WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     ||
|

115 человек (88,5%) доставлены в стационар машиной скорой помощи. В порядке самообращения - 15, что составило 11,5%. Большинству больных (70,8%) специализированная помощь оказывалась в первые 8 часов с момента отравления.

Всем больным с отравлением прижигающими жидкостями проводили комплексное лечение, включающие меры, направленные на быстрое удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни.

Наличие сопутствующих заболеваний оказывало влияние на течение острого отравления. Наиболее часто больные страдали хроническим алкоголизмом (41% мужчин и 25% женщин), различными заболеваниями ЦНС и сердечно-сосудистой системы (13,3% и 25% соответственно). Сопутствующие заболевания отсутствовали у 30% мужчин и 20% женщин.

При отравлении веществами прижигающего действия для определения тяжести состояния использовали классификацию, предложенную академиком Е. А. Лужниковым (2000 г). Следуя этой классификации по клиническому течению, отравления были среднетяжелой у 22,3 % (29 человек) и тяжелой -77,7% (80-человек) степени. Они оставили основную группу больных.

Из 130 больных заболевание закончилось выздоровлением у 109 (83,8%) пациентов. В 21 случае (16,2%) отмечался летальный исход. В дальнейшем эти пациенты составили группу крайне тяжелых больных. Наибольшая летальность отмечалась в группе больных с отравлением уксусной кислотой, при этом прием вещества происходил преимущественно с суицидальной целью.

В контрольную группу вошло 15 здоровых людей (студенты и клинические ординаторы).

Во всех случаях наблюдений, закончившихся летальным исходом, на основании протоколов судебно- медицинского вскрытия были проанализированы непосредственные причины смерти, которыми являлись интоксикация и экзотоксический шок, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, нарастание сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности в результате обострения основного заболевания.

В соответствии с целями и задачами работы программу исследования составили: химико-токсикологическое исследование, инструментальные методы исследования и клинико-биохимические исследования.

Наличие бензодиазепинов в моче (качественно) определяли методом тонкослойной хроматографии; содержание этанола и других высших спиртов определялось унифицированной методикой на аппарате МГХ (малогабаритный газовый хроматограф).

Для эндоскопического исследования использовали волоконнооптические эндоскопы: гастродуоденоскоп «Пучок МТ-11», фирма ЛОМО (Россия); ГДБВО-4 фирма ЛОМО (Россия); FG-29 H, UGI-F-7, фирма «Фуджинон» (Япония); XQ20, XQ30, XQ40 фирма «Олимпус» (Япония). Для работы с эндофиброскопами использовали источники холодного света CLE-4 U, CLE-10, МТ-225, ОГВО-1.

У всех больных для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по

Р.М. Баевскому. Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора «ЭЛОН-001М2»,основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ). В качестве КИ используются R-R интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений. Распределение длительности кардиоинтервалограммы характеризуется следующими параметрами: математическое ожидание-мода (Мо), амплитуда моды – (АМо), вариационный размах (Х) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Эти показатели являются общепринятыми, и в отношении их медицинской интерпретации не существует заметных разногласий. В контрольной группе регистрация показателей проводилась однократно, а в основной группе при поступлении, на первые, третьи и пятые сутки.

Для оценки изменений сердечно-сосудистой системы проводилось исследование ЭКГ. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 3-х стандартных, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6 грудных отведениях. ЭКГ записывали при скорости движения ленты 50 мм/с. При анализе ЭКГ особо выделяли метаболические изменения миокарда (неотчетливые, умеренно выраженные и отчетливые).

Всем больным при поступлении в центр острых отравлений для определения степени тяжести отравления проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование.

Кроме этого осуществлялась оценка неспецифических адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов. Работами Л.Х.Гаркави с соавт. (1996 г.) было доказано, что лейкоцитарная формула и, прежде всего, процентное содержание лимфоцитов, определяет тип адаптационной реакции и может служить показателем функционального состояния организма. Остальные форменные элементы и общее количество лейкоцитов говорят о гармоничности или степени напряженности реакции.

