WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Анализируя ретроспективно группу детей с длительностью СД 1 типа более 1 года (228 человек) мы оставили аналогичный дизайн исследования. Средняя длительность диабета в этой группе была 5,7±3,2 (1,5; 15) лет. Исследование НвА1с у детей с СД 1 типа в сравнении со сроком длительности 1 год и более, показало, что его уровни статистически значимых отличий не имели (р>0,05), однако сохранилась направленность в сторону лучших показателей НвА1с среди пациентов в возрасте допубертата (8,8±1,8%) и менее 9 лет (8,2±1,4%), когда доли пациентов со значения НвА1с<7,5% отражали общую тенденцию ее снижения по отношению к вышеуказанной группе (от р<0,04 до р<0,0001). При этом статистически значимых различий между группами с длительностью заболевания 1 год и более не наблюдалось (р>0,05). Таким образом, начиная со сроков продолжительности болезни 1 год, в дальнейшем, по мере ее нарастания, изменений со стороны показателей компенсации диабета не происходит.

Показатели КЗ у детей с различной длительностью СД 1 типа также указывали на сохраняющуюся графическую картину их качества, как при исходном уровне, так и при последующем контроле знаний после обучения, со статистически значимыми отличиями между обучением у детей с длительностью СД 1 типа более 1 года (р<0,0001). Аналогичные результаты исследования по КЗ были нами получены у родителей (р<0,0001). Исходные уровни знаний (до обучения) разницы между сроками длительности СД 1 типа не имели (p>0,05). Мы провели анализ качества самоконтроля (частота контроля гликемии в неделю), который свидетельствовал о более худших его показателях у детей пубертатного возраста по сравнению с пациентами младше 9 лет (от р=0,04 до р<0,0001). При этом, сравнивая аналогичные группы детей со стажем диабета 1 год статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Доля больных, которые вели дневник диабетика, была больше в первую очередь среди пациентов в возрасте до 9 лет (от р=0,04 до р<0,0001). Среди субъектов, проводящих коррекцию дозы инсулина, лучшие показатели были в группах пациентов, как допубертатного (р=0,013), так и до 9-ти летнего возраста (р<0,0001) (рис. 4).

Рис. 4. Показатели самоконтроля у детей с СД 1 типа с длительностью заболевания 1 год и более 1 года (количество измерений глюкозы крови - 1, ведение дневника диабетика - 2, коррекция дозы инсулина - 3)

Значение родительского участия нами было проанализировано на примере полных и неполных семей. По нашим данным у детей допубертатного и пубертатного возраста с ВВСД 1 типа в динамике заболевания показатели НвА1с имели более высокие уровни среди детей обеих возрастных групп в неполных семьях. При этом доли пациентов с НвА1с<7,5% имели различия между сроками 3 месяца и 1 год внутри каждой группы, свидетельствуя о снижении количества детей с компенсацией/субкомпенсацией болезни к периоду 1 год [полная семья допубертат – 85% (20) и 25% (20) (р=0,003) и пубертат – 74% (31) и 16% (31) (р<0,0001); неполная семья пубертат – 59% (37) и 0%(37) (р<0,0001)]. Однако к 1 году доля пациентов с компенсацией/субкомпенсацией диабета была выше в полной семье [допубертат – 0% (9) и 25% (20), р=0,007; пубертат – 0% (37) и 16% (31), р<0,0001]. Анализ контроля глюкозы крови в домашних условиях показал, что несмотря на его снижение в динамике внутри каждой рассматриваемой группы (р<0,0001), лучшие результаты самоконтроля оставались у детей из семей с двумя родителями (р<0,0001). В группе детей со стажем СД 1 типа более 1 года выявлены наиболее высокие уровни НвА1с (10,5±2,5%) и большее количество детей с декомпенсацией углеводного обмена (НвА1с>7,5%) в неполных семьях [94% (31)] (р=0,018). Анализ показателей самоконтроля между семьями также свидетельствовал о худших результатах у детей, имеющих 1-го родителя: частота контроля глюкозы крови (р<0,0001), ведение дневника диабетика (р=0,019), проведение коррекции дозы инсулина (р=0,011). Таким образом, становится очевидным, что для улучшения состояния компенсации значение родительского участия первостепенно, и выявляется не только в «чистых родительских группах», но и у пубертатных детей.

Сроки постановки диагноза в поликлинике характеризуют работу участкового педиатра в области диабетологии. Наш анализ показал, что чем меньше возраст ребенка, тем больше времени уходит у врача поликлиники на постановку правильного диагноза [3,8±1,7 (1; 7) дней], (rs=-0,9; р<0,0001); при том что сроки развития ДКА и его конечной стадии – ДК с момента появления симптомов СД 1 типа у этой группы лиц (в среднем 14 дней) в 2,1 раз меньше, чем у пациентов допубертатного (в среднем 30 дней) и в 2 раза (в среднем 28 дней) - пубертатного возраста (р<0,05).

