WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

Опыт изученияклинико-лабораторных особенностей теченияИБС последних лет убедительно доказал,что гиперхолестеринемия является важной,но не обязательнойкачественно-количественнойхарактеристикой ИБС и в ее структурепациенты с исходной нормохолестеринемией (безназначения гиполипидемической диеты имедикаментозной терапии) составляют от 18 до 47%(Сусеков А.В., 2003). У больных с различнымитипами БИМ гиперхолестеринемияотмечается в 56-78% случаев (Deedwania P.C., 2001) имаксимальные гиполипидемические эффектыдиетотерапии в течение 1-8 месяцев непревышают снижения ОХ более чем на 22,3% отисходного уровня, при этом длительностьдиеты не носит решающего значения (ВолковВ.И., 2002; Карпов Ю.А., 2002). Назначение симвастатина в дозе 10мг/сутки позволяет добиться снижения ОХ и ХС ЛПНПу 28-44% пациентов с исходнойгиперхолестеринемией через 1-3месяца посленазначения диеты и статина (Bonetti P.O., 2003; Briel M., 2006). Добитьсяцелевых значений показателей липидногоспектра за этот период возможно только у5,5-9,4% пациентов, а количество пациентов созначимым повышением уровня ХС ЛПВП непревышает 1% (Chong P.H.,2001; ClarkL.T., 2003). Дальнейшее удвоение дозысимвастатина приводит к усилению гиполипидемическогоэффекта на 4,6-9% от предыдущего уровня, т.о.даже ступенеобразное увеличение дозыпринимаемого симвастатина до 80 мг/суткиабсолютно негарантирует достижения целевых уровней ОХи ХС ЛПНП и позволяет добиться целевого липидногоуровня только у 65-88% пациентов (Faergeman O., 2004; Deedwania P., 2006; Go A.S., 2006). Еще более сложной проблемойявляется использование симвастатина убольных сисходно нормальным уровнемлипидногоспектра. Не смотря намногочисленные работы, свидетельствующиео большой значимости нелипидных (плейотропных)эффектов статинов, медицинские стереотипы ихназначения определяются, по – прежнему,исходной гиперхолестеринемией (McFarline S.I., 2002). Дальнейшееудвоение дозы симвастатина сопряжено с меньшимпроцентным снижением уровня ОХ и ХС ЛПНП посравнению с пациентами с исходной гиперлипидемией(Law M.R., 2003). Так первичное назначениесимвастатина в дозе 10 мг/сутки у больныхИБС с нормальным уровнем липидного спектраприводит к снижению уровня ОХ и ХС ЛПНП на0,8-11,9% от исходного уровня, в связи с чемнекоторые авторы предлагают уровеньснижения ОХ и ХС ЛПНП в 6% у больных сисходной нормохолестеринемии после первичногоназначения симвастатина считатьдостаточным и не требующим дальнейшегоувеличения дозы препарата (Kureishi Y., 2000, Грацианский Н.А.,2002).

Таким образом, длядостижения значимых гиполипидемическихэффектов у пациентов с исходнойнормохолестеринемией у большегоколичества больных требуется увеличение дозысимвастатина, эффект препарата являетсяменее выраженным и более отстроченным вотличие от пациентов с исходнойгиперхолестеринемией.

•Клинические и биохимическиекритерии переносимости терапии различнымидозамисимвастатина у больных с разными типамиБИМ. Из 294 пациентовосновных групп побочные клинические эффекты былиотмечены у 15 (5,1%) пациентов, при этом убольных с Iтипом БИМ не отмечено ни одного случаяпобочных клинических эффектов, у больныхсо II типомБИМ отмечено 5 (7,1%) случаев, а у больных сIII типом БИМ– 10 (5,7%)случаев. Во всех случаях клиническиепобочные эффекты в виде миалгии,парастезии, гипохромной анемии возникали нафоне увеличения дозы симвастатина до 60мг/сутки и сопровождались параллельнымувеличениембиохимических показателей крови (ЛДГ - до252,5% от исходного уровня, КФК - до 305,8% отисходного уровня, АЛТ – до 254,4% отисходного уровня, АСТ – до 241,5% отисходного уровня). По результатамкратковременного отказа от приемасимвастатина, исчезновения клиническихпроявлений, нормализацииклинико-лабораторных и биохимическихпоказателей к очередной контрольной точкенаблюдения все больные возобновляли приемсимвастатина в дозе меньшей, вызвавшейпобочный клинический эффект.

