WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

9.Оценить исходные качественные иколичественные показателикорригированной дисперсии интервалаQT, исходныевременные и спектральные показателивариабельности сердечного ритма, частотувыявления исходных критериев позднихпотенциалов желудочков, а также динамикуих степени выраженности и временинаступления достоверного эффекта упациентов с различными типами БИМ в зависимости отдозы используемого симвастатина.Определить возможность использованиядисперсии корригированного интервалаQT, временных испектральных показателей вариабельностисердечного ритма и поздних потенциалов желудочков вкачестве критерия эффективностипроводимой дозозависимой терапиисимвастатином у больных с БИМ.

10.Определить степень исходных нарушенийглобальной исегментарной сократимостимиокарда убольных с разными типами БИМ, а такжестепень выраженности и срокидостоверногоизменения этих показателей на фонеиспользования различных дозсимвастатина.

11.Оценить исходныекачественно-количественныехарактеристики диастолической дисфункции левогожелудочка у больных с разными типами БИМ иопределить временно-количественныекритериииспользования различных дозсимвастатина.

12.Оценить исходныекачественно-количественныехарактеристики поражения коронарного русла поданным коронароангиографии у больных сразными типами БИМ и определить ангиографическую эффективностьдозозависимой терапиисимвастатином.

13.Оценить частоту и формы острыхсердечно-сосудистых событий у больных сразными типами БИМ в зависимости от дозыиспользуемого симвастатина.

14.Оценить корреляционную взаимосвязьотдельных изучаемых показателей, включаякоронароангиографию, и т.о. определитьнаибольшую диагностическую ипрогностическую значимость отдельныхинструментальных методов исследования упациентов со всеми типами БИМ прииспользовании различных дозсимвастатина.

15.Разработать практическиерекомендации в виде алгоритмавыявления полностьюбезболевойишемии миокарда и дальнейшегодинамического наблюдения за пациентами сразнымитипамиБИМ.

Научнаяновизна. Впервые на основесопоставления качественных,количественных показателей факторов риска ИБС иколичественной характеристики поражениякоронарного русла предложен способформирования групп риска для дальнейшегоинструментального выявления БИМ («Способформирования группы риска больныхбезболевой ишемией миокарда» Изобретение.Патент РФ №2321336. Решение о выдаче патентаот 20.09. 2007 г.). Предложена ивпервые внедрена система телемедицинского(дистанционного) контроля состояниясердечно-сосудистой системы пациента вудаленных населенных пунктах порезультатамсуточного мониторированияэлектрокардиограммы по мобильной связи(почетный знак VIII международногофорума «Высокие технологии XXI века» серебрянаястатуэтка«Святой Георгий»). На основедлительного наблюдения за пациентами сразличными типами безболевой ишемии миокардауточнены некоторые количественныепоказатели инструментальных методов исследования,ранее не использовавшихся длядинамической оценки состояния больных сданной патологией. Проведена оценка исходныхзначений С-реактивного протеина,определена его взаимосвязь с показателямилипидного спектра и дозозависимаяпротивовоспалительная эффективностьсимвастатина у больных с разными типамибезболевойишемии миокарда. Осуществлена оценкагиполипидемических эффектов симвастатина взависимости от исходных показателейлипидного спектра крови. Сопоставленылипидные и нелипидные эффектыиспользования симвастатина у больных сразными типами БИМ. Обоснованы оптимальныедозы симвастатина для длительного егоприменения. Осуществлен комплексный подход коценке эффективности терапии различнымидозами симвастатина у больных с разнымитипами безболевой ишемии миокарда прииспользовании широкого спектраэлектрокардиографических,эхокардиографических идопплерографических методов исследования с оценкой ихразрешающей способности и прогностическойценности. Наосновании углубленного многофакторногоанализа уточнен алгоритм выявлениябольных с БИМ, определены наиболее информативныеметоды исследования и методики для тогоили иного типа БИМ, позволяющие достовернооценивать эффективность лечения и прогноззаболевания.

Практическаяценность работы.Предложенные на основании качественных иколичественных факторов риска ИБСкритерии формирования групп риска длядальнейшего инструментального подтверждения БИМ могутбыть использованы влечебно-профилактических учреждениях в качествескриннинговой диспансерной методики повторичной профилактике ИБС. Предложеналгоритм наиболее информативныхинструментальных методов исследования дляоценки эффективноститерапии симвастатином в зависимости отего используемой дозы и типаБИМ. Определена взаимосвязь степенивыраженности и сроки появления противовоспалительных,липидных и нелипидных эффектовсимвастатина в зависимости от дозыпрепарата и типа БИМ. Уточненывероятностные критерии неблагоприятногопрогноза течения БИМ, позволяющие на фонеизменения тактики ведения пациентапланировать долгосрочную лечебную консервативную и/илихирургическую тактику и уменьшитьвероятность развития неблагоприятногоисхода.

