WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Ишемический инсульт в бассейне правой каротидной артерии был выявлен у 12 больных, левой каротидной – у 15, в 5 случаях отмечались двухсторонние постинсультные изменения разной степени давности. По данным нейровизуализации у 6 больных были выявлены постинфарктные изменения вещества мозга разной степени давности - «немые» очаги - без анамнестических сведений о перенесенном инсульте. Длительность эпилепсии варьировала от 3 мес до 10лет (средняя продолжительность заболевания - 3,58±3,35 лет). В динамике было обследовано 6 больных: в иктальном (первые 24 часа после приступа) и через 10 дней после ЭП.

Группу сравнения (группа-2) составили 29 больных перенесших ишемический инсульт (ИИ), сопоставимых по демографическим признакам с больными из основной группой: 9 женщин (31%), 20 мужчин (69%); возраст от 41 до 70 лет (средний возраст составил 59,21±10,4лет); с ишемическим инсультом без эпилептических приступов, основные характеристики которого (локализация, тяжесть неврологического дефицита, давность инсульта, степень функционального восстановления) достоверно не отличались от таковых в группе-1.

Контрольную группу (группа-3) составили 50 клинически здоровых индивидуумов в возрасте от 47 до 78 лет; средний возраст составил 62,68±15,32 лет.

Методы исследования:

- при сборе анамнестических сведений особое внимание уделялось начальным проявлением эпилептических припадков, срокам их возникновения по отношению к ИИ, их частоте, давности эпилептических проявлений, клинической картине, течению постиктального состояния, наличию в анамнезе эпилептического статуса, серий ЭП, изменению клинической картины эпилептических пароксизмов с течением времени, состоянию эмоциональной сферы, наличию расстройств ночного сна, характеру сновидений, отягощенности семейного анамнеза. Данные были получены как от самих больных, так и от их родственников). Клинико-неврологичнское обследование проводилось по стандартной методике. Всем больным проводилось неврологическое обследование с балловой оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990, Goldstein L.B. et al., 1989), где менее 5 баллов расценивалось как мягкий неврологический дефицит, 5-15 баллов соответствуют умеренной, 15-25 - тяжелой, а более 25 баллов – очень тяжелой степени неврологического дефицита (Baird A. et al.,2001). Степень функционального восстановления определяли по шкале Bartel Index (BI), где 100 баллов – полное функциональное восстановление, 0 баллов – прикованность к постели, полная зависимость от посторонней помощи (Mahoney F. et al., 1965, Wade D.T., 1992).

-Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной Классификации эпилептических припадков (ILAE, 1981). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (ILAE, 1989). Использовалась Классификация эпилептических припадков Barolin G., Sherzer E., (1962) по срокам их развития по отношению к ИИ.

-Тяжесть приступов оценивалась по Национальной Госпитальной шкале тяжести припадков NHS3 (O' Donoghue M.F. et al., 1996).

-Комплекс нейрофизиологических методов включал электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Электроэнцефалографическое обследование проводилось на универсальном нейрофизиологическом компьютерном (безбумажном) электроэнцефалографе «МБН-Нейрокартограф» (Россия). Использовались две основные системы отведений ЭЭГ: международная система «10-20» (Jasper H., 1957), а также модифицированные схемы с уменьшенным количеством электродов (Gibbs F., Gibbs E., 1950, Jung J., 1939). Регистрировалась фоновая биоэлектрическая активность, использовались функциональные пробы: гипервентиляция, фотостимуляция, аудиостимуляция.

Рентгеновская компьютерная томография выполнена на томографах Somatom-S фирмы Siemens в консультативно-диагностическом центре №1 (поликлиника № 78) и клинико-диагностическом центре АО “Медицина” (г. Москва). Структуры головного мозга исследовались с расстоянием между срезами в 10 мм. Магнитно-резонансная томография проводилась на томографах Gyroskan фирмы "Philips". Использовалась методика спинового эхо с получением Т1 и Т2 – взвешенных изображений. Исследование выполнялось в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекции. Толщина срезов составляла 5 мм, расстояние между ними – 3 мм. Оценивались изменения наружных и внутренних ликворопроводящих путей и белого вещества головного мозга. Расширение субарахноидальных пространств квалифицировалось как наружная гидроцефалия. Незначительное изолированное расширение субарахноидальных пространств, чаще в передних отделах определялось как локальная гидроцефалия. Расширение боковых и/или III-го желудочка оценивалось как внутренняя гидроцефалия. Изменения в белом веществе исследовались на аксиальных и сагиттальных срезах, выполненных в Т2–режиме МРТ. Фокальные изменения в белом веществе разделены на 3 категории (Верещагин Н.В., Брагина Л.К. и др., 1986):

- большие (обширные) очаги (размер очага > 3 см),

  • средние очаги (размер очага 1,5 - 3 см),
  • лакунарные очаги (размер очага менее 1,0 см).