В результате анализа лейкоцитарной формулы авторами были получены 5 отдельных кластеров для каждой возрастной группы, соответствующих комплексам изменений в организме при 5 общих адаптационных реакциях (стресса, тренировки, спокойной активации, повышенной активации и переактивации).

Дополнительные клинико-биохимические исследования крови включали определение по общепринятым методикам следующих показателей: содержание общего белка, альбумина и глобулинов (белковый обмен), глюкозы (углеводный обмен), желчных пигментов (билирубина), исследовали энзимный спектр (АсАт и АлАт), содержание в крови мочевины, креатинина, а также уровень гемолиза и электролитного состава (калия и натрия).

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, Манна-Уитни (U) (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1995). Статистические расчёты произведены с помощью специальной программы SPSS – версия 8.0. Сравнение достоверности различий в частотах наличия признаков в двух группах больных проводили методом точной вероятности Фишера, используя таблицу сопряженности 2х2.

Кроме того, с целью определения особенностей ответной реакции организма на острые отравления прижигающими веществами проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков заболевания (В.Н. Дагаев, Е.А. Лужников, В.И. Казачков, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучено состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у 101 больных в возрасте от 15 до 82 лет с отравлениями веществами прижигающего действия (табл. 2).

Таблица 2

Изменение показателей КИГ у больных

с отравлением веществами прижигающего действия

Показатели

Контрольная группа

n -15

Тяжелая

степень

n-75

%

Среднетяжелая

степень

n-26

%

Мо, сек

0,723±±0,048

0,65±±0,01

-9,72

0, 0,713±±0,04

-1,39

АМо, %

27,30±±8,10

40,88±±1,80*

49,74

31,44±±1,59

15,16

Х, сек

0,153±±0,03

0,06±±0,05*

-60,0

0,099±±0,009*

-33,3

ИН, усл.ед

122,7±±26,2

824,57±±65,5*

572,0

410,92±±96,5*

234,9

Примечание:* - р << 0,05.

При поступлении в стационар у всех больных преобладала гиперсимпатикотония, обусловленная повышением активности симпатического отдела ВНС и снижением тонуса парасимпатического. Это характеризовалось увеличением значений показателей амплитуды моды (АМо), индекса напряжения (ИН), а также снижением вариационного размаха (Х). При этом, чем тяжелее было состояние больного, тем более выражена гиперсимпатическая реакция организма.

Однако, в 9(12%) случаях тяжелых и 3(11,5%) среднетяжелых пациентов отмечался ваготонический эффект, при этом вышеперечисленные показатели менялись в следующих пределах: уменьшалась АМо 14-17% и ИН до 50,1-30,1 усл.ед, увеличивался Х до 0,28-0,32 сек. С началом инфузионной терапии, назначением обезболивающих препаратов и симптоматического лечения у этих лиц в дальнейшем преобладала гиперсимпатикотоническая реакция.

Сравнение показателей КИГ у больных, поступивших в тяжелом состоянии в зависимости от времении с момента отравления до поступления в специализированный стационар, а также наличия гемолиза позволили выявить следующее. При позднем поступлении (более 8 часов с момента отравления) гиперсимпатикотония усиливалась. Это подтверждалось увеличением ИН, при этом тонус симпатического отдела ВНС оставался без изменений, а активность парасимпатического недостоверно уменьшалась.

С увеличением гемолиза в крови усиливались явления гиперсимпатикотонии, что характеризовалось одновременным повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением парасимпатического. Следует отметить, что в группе больных с гемолизом 6,89±±0,8 высокий ИН свидетельствовал о выраженном напряжении компенсаторных механизмов, а в группе с гемолизом 18,68±±2,39 компенсаторные механизмы были на уровне срыва адаптации.