Диагностика заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации отражается на процессах усвоения знаний о самолечении СД 1 типа как среди детей, так и родителей (rs=-0,4; р=0,0003 и rs=-0,25; р=0,005 соответственно), повышая уровень высокой реактивной тревожности у детей (rs=0,3; р=0,02) и ее влияния на качество знаний (дети - rs=-0,4; р=0,002; родители - rs=-0,4; р<0,0001).

Анализ показателей знаний участковых педиатров в 3-х регионах свидетельствовал о высоких исходных уровнях КЗ (0,78; 0,77 и 0,77 соответственно) и их возрастании после обучения (0,86; 0,87 и 0,87; р<0,0001). Статистически значимых различий между врачами различных регионов не выявлено. Мы установили корреляционную связь между длительностью врачебного стажа и КЗ, и КИЗ врачей педиатров (rs=-0,9; р<0,0001 и rs=-0,46; р<0,0001 соответственно).

По анализу амбулаторных карт в Воронежском регионе мы установили, что при посещении больного во время интеркуррентных заболеваний только в 1 из 3-х случаев упоминается о СД 1 типа, как о хроническом заболевании (р=0,003), при этом контроль гликемии и ацетонурии составлял всего 13,5% (р=0,0001), учитывая тот факт, что средства самоконтроля имелись у всех пациентов. Рекомендации по коррекции лечения диабета отсутствовали. При посещении поликлиники детьми после перенесенной ОРВИ в амбулаторной карте в 72% случаев упоминается о диабете. В итоге на всех амбулаторных приемах детей с диабетом в амбулаторной карте отсутствовали записи о хронической болезни у ребенка в 23% (994) случаев. Контроль глюкозы крови врачом (или данные о гликемии полученные дома) проводился от 0% до 27% случаев. При этом мы не нашли разницы в контроле между детьми младшего и старшего возраста (р>0,05). Несколько худшие показатели по контролю за больными СД 1 типа оказались в Белгородском регионе: по упоминанию в амбулаторном карте о диабете (р<0,05) и контроле глюкозы крови дома (р<0,02). Сравнительный анализ по регионам в итоговых результатах как по записям о СД 1 типа (77% и 70%), так и по контролю гликемии (14% и 12%) различий не выявил (р>0,05).

При анкетировании детей, нами получено, что в основном все больные посещали школу (94%, р=0,0001); пропускали школьные занятия по причине плохого самочувствия, связанного с декомпенсацией СД 1 типа: до 1-2 раз в неделю 22%, 2-3 раза в месяц – 18%, очень редко – 35%. Показатели декомпенсации СД 1 типа нами оценены по наличию полиурии, с которой находился каждый 5-й ребенок. Важно добавить, что 14% школьников тщательно скрывали свое заболевание, а при ухудшении состояния в школе за медицинской помощью не обращались 80% больных. Необходимо подчеркнуть, что большинство детей и подростков с СД 1 типа не посещали занятия физкультуры (83%), а 44% детей, которые ходили на занятия, не проводили исследование гликемии перед началом урока. По нашим данным: 48% субъектов ели продукты, которые приносили из дома, а в столовой питались 19%, 33% - в школе не ели. В условиях школы делал инъекции каждый 5-й больной, причем без контроля гликемии. Важно отметить, что только 22% из них пользовались медицинским кабинетом. Гипогликемические состояния во время пребывания в школе неоднократно перенесли 81% детей.

В заключение вышесказанного, мы представляем алгоритм диагностики СД 1 типа и мониторинга за течением заболевания у детей участковым педиатром (рис. 5) и схему интегрированной помощи детям и подросткам с СД 1 типа для участкового педиатра и школьного врача (рис. 6).

Таким образом, понятие школы «Диабет» расширяется за счет активного участия в ее работе участкового педиатра и школьного врача. Они занимают одно из ведущих мест в последующем повышении знаний, как у детей, так и родителей, а девиз школы - «Диабет не болезнь, а образ жизни» будет полностью соответствовать жизни детей с СД 1 типа.

Рис. 5. Алгоритм диагностики СД 1 типа и мониторинга за течением заболевания у детей участковым педиатром

Рис. 6. Схема интегрированной помощи детям и подросткам с СД 1 типа для участкового педиатра и школьного врача

Выводы

1. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за 9 лет (с 1998 по 2006 гг.) имела средние показатели - 12,7 (10,1-15,3) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым темпом прироста 6,11% в год. Распространенность СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за тот же период имела средние показатели - 76 (54-106) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым приростом на 10%.

2. В состоянии хронической декомпенсации диабета находятся 75,3% детей; каждый 4-й ребенок имеет компенсацию/субкомпенсацию заболевания, при этом худшие показатели углеводного и жирового обмена отмечаются среди детей пубертатного возраста и пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, последние имели большую частоту осложнений.

