WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

9,8±1,1

8,8±1

Статистически значимых различий между группами больных не было выявлено.

Группа 1: 16 больным назначался спарфлоксацин (Спарфло, Индия) 400мг в первый день, далее по 200 мг 1 раз в сутки перорально;

Группа 2: 15 больным назначался моксифлоксацин (Авелокс, Германия) 400 мг 1 раз в сутки перорально;

Группа 3: 15 больным назначался гатифлоксацин (Грюненталь, Германия) 400 мг 1 раз в сутки перорально.

Продолжительность антибактериальной терапии исследуемыми препаратами в целом определялась клинической эффективностью: не более 3-5 дней после стойкой нормализации температуры тела. Однако в ряде случаев допускалось увеличение этих сроков, например, у пожилых больных, при сопутствующих заболеваниях, при выявлении внутриклеточных возбудителей.

Методы исследования

Дизайн и протокол исследования. Проведенное исследование было проспективным, рандомизированным, сравнительным, открытым, проводилось в параллельных группах больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Протокол исследования предусматривал проведение следующих клинических, лабораторных и инструментальных исследований до лечения: сбор анамнеза заболевания и физикальное обследование; рутинное лабораторное исследование – клинический и биохимический анализ крови; макро- и микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму с последующим посевом и определением чувствительности к исследуемым антибиотикам; рентгенологическое исследование грудной клетки.

В процессе и по окончании лечения проводилось следующее: ежедневный осмотр больного для контроля за изменением клинического статуса; лабораторные исследования – клинический и биохимический анализ крови; рентгенологическое исследование повторялось по окончании терапии; бактериологический анализ мокроты.

Таблица 2. Дизайн исследования

Дни

Исходно1

3

7-10

11-13

30

Физикальный осмотр

Бактериологический анализ

мокроты

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ

крови

Серологическое исследование

крови

Рентгенография легких

Определение концентрации

препаратов в сыворотке крови

ЭКГ

Телефонный звонок

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х*

Х*

Х

Х

Х*

Х

Х

Х

Х* - при клинически значимых изменениях на предыдущих визитах

В ходе исследования использовались методы бактериологической диагностики и фармакокинетическое исследование. По окончании лечения проводилась оценка эффективности терапии в соответствии с клиническими и бактериологическими критериями. Данные, полученные в процессе исследования, обобщались и анализировались соответствующими статистическими методами.

Оценка эффективности и безопасности терапии. Эффективность антибактериальной терапии оценивалась клинически и бактериологически по критериям Европейского руководства по оценке противоинфекционных лекарственных средств. Первоначальная клиническая оценка проводилась на 3-и сутки лечения. Терапию считали эффективной при снижении температуры тела <37,5° С, отсутствии дыхательной недостаточности (ЧДД <20 в минуту), отсутствии гнойной мокроты, снижении уровня лейкоцитов в крови <10х109 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Окончательное суждение о клинической эффективности исследуемых препаратов делали на 7-12 день терапии. При полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и нормализации рентгенологической картины терапия считалась эффективной. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная. Первоначальная оценка бактериологической эффективности так же проводилась на 3-и сутки. К бактериологической эффективности относили эрадикацию (отсутствие первоначального возбудителя при контрольном посеве мокроты) и предполагаемую эрадикацию (в контрольные сроки мокрота отсутствовала, при этом клинически антибактериальная терапия оценивалась как эффективная). Случаи персистирование и колонизации возбудителя предполагалось расценивать как бактериологическую неэффективность лечения.

В данном исследовании при оценке клинической и бактериологической эффективности использовался «intention-to-treat analysis», который предполагает, что все случаи выбывания больного из исследования рассматриваются как неэффективность стартового режима (т.е. исследуемого препарата). Этот подход уменьшает вероятность ложно положительного результата (т.е. выявления эффекта лечения, когда он на самом деле отсутствует.)

Оценка безопасности терапии проводилась клинически и инструментально-лабораторного методом (гематология, биохимия, ЭКГ).

Микробиологическая диагностика. У 46 пациентов, включенных в исследование, проведено микробиологическое исследование мокроты. Перед культуральным исследованием проводилась окраска мазка по Граму и его цитологическое изучение для определения “пригодности” мокроты для дальнейшего исследования. Микробиологическая диагностика осуществлялась общепринятыми методами посева с последующей идентификацией выделенных культур. Чувствительность “значимых” возбудителей к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Интерпретация результатов антибиотикочувствительности осуществлялась в соответствии с критериями Национального Комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS). Экстраполяция данных диско_диффузионного метода. Также всем больным проводилось серологическое исследование на хламидии, микоплазму и легионеллу.

Фармакокинетическое исследование. В данной работе проводилось изучение фармакокинетических параметров спарфлоксацина, моксифлоксацина.

Определение концентрации препаратов в сыворотке крови проводилось с использованием высокоэффективной жидкостной хромотографии по методу А.В.Соколова (2001 г.) с применением хроматографической микроколонки.

Заборы крови проводили из локтевой вены методом венепункции. Оценивали максимальные (на максимуме действия препаратов) и минимальные (в конце периода действия, перед назначением следующей дозы) концентрации исследуемых препаратов. Изучались концентрации при однократном назначении (первый прием препарата) и изменение концентрации при курсовом лечении (на 3-и и 7-10-е сутки). Последний анализ производился через сутки после отмены препарата.