Большой опыт изучениястатинов убедительно показал их хорошуюпереносимость пациентами и невысокий процентотказа от приема препаратов в связи с ихплохой переносимостью, которая не превысила 6%(Liao J.K., 2002; McFarline S.I., 2002).Подтверждением безопасности этих препаратов являетсятот факт, что в 2003 г. FDA США разрешило кприменению удетей от 10 лет 3 статинов - правастатина,симвастатина и аторвастатина, а рисквозникновения побочных эффектов исостояний,ассоциированных с применением статинов, непревышает 1,4 – 2,3% (Hansen K.E., 2005).Повышение печеночных ферментов в видеповышенияуровня АСТ, АЛТ выше 3 норм и КФК выше 10 норм(а именно такое повышение считается предельным)наблюдается в 0,5-2% случаев. После отмены илиснижения дозы статинов аминотрансферазы, как правило,нормализуются. Наиболее яркодемонстрирует возможные появления клинических ибиохимических критериев непереносимостипрепаратов увеличение дозы симвастатина до 40-80-160мг/сутки, что приводило к увеличениюбиохимических критериев рабдомиолиза,сверх допустимых максимальных значений, неболее чем у 2,1% больных (БубноваМ.Г.,2004).

•Противовоспалительные эффекты нафоне терапии различными дозами симвастатина у больныхс разными типами БИМ.Исходные качественные показатели СРП убольных с различными типами БИМ не зависят от типаБИМ и были выявлены у 84,8%, 84,9% и 87,8% пациентовсоответственно с I, II,III типом БИМс количественным превышением верхнегонормальногозначения СРП соответственно группам у 48,7%,35,6% и 41,8% пациентов. Во всех группах больныхв равной степени отсутствиеисходных качественных показателей СРПсопряжено сгиперхолестеринемией (ОХ>6,4ммоль/л). При оценке уровняСРП в динамике отмечено, что достоверного различияэтого показателя у больных с разнымитипами БИМ при использовании одинаковойдозы симвастатина в сопряженные контрольныеточки исследования не получено.Максимальное снижение уровня СРП во всехосновных подгруппах отмечено к 6-му месяцунаблюдения с отсутствием значимой динамики показателяк последующим контрольным точкамнаблюдения. При этом, на фонеиспользования симвастатина в дозе 20 мг/суткиу больных с разными типами БИМ отмеченатолько недостоверная тенденция к снижению уровняСРП; на фоне использования симвастатина вдозе 40 мг/сутки СРП достоверно уменьшилсяна 41,4 – 44,1%от исходного уровня (р<0,05); на фонеиспользования симвастатина в дозе 60мг/сутки с более высокой степеньюдостоверности СРП уменьшился на 48,3 – 55,2% от исходногоуровня (р<0,001). Достоверного различияпоказателя СРП в контрольные срокиисследования у больных контрольных групп сразными типами БИМ не отмечено(рис.2).

Изучениевоспалительного компонента, в частностиего важнейшего маркера – СРП, в рамках ИБСподтвердило важность его исходныхпоказателей и его динамики в течение этогозаболевания, в связи с чем увеличивается иважность противовоспалительного действиястатинов(Albert C.M., 2002, Дзяк Г.В., 2004;Кремнева Л.В., 2004). Большое число эффектовстатинов, несвязанных со снижением уровня атерогенныхлипопротеидов, позволяет всерьез обсуждать вопрос отом, что важнее — их действие на синтез холестеринаили другие последствия блокады метаболизма мевалоновойкислоты (CaseC.C., 2002, ПархоменкоА.Н., 2005), а большой опыт сопоставлениядействия разных режимов приема статиновубедительно доказал большую их эффективность приувеличении дозы препарата, и в меньшейстепени –взаимосвязьэффективности и длительности приема статинов (Leung B.P., 2003; Nissen S.E., 2005; Ridker P.M., 2005). Особенностью, ранее неотмечавшейся в литературе, и выявленной внашейработе, является обратно пропорциональнаязависимость между уровнем показателейлипидного спектра икачественно-количественнымихарактеристиками СРП. По – видимому, этообусловлено конкурентнойпродукцией СРП не только гепатоцитами, но иальвеолярными макрофагами, нервной тканью,почками исобственно в атеросклеротической бляшке,что позволяет рассматривать СРП не только вкачестве маркера воспалительного процессапри атеросклерозе, но и в качествесамостоятельного активного фактораатеротромбоза (Inoue I.,2000; KotheH., 2000; Weitz–Schmidt G., 2001; Голиков А.П.,2003; KandaH., 2003; ЛанкинВ.З., 2004; TsimikasS., 2005).