Изменение белого вещества в перивентрикулярных отделах определялось как лейкоареоз в 2 случаях:

-если выявлялось фокальное повышение сигнала в виде «шапочек» около передних или задних рогов боковых желудочков;

-если выявлялась сплошная или непрерывная зона сигнала повышенной интенсивности более или равная 1 см толщиной вдоль желудочков с возможным распространением на глубинные отделы белого вещества.

Очаговые изменения оценивались по стандартной методике. Клинически асимптомными («немыми») очагами считались зоны, превышавшие 3 мм в диаметре с сигналом высокой и низкой интенсивности соответственно на Т1 и Т2 – взвешенных режимах, которые локализовались в проекции сосудистого бассейна при отсутствии соответствующей неврологической симптоматики.

- В образцах сыворотки крови всех наблюдавшихся пациентов, а также в образцах крови клинически здоровых лиц (группа контроля - N = 50; средний возраст 62,68±15,32 лет) проводилось количественное определение иммунореактивности нейротропных аутоантител класса IgG (естественных нейротропных аутоантител – АТ1 и их функциональных противовесов – антиидиотипических антител – АИАТ2), направленных к белкам нервной ткани S100, GFAP, MP-65, NGF.

Оценка содержания НААТ проводилась методом ЭЛИ-Н-Тест (Полетаев, 1988; 1995; 2007). Он основан на стандартных процедурах твердофазного иммуноферментного анализа и позволяет выявлять аномалии в сывороточном содержании аутоантител класса IgG определенной антигенной специфичности. Постановка реакций «внутреннего стандарта» с каждым из антигенов проводилась на каждом из планшетов (Полетаев А.Б., Патент РФ№2147128, 2000).

Количественное определение сывороточного содержания рассчитывалось по формуле

ИР (аг1) х 100%

_________________

ИР (ст)

Обозначения в формуле:

  • ИР (аг1) – регистрируемый уровень реакции анализируемой сыворотки с данным антигеном
  • ИР (ст) – регистрируемый уровень реакции «внутреннего стандарта» (сыворотки-эталона) с тем же антигеном

Уровень сывороточного содержания ААТ к каждому из антигенов выражался в условных единицах (У.Е.): процентах отклонений от ИР сыворотки-стандарта.

В экс­пе­ри­мен­тах по изу­че­нию осо­бен­но­стей сы­во­ро­то­ч­ной им­му­но­ре­а­к­тив­но­сти наблюдавшихся нами боль­ных, мы ис­поль­зо­ва­ли тест-си­с­те­му, пред­ста­в­лен­ную че­тырь­мя бел­ка­ми, непосредственно связанными с функциями нервных клеток: бел­ком S100 (ней­ро­тро­фи­че­с­кий фа­к­тор се­ро­то­ни­нер­ги­че­с­ких ней­ро­нов, уча­ст­ву­ю­щий, кро­ме то­го, в ре­гу­ля­ции мно­же­ст­ва ме­та­бо­ли­че­с­ких про­цес­сов в нер­в­ной тка­ни), бел­ком GFAP (бе­лок про­ме­жу­то­ч­ных фи­ла­мен­тов ас­т­ро­ци­тов), бел­ком MP65 (мем­б­ран­ный бе­лок из се­мей­ст­ва адгези­нов, родственный N-CAM) и NGF (тро­фи­че­с­кий фа­к­то­р для цен­т­раль­ных и пе­ри­фе­ри­че­с­ких хо­ли­нер­ги­че­с­ких ней­ро­нов и лим­фо­ид­ных кле­ток) (Полетаев и др., 2002).

NGF является нейротрофическим фактором, участвующим в жизнеобеспечении центральных холинергических нейронов и симпатических нейронов периферической нервной системы. Этот белок необходим для развития многих популяций нейронов на этапе раннего онтогенеза (Морозов Г.В. с соавт., 2000). Изменения его уровня, а также роли в работах разных авторов оцениваются неоднозначно.

Белок GFAP является главным структурным компонентом промежуточных филаментов астроцитов. Известно, что изменения его экспрессии наблюдаются при различных патологических процессах, вовлекающих глию головного мозга ( глиоз, как последствие ишемических поражений, последствие кровоизлияний, травмы, токсических воздействий и др) (Морозов Г.В. с соавт., 2000). Уровень иммунореактивности астроглиального белка GFAP и количества GFAP-позитивных клеток является маркером нейрональной потери в разных молекулярных слоях гиппокампа вплоть до зубчатой извилины, указывая на тесную связь между нейрональной и глиальной дисфункцией (Briellmann R.S. et al, 2002, Cohen-Gadol A.A. et al, 2004). Gurnett C.A. et al (2003) показал, что увеличение уровня GFAP является чувствительным маркером повреждения мозга, а степень его повышения была связана с длительностью приступа, а также с симптоматическим характером эпилепсии.