Фармакоэкономический анализ. Для изучения сравнительной экономической эффективности исследуемых антибактериальных препаратов проводился расчет прямых затрат при лечении внебольничной пневмонии в стационаре. Закупочная стоимость препаратов определялась по Фармацевтическому бюллетеню, как среднее по не менее чем 3-м прайс-листам фирм-дистрибьютеров. Источником информации о стоимости медицинских услуг являлись тарифы фонда ОМС г. Москвы с учетом поправочного коэффициента – 3, отражающего долю средств ОМС в общем бюджете здравоохранения [ Воробьев П.А., 2008 г.].

В нашем исследовании применялся метод минимизации затрат (cost-minimization analysis), который проводится при отсутствии статистически значимых различий клинико-бактериологической эффективности сравниваемых препаратов. Расчет производился по формуле: CMA=DC1 DC2, где СМА – показатель разницы затрат, DC – прямые затраты;

Статистическая обработка данных. Для обобщения полученных результатов использовали статистические методы обработки данных для малых выборок.

Определялись величины: М – среднее арифметическое и значение стандартной ошибки ±m. Для оценки статистической достоверности двух средних величин использовался t-критерий Стьюдента. Различия средних величин считались достоверными при уровне значимости р<0,05. При статистической обработке результатов исследования по фармакокинетике использовались методы регрессионно-факторного анализа. Проводился корреляционный анализ: определялся коэффициент корреляции - r и для оценки статистической достоверности использовался t-критерий Стьюдента. При обработке полученных результатов использовалось программное обеспечение по статистическим методам Excel 5.0 для персональных компьютеров, компьютерная программа по медицинской статистике STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Сравнительная клиническая эффективность спарфлоксацина, моксифлоксацина и гатифлоксацина при лечении внебольничной пневмонии. В исследование были включены 46 больных от 18 до 82 лет с нетяжелой внебольничной пневмонией с типичной клинико-рентгенологической картиной заболевания, отвечающие критериям включения и не имевших критериев исключения.

Исходная оценка риска неблагоприятного исхода пневмонии с использованием прогностической шкалы PSSI выявила, что большинство включенных пациентов не имели факторов риска или имели невысокий риск неблагоприятного исхода пневмонии. Однако дополнительно учитывались критерии, которые положительно решали вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии: невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях; возраст старше 60 лет; наличие сопутствующих заболеваний; неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

Таблица 3. Сравнительная прогностическая рубрификация внебольничной пневмонии в исследуемых группах.

Группа

Классы риска (количество баллов)

I (0)

II (<70)

III (71-90)

IV (91-130)

V (>130)

спарфлоксацин

5 (10,87%)

9 (19,56%)

2 (4,35%)

0

моксифлоксацин

5 (10,87%)

7 (15,22%)

3 (6,52%)

0

гатифлоксацин

4 (8,69%)

9 (19,56%)

2 (4,35%)

0

Всего

14 (30,43%)

25 (54,34%)

7(15,22%)

0

Итоговую оценку клинической эффективности и переносимости удалось провести у 45 человек. 1 пациент из группы спарфлоксацина выбыл из исследования досрочно, после приема первой дозы препарата, из-за развившейся тяжелой аллергической реакции, потребовавшей отмены препарата. Данному пациенту спарфлоксацин был заменен на внутримышечное введение ампициллина в дозе 4 г/сут., для купирования аллергической реакции внутривенно вводился преднизолон в дозе 90 мг. Согласно выбранному нами «intention-to-treat analysis» данный случай рассматривался как неэффективность спарфлоксацина.

У 43 пациентов исследуемые препараты были назначены в качестве средств начальной терапии, а 2 пациента получали предшествующую антибактериальную терапию, которая была расценена как неэффективная (гентамицин и ампициллин).

Первичная оценка клинической эффективности проводилась на 3-и сутки лечения. У всех пациентов отмечена быстрая положительная динамика основных симптомов заболевания.

Температура тела у всех больных на 3-и сутки снизилась ниже 37,50С, при этом у большинства больных (33 человека) она нормализовалась. Средняя продолжительность гипертермии составила 3,2±0,4 дня в группах спарфлоксацина и гатифлоксацина и 3,3±0,4 дня в группе моксифлоксацина (р>0,05).

Дыхательная недостаточность отсутствовала на 3-и сутки у всех больных, частота дыхательных движений составляла 16-18 в минуту. Одышка купировалась в среднем на 2,4±0,5, 3,4±2,5 и 3,8±2,7 день соответственно для групп спарфлоксацина, моксифлоксацина и гатифлоксацина (р>0,05).

У 36 пациентов исходно определялась слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Уже к 3-му дню во всех группах отсутствовал гнойных характер мокроты, при этом у 7-и больных в группе спарфлоксацина, у 9-и – в группе моксифлоксацина и у 6-и – в группе гатифлоксацина мокрота отсутствовала полностью. Средняя продолжительность выделения мокроты составила 4,9±2,3, 6,7±2,2 и 4,5±1,9 дня соответственно для групп спарфлоксацина, моксифлоксацина и гатифлоксацина (р>0,05).

Динамика воспалительных изменений в крови была одинакова в сравниваемых группах. Число лейкоцитов нормализовалось к 3-му дню у всех больных, также не определялось клинически значимых отклонений в лейкоцитарной формуле. Динамику СОЭ мы не учитывали, так как этот параметр не является критерием эффективности антибактериальной терапии и может быть повышенным длительное время.

Таким образом, на 3-и сутки у 45 пациентов терапия респираторными фторхинолонами была признана эффективной, в связи с чем продолжена у всех больных. В последующий период проводилась оценка динамики основных клинических симптомов и результатов инструментальных методов исследования.

Таблица 4. Сроки наступления клинического эффекта

показатели

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»