WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии РГМУ; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 20-26 июня 2004 г); III съезде интервенционной кардиологии (Москва, 2005 г.); II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика-2005» (Москва, 21-24 июня 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-26 мая 2006 г.); II международном конгрессе по репродукции человека (Москва, 3-7 июня 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); международном гинекологическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 4-7 июня 2007 г); объединенной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №1 г. Москвы (протокол №1 от 25 января 2008 года).

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С. Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач д.м.н., профессор А.П. Николаев)

Диссертация представлена на 226 страницах машинописного текста, содержит 2 клинических примера, 25 таблиц и 86 рисунков.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 37 научных работ, из них 13 - в центральной медицинской печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на результатах обследования и лечения 104 больных ВБВТ, наблюдавшихся в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого в период с 2000 по 2007 гг. Все пациенты женского пола в возрасте от 23 до 47 лет (в среднем 32±6 лет). Возраст больных представлен на рис. 1.

Рис. 1. Возраст обследованных больных.

Как видно на рис.2, во всех случаях заболевание встречалось в трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходился на 29-40 лет, что соответствует наиболее социально активной группе населения. Приведенные данные свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы. Из обследованных больных 86 женщин имели в анамнезе от 1 до 6 беременностей (в среднем 3±1) и от 1 до 3 родов (в среднем 2,4±0,5). Длительность заболевания колебалась от 1 до 14 лет (в среднем 6,5±2,5 лет) (рис.2).

Рис 2. Длительность заболевания.

Согласно данным рис. 2, у большинства больных (81%) продолжительность заболевания составила 4-11 лет. Таким образом в течение длительного времени больные не получали адекватного лечения, несмотря на существование хронических тазовых болей. Следует заметить, что у 6 пациенток варикозные вены малого таза обнаружены случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза, а у 4 больных внутритазовая венозная патология выявлена в ходе лапароскопического исследования по поводу других заболеваний. Выраженных пелвалгий у этих 10 больных не было, а «стаж» заболевания не превышал 2 лет.

Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией является варикозная болезнь вен нижних конечностей (40% случаев), требующая хирургического лечения. Хроническая венозная недостаточность в виде телеангиоэктазий, ретикулярных вен и преходящего отека выявлена еще у 8 больных. Таким образом, у половины исследованных больных имелись явления хронической венозной недостаточности нижних конечностей разного класса. Это, в свою очередь, подтверждает теорию о единстве этиологических факторов и патогенетических механизмов развития варикозной болезни вен малого таза и нижних конечностей. Первичное бесплодие обнаружено у 1 больной в возрасте 23 лет, вторичное, обусловленное, возможно, тазовым венозным полнокровием в 1 случае у пациентки 36 лет.

Клинически ВБВТ проявлялась хроническими тазовыми болями (72%), тяжестью и дикомфортными ощущениями в нижних отделах живота при статических и физических нагрузках (67%), диспареунией (коитальные и посткоитальные боли – 57,5%), атипично расположенными (промежность, лобковая и паховая области) варикозными венами (25%), нарушениями менструального цикла (22,5%), дизурическими расстройствами (27,5%).

Анатомические исследования.

Для изучения вариантов анатомического строения яичниковых вен нами проведена серия патологоанатомических исследований. Выполнено 30 аутопсий, все исследованные трупы были женского пола, средний возраст составил 52,6±4,1 лет. Анатомические исследования проводились после выполнения срединной лапаротомии путем препаровки яичниковых, почечных и нижней полой вен с последующей их зарисовкой и фотографированием. В ходе аутопсий определяли диаметр, количество стволов и наличие притоков яичниковых и почечных вен. Кроме того, устанавливали точное место впадения левой и правой яичниковых вен в левую почечную и нижнюю полую вену соответственно.

Исследование левой яичниковой вены.

