервативные методы лечения.

Использовали комплекс противовоспалительных, аналгезирующих и венотонических препаратов в сочетании с компрессионной терапией. Используемые схемы медикаментозной терапии представлены в таблице 3.

В качестве средства компрессионного лечения использовали лечебные компрессионные колготы 2 компрессионного класса с давлением не только на нижние конечности (25 больных), но и на ягодицы и переднюю брюшную стенку (колготы Bodyform, Sigvaris®).

Хирургические методы лечения.

Внебрюшинная резекция яичниковых вен.

Вмешательство осуществляли в условиях эндотрахеальной анестезии, косым попеременным доступом в подвздошной области. В забрюшинном пространстве выделяли левую яичниковую вену. Сосуд мобилизовали максимально по направлению к яичнику и левой почечной/нижней полой вене на протяжении 10-15 см. и резецировали. Таким образом, в ходе операции надежно ликвидировали венозный отток от яичника по основному стволу, коллатералям и притокам.

Чрезбрюшинная лапароскопическая резекция яичниковых вен.

Операцию проводили с использованием интубационного наркоза. После наложения пневмоперитонеума через параумбиликальный доступ в брюшную полость вводили лапароскоп и через дополнительные разрезы 3 троакара. Используя электрокоагуляционный крючок, рассекали париетальную брюшину, начиная проекционно от аркуатной линии подвздошной кости вверх, по переходной складке брюшины. Левую яичниковую вену выделяли на протяжении 8-10 см, начиная от яичника до границы верхней и средней трети сосуда. Резекцию сосуда проводили после его клипирования на проксимальном и дистальном отрезках. Для выполнения резекции правой яичниковой вены мобилизовали купол слепой кишки. В остальном операцию выполняли аналогично методике, описанной выше.

Эндовазальная эмболизация яичниковых вен.

Техника манипуляции заключалась в следующем. После проведения местной анестезии раствором новокаина 0,5% в объеме 50 мл, выполняли пункцию и катетеризацию правой бедренной или левой наружной яремной вены. Затем осуществляли оварикографию и тазовой флебографию, через нижнюю полую в левую почечную вену устанавливали проводник. Эмболизацию яичниковых вен проводили с помощью стальных спиралей Джиантурко или платиновых микроспиралей. После выполнения процедуры на область пункции бедренной вены накладывали тугую повязку, осуществляли эластическую компрессию нижних конечностей.

Изолированные вмешательства на подкожных венах.

В зависимости от бассейна поражения подкожных вен больным выполнены: комбинированная флебэктомия в бассейне большой подкожной вены; комбинированная флебэктомия в бассейне малой подкожной вены микрофлебэктомия в бассейне большой подкожной вены, эпифасциальная перевязка перфорантных вен; микрофлебэктомия в бассейне внутренней подвздошной вены (промежностная область).

Все вмешательства выполнены в условиях спинальной анестезии. Техника венэктомии на нижних конечностях не отличалась от традиционной с той лишь разницей, что нами использованы флебэктомические крючки Варади. Это позволяло уменьшить травматичность операции и повысить её косметичность.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»