Положения, выносимыена защиту:

1. Значимое снижение показателейлипидного спектра у пациентов с исходнойнормохолестеринемией в отличие от достиженияцелевых уровней липидного спектра упациентов с исходной гиперхолестериемией требует убольшего числа больных увеличения дозысимвастатина и достоверный гиполипидемическийэффект у пациентов с исходнойнормохолестеринемией носит болееотсроченный характер.

2. У больных с разнымитипами БИМ качественные критерииС-реактивного протеина выявлены только упациентов с исходной умереннойгиперхолестеринемией инормохолестеринемией, а его количественныепоказатели носят обратно пропорциональныйхарактер по сравнению с уровнем общего холестерина.Противовоспалительные эффектысимвастатина носят достоверный прямой дозозависимый эффект вне зависимости оттипа БИМ.

3. Большинство исходныхэлектрокардиографических,эхокардиографических, допплерографических икоронарографических показателей у больныхс II типом БИМ(ее сочетание с постинфарктнымкардиосклерозом) достоверно негативнопреобладает над аналогичными показателями больныхс I типом(полностью безболевая ишемия миокарда) иIII типом(сочетаниестенокардии и безболевой ишемии миокарда).Существование рубцовой зоны у больных соII типом БИМснижает разрешающую способностьпоказателей тредмил-теста, поддерживает стойкоенарушениедиастолической дисфункции левогожелудочка по рестриктивному типу,нарушение локальной сократимости левого желудочкаи наличие поздних потенциалов желудочков.

4. В структуреБИМ II тип является формой, требующей длядостижения максимальных нелипидных эффектовмаксимальных доз симвастатина,выраженность нелипидных эффектовминимальна,сроки появления нелипидных эффектовявляются наиболее отсроченными и прогнозявляется наиболее неблагоприятным.

5. Использование традиционныхэлектрокардиографических методик в видекачественной и количественнойхарактеристик преходящей ишемии миокардав сочетание с оценкой корригированногоинтервала QT,временных и спектральных показателейвариабельности сердечного ритма, позднихпотенциалов желудочков повышаетинформативность методов, возможности в оценкеэффективности проводимой терапии ивозможности прогнозирования течения БИМ. Упациентов со сниженной разрешающейспособностью традиционныхэлектрокардиографических методов в выявлениипреходящей ишемии миокарда показателикорригированного интервала QT, вариабельностисердечного ритма и поздних потенциаловжелудочков могут стать ведущими в оценкеэффективности проводимой терапии.

6. Достоверное уменьшение степенипоражения коронарного русла отмечено приконтрольномкоронарографическом исследование убольных со всеми типами безболевой ишемиимиокарда только при длительномиспользовании симвастатина в дозе 60мг/сутки в относительно равной степени независимоот исходно различного поражениякоронарного русла у больных с разнымитипами БИМ.

Апробация. Материалы и отдельныеположения диссертации доложены иобсуждены на: XI Российском национальном конгрессе«Человек и лекарство» (Москва, 2004);Московскойобластной научно-практической конференции«Дистанционная многоуровневаярегиональная служба функциональнойдиагностики Московской области: опытдистанционного приема-передачи ЭКГ,суточного мониторирования ЭКГ и АД.(Москва, 2004); VIIроссийскомнаучного форума «Кардиология 2005»;VIII международном форуме«Высокие технологииXXI века», Москва, 2007; Российском национальномконгрессе кардиологов (Москва, 2007), а такжена совместной научно-практическойконференции кафедр факультетскойтерапии педиатрическогофакультета, поликлинической терапиимосковского факультета, госпитальной терапии №1 лечебногофакультета, функциональной диагностикифакультета усовершенствования врачейРоссийского государственногомедицинского университета, городской клинической больницы №13,городскойклинической больницы №15 им. О.М. Филатова г.Москвы, поликлиники №2 ГУВД по г.Москве.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39научных работ, из них: 1 методическое пособие; 1учебно-методическое пособие; 1 патент РФ наизобретение; 12 работ, опубликованных вжурналах, рекомендованных для публикацииВАК РФ.