Тонкий кишечник отводили кнутри и вверх. Рассекали брюшину по переходной складке вдоль нисходящей части толстой кишки. На отсепарованной части брюшины со стороны толстой кишки преимущественно тупым путем выделяли левую яичниковую вену. Рассекали брыжейку яичника, при этом тупым и острым путем выделяли гроздьевидное сплетение и яичниковую вену до места ее пересечения с общей подвздошной артерией. Левую яичниковую вену препарировали от яичника до её впадения в левую почечную вену. Затем обнажали левую почечную вену от ворот почки до её слияния с нижней полой веной.

Исследование правой яичниковой вены.

Производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки, обнажая таким образом инфраренальный отдел нижней полой вены, правую почечную вену и приустьевой отдел правой яичниковой вены. Из этого же доступа максимально выделяли нижнюю полую вену и правую почечную вену от ворот почки до впадения в полую вену. Для обнаружения дистального отрезка правой яичниковой вены рассекали брыжейку яичника справа, обнажая таким образом гроздьевидное сплетение и правую яичниковую вену. Затем мобилизовали купол слепой кишки и начальный отдел восходящей части толстой кишки. Отводили слепую кишку кнутри и вверх и выделяли тупым и острым путем дистальный отдел правой яичниковой вены.

После препаровки гонадных вен выполняли их резекцию с участками левой почечной и нижней полой вен. Затем яичниковые вены рассекали в продольном направлении, оценивая количество и местоположение клапанов.

Характеристика методов исследования.

Для решения поставленных в работе задач использованы следующие инструментальные диагностические методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидную флебографию, эмиссионную компьютерную томографию тазовых вен, рентгеноконтрастную селективную оварикографию и тазовую флебографию. Применение комплекса приведенных выше исследований позволило объективно оценить состояние органов и вен малого таза, а также венозной системы нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли в двух модификациях: трансвагинально и трансабдоминально, с помощью установки фирмы «Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой конвексных датчиков - трансабдоминального, с частотой 3,5 МГц и трансвагинального, частотой 7 МГц. УЗИ органов малого таза в отличие от эхографического исследования других органов требовало определенной подготовки кишечника. Исследование проводили в положении больной на спине. Обзорную ультрасонографию выполняли в режиме серой шкалы. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, оценивали наличие или отсутствие патологических образований. При трансвагинальном исследовании нижние конечности пациентки согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ротированы кнаружи. Обязательным условием данного диагностического метода являлись пустой мочевой пузырь и опорожненный кишечник. Трансвагинальная эхография увеличивает диагностическую ценность метода, позволяет более детально оценить состояние органов малого таза: матки, маточных труб и яичников, экстрагенитальных образований (например, наружный эндометриоз).

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

Исследование выполняли с помощью дуплексных ультразвуковых сканеров «Acuson 128 HP» (USA) и «Logiq 700 Pro» (USA), оснащенных датчиками частотой 3, 5, 7,5 и 10 Мгц. Для оценки состояния глубоких и подкожных вен использовали стандартные точки эхолокации. В ходе исследования изучали проходимость нижней полой и подвздошных вен, магистральных стволов нижних конечностей, состояние венозной стенки, клапанов, наличие патологического рефлюкса крови через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, а также перфорантные вены по время пробы Вальсальвы и компрессионных проб.

Ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен.