Рисунок 2

Динамика показателяС-реактивного протеина на фонеиспользования различных доз симвастатинау больных с разными типами БИМ

(% соотношениепациентов в группе с достовернымизменением уровня СРП).

•Эндотелиальная функция иразличные дозы симвастатина. В нашей работе исходные показатели ЭЗДсоставляли от 5 до 6%. На фоне приемасимвастатина в дозе 20 мг/сутки ни в однойконтрольной точке достоверного увеличенияЭЗД не отмечено. У больных сI типом БИМ на фоне терапии симвастатином вдозе 40 мг/сутки наиболееранний эффект получен к 3-му месяцунаблюдения - ЭЗД увеличилась достоверно на43,1% (р<0,05), а к 6-му месяцу - увеличилась на 49,0% (р<0,001)от исходного, к 36-му месяцу – на 100,0% (р<0,001). Нафоне терапии симвастатином в дозе 60мг/сутки к 6-му месяцу наблюдения ЭЗДувеличиласьна 70,9% (р<0,001), к 12-му месяцу – на 100,0% (р<0,001), к36-му месяцу – на 150,9% (р<0,001). У больных со II типом БИМ на фонетерапии симвастатином в дозе 40 мг/суткипоказательЭЗД увеличился к 6-му месяцу наблюдения на44,2% (р<0,001) от исходного, к 12-му месяцу– на 69,2%(р<0,001), к 36-му месяцу – на 90,4% (р<0,001). Нафоне терапии симвастатином в дозе 60мг/сутки к 6-му месяцу наблюдения ЭЗДувеличилась на 56,1% (р<0,001), к 12-му месяцу– на 82,5%(р<0,001), к 36-му месяцу – на 112,3% (р<0,001). Убольных с IIIтипом БИМ нафоне терапии симвастатином в дозе 40мг/сутки показатель ЭЗД увеличился к 6-мумесяцу наблюдения на 42,6% (р<0,001) отисходного, к 12-му месяцу – на 53,7% (р<0,001), к36-му месяцу – на 75,9% (р<0,001). На фоне терапиисимвастатином в дозе 60 мг/сутки к 6-мумесяцу наблюдения ЭЗД увеличилась на 62,5%(р<0,001), к 12-му месяцу – на 89,3% (р<0,001), к36-му месяцу– на 119,6%(р<0,001).

Данные по изучениюЭЗД, которая характеризуется выраженнойвазодилатацией на фоне приема симвастатина в дозе 10-40мг/сутки в течение 4-х – 24-х недельпоказали, что исходные показатели ЭЗД убольшинства исследуемых пациентовсоставляли от 7 до 9,5%. Увеличение показателя ЭЗДсоставляло от 8 до 44% от исходного уровня,при этом достоверные изменения отмечались уже к 4-ойнедели терапии симвастатином спостепенным нарастанием эффективности взависимости от увеличения дозы и, в меньшейстепени, от длительности терапии (Dupuis J., 1999; Kothe H., 2000; Omi H., 2003; Wolfrum S., 2003; Himburg H.A., 2004; WhitneyE.J., 2005). Таким образом, по сравнению симеющимися литературными данными повлиянию симвастатина на ЭЗД, в нашей работедоза симвастатина в 20мг/сутки в отношении ЭЗД оказалась достовернонеэффективной; полученболеепоздний эндотелиальный эффект, особенно упациентов со II и IIIтипом БИМ; увеличение показателя ЭЗД, впервую очередь, определялось увеличениемдозы используемого симвастатина спостоянным увеличением изучаемого показателя допоследней контрольной точки исследования.Более выраженное увеличение ЭЗД, по-видимому,обусловленоболее низким исходным ее уровнем, визучаемой нами популяции, и использованиембольшей максимальной дозысимвастатина.