Внедрение. Результаты исследований внедреныи используются в работе: кардиологических итерапевтических отделений ГКБ №13, ГКБ №15им. О.М. Филатова г. Москвы, поликлиник икардиологического отделения МУ«Центральная городская больница г.Реутова» Московской области,медико-санитарной части ФГУП «ЦНИИ«Комета» Российского космического агентства,кафедры факультетской терапии педиатрическогофакультета и кафедры госпитальной терапии№1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУРосздрава.

Структура и объёмработы.Диссертация изложена на 350 страницахкомпьютерного текста, состоит извведения, обзора литературы, описанияматериала и методов исследования, собственных данных, шестиклинических примеров, обсужденияполученных результатов,заключения, выводов, практическихрекомендаций и библиографического списка,который включает в себя 138отечественных и 258 зарубежныхисточников. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 11 рисунками.

Материалы иметоды исследования

В исследованиевключены 464 больных ИБС (385 мужчин и 79женщин; средний возраст 57,9±9,6 лет),находившихся на стационарном иамбулаторном лечение в период с марта 1998года подекабрь 2007 года. Наличие ИБС подтвержденоперенесенным инфарктом миокарда,положительнойэлектрокардиографической нагрузочнойпробой, диагностически значимымкоронарныматеросклерозом по даннымкоронароангиографии (КАГ). У всех больныхпо данным суточного мониторированияэлектрокардиограммы (СМЭКГ) были выявленыэпизодыбезболевой ишемии миокарда (БИМ). Средиобследованных и наблюдаемых быливыделены триосновные группы больных в зависимости оттипа БИМ по P.Cohn: в1-ю группу были включены 48 больных с полностьюбезболевымипроявлениями ИБС (I тип БИМ); во 2-ю группу были включены70 больных с эпизодами БИМ, перенесших ранееинфаркт миокарда (II тип БИМ); 3-ю группу составили 176больных, у которых типичные приступыстенокардии сочетались с эпизодами БИМ(III тип БИМ).Всем 294 пациентам основных групп на фонебазовойтерапии бета-адреноблокаторами,дезагрегантами, ингибиторами АПФпроводилась гиполипидемическая терапиясимвастатином в течение 36 – 40 месяцев. В ходенаблюдения по результатам достижениягиполипидемических эффектов и т.о.определения дозы используемого препарата в 3-хосновных группах выделяли подгруппы,учитывающие тип БИМ и дозу используемогосимвастатина. В три контрольные группыбыли включены 170 пациентов ИБС с различными типами БИМ:4-я группа - 31 больных с полностьюбезболевыми проявлениями ИБС (I тип БИМ); 5-я группа -49 больных с эпизодами БИМ, ранее перенесшихинфаркт миокарда (II тип БИМ); 6-я группа - 90 больных, укоторых типичные приступы стенокардиисочетались сэпизодами БИМ (III тип БИМ). Всем 170 пациентамконтрольных групп проводилась базоваятерапия бета-адреноблокаторами,дезагрегантами, ингибиторами АПФ.

Включение больных висследование основывалосьна том, что пациенты с полностьюбезболевыми проявлениями ИБС (1 и 4 группа)выявлялись на основе наличия и высокойстепенивыраженности факторов риска ИБС споследующим инструментальнымподтверждением наличия болезни, при этом, дляотбора пациентов для последующихинструментальных исследований выполнялибалльную оценку основных модифицируемыхфакторов риска ИБС в виде уровня ОХ, ХСЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, АД, гликемии, индексамассы тела, физической активности, куренияи немодифицируемых факторов риска ИБС ввиде отягощенной наследственности,принадлежности к мужскому полу, возрастапациента (см. Приложение 1).

Наличие достоверныхклинических и ЭКГ- критериев перенесенногоинфаркта и инструментальных критериев БИМпозволило включить пациентов во 2-ю и 5-югруппы больных; наличие типичногостенокардитического синдрома,сопровождающегося по инструментальным даннымбезболевымиэпизодами, позволило включить больных в 3-юи 6-ю группы.

Возрастные и половыехарактеристики пациентов по группампредставлены в таблице №1.

Таблица №1

Характеристика группбольных по возрасту и полу

Возраст/

Кол-во,

(м/ж), (%)

Основные группы

Контрольные группы

1группа

(n=48)

2группа

(n=70)

3группа

(n=176)

4группа

(n=31)

5группа

(n=49)

6группа

(n=90)

48-49 лет

6(6/0)

4(4/0)

4(4/0)

4(4/0)

3(3/0)

2(2/0)

50-54года

7(7/0)

7(7/0)

5(5/0)

5(5/0)

3(2/1)

3(3/0)

55-59 лет

8(6/2)

10(8/2)

21(19/2)

6(6/0)

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»