Белок S100 - нейроспецифическая изоформа белка S100, является Са2+-связывающим белком. Является трофическим фактором для серотонинергических нейронов. Синтезируется глией и имеет преимущественную локализацию в цитоплазме астроцитов. Имеются данные о том, что функции S100 связаны с регуляцией проницаемости ионных каналов (стимулирует увеличение уровня внутриклеточного кальция в нейронах), а также с механизмами обучения, памяти, эмоционально-мотивационных реакций, т.е. интегративной деятельностью мозга (Морозов Г.В. с соавт, 2000). В литературе интенсивно обсуждается роль белка S100 как чувствительного маркера эпилепсии, существующие данные весьма противоречивы. Что делает обоснованным дальнейшее изучение этого вопроса.

Белок МР-65 был впервые описан недавно. В настоящий момент известно, что этот белок является белком поверхностных мембран нейронов. Он родственен белку адгезии нервных клеток N-CAM и является представителем суперсемейства адгезинов. Предположительно, он участвует в механизмах упорядоченного формирования синаптических связей между нейронами, а также в организации специализированных межклеточных контактов клеток других типов (Морозов Г.В. с.соавт, 2000).

- Статистические методы анализа. Анализ полученных результатов проводился на IBM-совместимом компьютере с помощью пакета программ «SPSS for Windows» фирмы SPSS Inc. (1999) и «STATISTICA» фирмы «StatSoft» (1999) с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних и других параметров. Для анализа данных с непараметрическим распределением использовались следующие методы: Манна-Уитни U тест и коэффициент корреляции Спермана, Kruskal-Wallis ANOVA и Хи-квадрат. Достоверность различий средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинико-неврологическое обследование больных из Группы-1 показало преобладание в данной группе больных с легким и умеренным неврологическим дефицитом (по NIHSS 6-11 и 12-15 баллов, по шкале Barthel, соответственно, более 85 - 18 (47,4%) больных и 80-65 баллов - 17 (44,7%) человек. С тяжелой инвалидизацией (BI 60баллов) было 3 больных (7,9%).

Было выявлено следующее распределение локализации ишемического поражения мозга у больных с ЭП: у 20 больных (52,6%) - в лобных долях; у 12 больных (31,6%) - в височных; у 4 (10,5%) - в теменных долях и у 2 (5,3%) - в затылочных долях головного мозга. Превалирующим было корковое расположение ишемических очагов (у 32 больных (84,5%)) по сравнению с подкорковой локализацией - у 15,5% (6 больных).

Преобладающим типом эпилептических приступов являлись вторично-генерализованные (N=29) - у 76%, также у 3 больных (8%) были только сложные парциальные приступы без вторичной генерализации и 4 больных страдали простыми парциальными (моторными) приступами (11%); у 2 больных (5%) зарегистрировано сочетание двух типов эпилептических припадков: сложные парциальные и вторично-генерализованные. Вероятно, преобладание в структуре ЭП вторично-генерализованных судорожных приступов можно объяснить особенностями локализации очагов.

У 10 больных отмечалось 3 и менее припадков в год, что согласно классификации относится к мягкому течению эпилепсии (55,6%), у 6 - было 4-12 припадков в год (33,34%),что соответствует средней степени тяжести течения эпилепсии, у 2 пациентов было более 12 припадков в год и/или в анамнезе отмечались серии эпилептических припадков или эпилептический статус (11,11%) - тяжелое течение. Ни у одного из больных не было эпилептического статуса, у обоих пациентов из группы с тяжелым течением эпилепсии отмечались серии эпилептических припадков.

У всех больных этой группы были выявлены нарушения биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности. У больных с тяжелым ишемическим инсультом наблюдались наиболее выраженные изменения паттерна ЭЭГ. Наряду с диффузными изменениями биоэлектрической активности, имело место значительное увеличение тета- и дельта-активности, как диффузно, так и локально. У 75% больных из этой группы отмечалось локальное замедление доминирующего ритма на стороне ишемического очага в виде фокуса медленно-волновой активности в основном до тета-диапазона. У всех больных фокус медленно-волновой активности совпадал с локализацией перенесенного инсульта. В группе пациентов, перенесших ишемический инсульт средней степени тяжести у 52% пациентов фоновая ЭЭГ была дезорганизованного типа с преобладанием альфа-активности. Представленность бета- ритма, по сравнению с больными, перенесшими тяжелый инсульт, была значительно большей. В группе больных, перенесших ишемический инсульт с ограниченными последствиями у 63% пациентов ЭЭГ относилась к дезорганизованному типу с преобладанием альфа-активности. При этом почти у 90% больных отсутствовали зональные различия на электроэнцефалограмме.

Характерно, что результаты анализа ЭЭГ у пациентов из группы-1 принципиально не отличались от таковых у больных из группы-2 без эпилептических приступов.

При исследовании иммунологической реактивности в этой группе больных были выявлены определенные закономерности.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»