Наиболее важным повреждающим фактором, имеющим большое значение в патогенезе отравлений веществами прижигающего действия, является наличие химического ожога слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При поступлении в стационар у всех больных (100%) отмечался поверхностный ожог ротовой полости, а у 73(91,25%) пациентов, поступивших в тяжелом и у 20(69,0%) пациентов в среднетяжелом состоянии - ожог языка и губ. Были выделены следующие группы пациентов: в первую вошли 30 пациентов, у которых не смогли провести первичную диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию из-за выраженного отека ротоглотки. Однако при повторном исследовании через 3- 5 дней у 19 пациентов ожог пищевода и желудка не определялся, а в 11 случаях были выявлены ожог пищевода (или желудка) I степени. Следующие группы составили 23 пациента, у которых при первом исследовании определялся ожог пищевода и желудка II степени и 8 человек с ожогом пищевода и (или) желудка III степени.

Выявлено, что существует прямая зависимость между выраженностью гиперсимпатикотонии и степенью химического ожога слизистой желудочно-кишечного тракта. Чем тяжелее ожог, тем гиперсимпатикотония более отчетливая. Это характеризовалось увеличением показателей АМо и ИН и снижением Х. Кроме того у 19 пациентов, у которых ожог диагностирован не был, напряжение компенсаторных механизмов (ИН) было наименьшим.

Большое значение в течение отравлений веществами прижигающего действия имеет наличие этилового алкоголя в крови. В 41 случаях прием токсиканта осуществлялся на фоне алкогольного опьянения, и пациенты были доставлены в первые часы с момента отравления. В связи с этим были исследованы показатели КИГ зависимости от концентрации этанола в крови. При сочетанном приеме прижигающего вещества и алкоголя у больных имела место гиперсимпатикотония, степень выраженности которой находилась в зависимости от уровня алкоголя в крови. У больных, поступивших в состоянии легкого алкогольного опьянения (этанол в крови 0,45 ±± 0,03 г/л) явления гиперсимпатикотонии были выше по сравнению со средними показателями в группе пациентов, госпитализированных в ранние сроки. Это характеризовалось незначительным увеличением АМо, ИН и уменьшением Х. С повышением концентрации этанола в крови до 1,52±±0,07 г/л гиперсимпатикотония была наименее выражена, что проявлялось достоверным снижением ИН по сравнению с предыдущей группой. Однако, с увеличением концентрации этанола до 2,42±±0,1 г/л явления гиперсимпатикотонии постепенно усиливались. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60±±0,28 г/л) наблюдались явления гиперсимпатикотонии, при которых отмечалось наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов.

Полученные результаты можно объяснить следующим образом. Известно, что алкоголь обладает обезболивающим эффектом. При определенной концентрации этанола, возможно, его «лечебное», обезболивающее, действие, которое уменьшает активность симпатического отдела ВНС и обладает антистрессорным воздействием. Однако, если концентрация алкоголя превышает 3 г/л, проявляется его токсический эффект, которое ухудшает состояние компенсаторных механизмов, приводя их к истощению.

Особый интерес вызывает зависимость тяжести отравления от причины приема токсичного вещества. Проведено сравнение изменений показателей КИГ в двух группах больных – со случайным и преднамеренным приемом прижигающих жидкостей. При преднамеренном (суицидальном) отравлении организм отвечает более выраженной гиперсимпатикотонией. Это проявляется увеличением АМо и ИН, и незначительным снижением Х. Полученные данные свидетельствуют о высоком напряжении компенсаторных механизмов в этой группе. Подобное явление можно объяснить тем, что больные, совершающие суицидальную попытку (в данном случае прием прижигающих жидкостей) находятся в состоянии психо-эмоционального стресса, который оказывает дополнительное повреждающее действие, вследствие чего усиливается напряжение компенсаторных механизмов ВНС.

При поступлении в стационар проведено исследование показателей ВНС у погибших больных (табл.3). Полученные данные сравнивались с результатами контрольной группы и выжившими пациентами с тяжелым отравлением.

Pages:     ||
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.