3. На обучение управлению заболеванием детей и родителей негативное влияние оказывает тяжесть состояния больного при госпитализации, высокий уровень реактивной тревожности, длительный интервал между обучениями и снижение активности родительского участия в лечении ребенка с диабетом.

4. Основной причиной поздней диагностики диабета у детей участковым педиатром является снижение знаний врачей о диабете с увеличением стажа работы; выпадение из дифференциально-диагностического поиска самого заболевания, особенно среди пациентов младшего возраста; а так же длительный период подтверждения диагноза в поликлинике [2,8 (2; 5) дней].

5. Поздняя диагностика СД 1 типа приводит к тяжелой декомпенсации заболевания (80,5%), резкому снижению секреции инсулина (С-пептид<0,5 нг/мл), повышению потребности в гормоне (в 1,5 раза), худшему усвоению знаний о диабете.

6. Для поддержания длительной компенсации СД 1 типа необходимо выявление детей с плохими показателями углеводного обмена участковым педиатром и школьным врачом и направление их к эндокринологу для лечения и повторного обучения в школе «Диабет».

Практические рекомендации

  1. Для сокращения сроков диагностики СД 1 типа (при первичном осмотре больного педиатром) необходимо использование экспресс-методов определения уровня глюкозы крови, ацетонурии с последующей госпитализацией в первые сутки обращения в специализированное отделение (созданы методические рекомендации, позволяющие определиться в направлении дифференциально-диагностического поиска, алгоритм раннего выявления заболевания участковым педиатром).
  2. Всем больным с СД 1 типа при посещении их участковым педиатром необходим контроль гликемии, ацетонурии с целью определения качества управления диабетом в домашних условиях на фоне вирусных инфекций и обострений хронических соматических заболеваний для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике (госпитализация, коррекция дозы инсулина).
  3. Школьный врач должен выявлять декомпенсацию диабета у детей; иметь постоянную связь с больными, родителями, учителями, детскими эндокринологами; контролировать питание, инъекции инсулина, занятия физической культурой в школе (созданы методические рекомендации).
  4. С целью эффективной профилактики осложнений СД 1 типа усилить врачебный контроль за течением заболевания у детей из неполных семей и пациентов раннего и пубертатного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Психотерапевтическая коррекция в помощь компенсации сахарного диабета у детей /О.В.Евтухова, А.О.Ширяева, О.В.Луценко, М.А.Крюкова //Сборник научных трудов по медицине. – Тула, 2002. – Вып.1. – С.41.
  2. Ширяева А.О. Современное состояние вопроса впервые выявленного сахарного диабета у детей в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, О.В.Гурович, О.В.Евтухова //Сборник научных трудов по медицине. – Тула, 2002. – Вып.1. – С.121-122.
  3. Ширяева А.О. Анализ популяции детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Актуальные проблемы детского здравоохранения в Белгородской области: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской детской больницы. – Белгород, 2002.– С.94-95.
  4. Евтухова О.В. Анализ работы школы «Диабет» /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, С.Н.Хмелева //Современная медицина: проблемы и перспективы: сборник научных трудов. – Воронеж, 2003. – С.76.
  5. Евтухова О.В. Особенности обучения в детской школе «Диабет» / О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, А.О.Соломахина //Перспективы развития теоретической и практической медицины: сборник научных трудов. – Воронеж, 2000. – С.50-52.
  6. Соломахина А.О. Эпидемиология сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе /А.О.Соломахина, О.В.Евтухова, Т.Л.Настаушева //Перспективы развития теоретической и практической медицины: сборник научных трудов. – Воронеж, 2003. – С.155-158.
  7. Соломахина А.О. Характеристика детей с впервые выявленным сахарным диабетом за 2002 год в г. Воронеже и области /А.О.Соломахина, Т.Л.Настаушева, Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: сборник научных трудов, посвященный 80-летию санатория им. Ф.Э.Дзержинского. – Воронеж, 2003. – С.170-172.
  8. Евтухова О.В. Психологические аспекты обучения в детской школе «Диабет» /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях: спецвыпуск Научно-медицинского вестника Центрального Черноземья: по материалам юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. – Воронеж, 2003. – С.120.
  9. Основные аспекты обучения детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа их родителей в школе самоконтроля /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, Н.Н.Синячкина, А.М.Поздняков //Третий Всероссийский Диабетологический конгресс: тезисы докладов. – М., 2004. – С.540-541.
  10. Ширяева Л.И. Подходы к обучению детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа самоконтролю течения заболевания /Л.И.Ширяева, А.М.Поздняков, О.В.Евтухова //Третий Всероссийский Диабетологический конгресс: тезисы докладов. – М., 2004.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»