•Антиишемические, антиаритмическиеэффекты различных доз симвастатина (поданным электрокардиографических,эхокардиографических,допплерографических показателей). В нашей работе исходныепоказатели тредмил-теста вовсех группах достоверно не различалисьмежду собой и соответствовали временным,частотным и амплитудным характеристикам СНII-III ФК. Дозозависимаянедостоверная тенденция к улучшениюбольшинстваизучаемыхпоказателей на фоне использованиясимвастатина прослеживается во всехосновных группах с максимально лучшимих значением только к 36-му месяцунаблюдения.Достоверно изменился только одинпоказатель – общая продолжительность нагрузкиу пациентов с I и IIIтипом БИМ к последней точке исследованияпри использовании симвастатина в дозе 60мг/сутки с увеличением соответственно на20,6% и 21,4% (р<0,05) от исходного уровня. Убольных с IIтипом БИМ (сочетание БИМ и постинфарктногокардиосклероза) недостоверные максимальныеизменения были получены к 24-му месяцунаблюдения с практическим отсутствием дальнейшегоизменения показателей и менее выраженнымидозозависимыми различиями внутри 2-ойгруппы.

По количеству суправентрикулярных ижелудочковых экстрасистолу больных с разными типапами БИМдостоверного различия их количества восновных и контрольных группах неполучено, при этом отмечается недостоверноменьшее число экстрасистол в основной группе убольных со IIтипом БИМ. На фоне использованиясимвастатина в дозе 20 мг/сутки количествосуправентрикулярных экстрасистол достоверноуменьшилось только у больных с I типом БИМ кпоследней точке исследования по сравнениюс исходным их количеством, однако, без достоверного различияэтого показателя к 36-му месяцу лечениямежду основными подгруппами. Достоверное уменьшениеколичества желудочковых экстрасистолотмечено к 12-му месяцу наблюдения у больныхсо II типомБИМ cисчезновением этой достоверности кпоследующим срокам исследования и к 36-мумесяцу наблюдения у больных с I типом БИМ содинаковой степенью достоверности. Убольных с IIIтипом БИМ количество желудочковыхэкстрасистол достоверно не уменьшилось. Нафоне использования симвастатина в дозе 40мг/сутки количество суправентрикулярныхэкстрасистол достоверно уменьшилось начиная с 12-гомесяца наблюдения у больных со II типом БИМ, а убольных с I иIII типом БИМаналогичный эффект был достигнут только к24-му месяцу наблюдения. По количеству желудочковыхэкстрасистол максимально ранний эффект былдостоверно достигнут у больных со II типом БИМ к 6-мумесяцу наблюдения, у больных с I типом БИМ – к 24-му месяцу наблюдения, ау больных с III типом БИМ – только к 36-му месяцу наблюдения вравной степени между группами. На фонеиспользования симвастатина в дозе 60мг/сутки во всех основных подгруппах уменьшениеколичества суправентрикулярныхэкстрасистол уменьшилось уже к 6-му месяцу наблюдения содинаковой степенью достоверности, при этом,начиная с 24-го месяцу у больных с I и II типом БИМ степеньуменьшения количества суправентрикулярныхэкстрасистол была большей, чем у больных сIII типом БИМ.Количество желудочковых экстрасистол достоверноуменьшилось, начиная с 6-го месяцанаблюдения у больных 1-ой и 3-ей групп, а убольных 2-ой группы достоверное ихуменьшение отмечено только к 12-му месяцунаблюдения. При этом, дальнейшееуменьшение их количества отмечается в 1-ойи 2-ой группах с 24-го месяца наблюдения, а убольных 3-ей группы полученныйантиаритмический эффект к 6-му месяцу лечениясохранялся практически без изменений доконца периода наблюдения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»