Для проведения этого исследования использовали дуплексный сканер «Acuson 128 HP», оснащенный, помимо указанных выше, вагинальным трансдьюссером частотой 7,5 Мгц. Исследования тазовых вен и венозных сплетений осуществляли в 2 модификациях – трансабдоминальным и трансвагинальным способами. Трансабдоминальное ангиосканирование проводили в горизонтальном положении больной. С помощью этой методики оценивали состояние нижней полой, подвздошных и почечных вен. Акцентировано изучали диаметр левой почечной вены на всем протяжении от ворот почки до нижней полой вены с целью выявления возможного сдавления сосуда в аорто-мезентериальном пинцете. В ходе трансабдоминального ангиосканирования у женщин астенического телосложения и невыраженной подкожной жировой клетчаткой удавалось визуализировать яичниковые вены. Для исследования гонадных вен применяли трансвагинальное УЗАС. Пациентка находилась в горизонтальном положении, с согнутыми в коленных суставах ногами, ротированными кнаружи. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, оценивали наличие или отсутствие патологических образований. Трансвагинальное исследование позволяло визуализировать овариальные вены в области яичника. В норме диаметр яичниковых вен не превышал 3-4 мм, в ряде случаев спонтанный кровоток по ним отсутствовал. При проведении пробы Вальсальвы рефлюкса крови по этим венам не отмечали. У здоровых женщин вены параметрия, маточного, гроздьевидного и сакрального венозного сплетений диаметром 2-3 мм, по ним определяли слабый спонтанный кровоток, на высоте дыхательной пробы регистрировали непродолжительный ретроградный кровоток или отсутствие последнего.

Ультрасонографические исследования выполняли сотрудники отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – к.м.н. Куликов В.М.).

Радионуклидная флебография.

Исследование выполняли с помощью гамма-камеры «Millеnium» (GE, USA) и интегрированного с ней компьютера. В вертикальном положении больной в одну из тыльных вен стопы после наложения жгута в области голеностопного сустава вводили 370 Мбк 99mТс пертехнетата. Затем с помощью детектора гамма камеры осуществляли мониторинг движения радиофармпрепарата (РФП) по сегментам: берцовому (мышечно-венозная помпа голени), подколенному, бедренному и подвздошно-кавальному. Во время исследования берцовой помпы больной совершал сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе при фиксированной пятке. Для исследования эвауаторной функции мышечно-венозной помпы (МВП) голени с помощью аналитической компьютерной программы выделяли районы интереса в сухожильной, мышечной частях вен голени и подколенной вене. Затем путем построения кривых активность-время оценивали время эвакуации радиофармпрепарата из МВП голени – среднее время транспорта (СВТ) изотопа. Полученные данные позволяли судить о функции МВП голени. Панорамное изображение вен от стопы до нижней полой вены позволяло объективно оценить проходимость глубоких вен, выявить патологические вено-венозные сбросы. В норме контрастировались только глубокие вены исследуемой конечности, подкожные и перфорантные вены не визуализируются. На графике активность–время отмечали быстрый подъем и быстрый спад активности изотопа в исследуемом районе интереса. Среднее время транспорта в сухожильной части голени составляет 6-8 с, в мышечной – 10-12 с., в подколенной вене – 12-16 с. Линейная скорость кровотока в норме 6-10 см/сек.

Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами.

Для радионуклидной оценки состояния тазовых вен нами разработана оригинальная методика эмиссионной компьютерной томографии (ЭКТ) тазовых вен, суть которой заключалась в следующем. В кубитальную вену инъецировали 2 мл раствора перфотеха для последующей «метки» эритроцитов in vivo. Через 20 мин. в одну из вен тыла стопы вводили 370 Мбк 99mТс-пертехнетата и выполняли радионуклидную флебосцинтиграфию по методике, представленной выше.

Через 20 мин после введения РФП и выполнения РФГ (время, необходимое для связывания 99mТс-пертехнетата и аутоэритроцитов) проводили ЭКТ вен малого таза. Больная находилась в горизонтальном положении, центр детектора гамма-камеры ориентировали над лоном. Томографию распределения меченных эритроцитов в венах малого таза осуществляли по круговой орбите с поворотом детектора гамма-камеры на 360°. Выполняли 32 проекции с экспозицией 30 сек. на 1 кадр. Изображения заносили в память компьютера на матрицу 64х64 с увеличением в 1,3 раза. Анализ полученной информации осуществляли с помощью стандартного пакета программ «SPECT Protocol», позволяющий получить срезы в 3-х проекциях (сагиттальной, трансверсальной и корональной) с шагом среза 8 мм.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»