WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Работа школьного врача анализировалась согласно анкетированию детей с СД 1 типа, посещающих школу (100 анкет). Для оценки качества мониторинга участковым педиатром за течением СД 1 типа у ребенка проводился анализ амбулаторных карт (форма №112у) (в Воронежской области – 100, в Белгородской – 50) и контроль знаний по разделу «Диабетология» среди врачей трех регионов (Воронежский, Белгородский, Липецкий по 100 человек в каждом) в рамках национального проекта, проходивших цикл сертификационного усовершенствования на кафедре педиатрии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Поздняков А.П.).

Полученные нами результаты регистрировались в компьютерной базе данных (Microsoft Office – «Excel XP»). Статистическая обработка фактического материала была выполнена при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001); Gen Stat For Windows 7th Edishion и программы BIOSTATISTICA 4.03. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (М±SD) в случае параметрического распределения и медианы (Ме, минимум; максимум) в случаях непараметрического распределения данных. Равенство средних оценивалось с помощью дисперстного анализа или по t – критерию Стьюдента. Критерий Стьюдента (в том числе парный критерий Стьюдента) использовался при сравнении количественных параметров и долей при характере распределения выборки близкой к нормальной. Анализ качественных признаков проводился с применением. Связь между различными показателями устанавливали с помощью стандартного корреляционного анализа. Все статистические тесты выполнялись для двухстороннего уровня значимости и различия гипотез считались достоверными при уровне значимости менее 0,05 (если значения р-valun было не выше 0,05 и доверительный интервал 95% и более). В работе использовался графический анализ (графики корреляции в сочетании с гистограммами, столбиковые и линейно-круговые диаграммы, точечные блоки), позволившие наглядно отразить выявленные особенности при применении различных методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя заболеваемость СД 1 типа по Воронежскому региону мы получили следующие результаты: заболеваемость СД 1 типа у детей с 1998 по 2006 гг. (за 9 лет) составила 12,7±2,1 (10,1; 15,3). Средний годовой темп прироста заболеваемости соответствовал 6,11% в год. Подобный результат анализа распространенности СД 1 типа у детей за референтный период времени был 76±15,4 (54; 106), среднегодовой темп прироста – 10%. Полученные показатели заболеваемости и распространенности укладываются в рамки средних результатов по РФ (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2008).

Среди общей группы больных, обследованных по Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», средние значения НвА1с [9,4% (7,8; 11,8)] свидетельствовали о том, что большинство наших пациентов находилось в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена; в состоянии компенсации/субкомпенсации СД 1 типа (НвА1с<7,5%) был каждый 4-й пациент (24,7%) (р<0,0001). Полученные нами данные имеют лучшие показатели в сравнении с итогами обследования детей и подростков с СД 1 типа в 16 регионах РФ, где в состоянии компенсации заболевания находился каждый 10-й ребенок и 13-й подросток (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2008). При сравнении относительных значений декомпенсации (НвА1с>7,5%) среди детей допубертатного и пубертатного возраста установлено, что доля последних была выше в 1,4 раза (р=0,004), и уровни НвА1с оказались в 1,3 раза больше (10,4±2,9%). Показатели НвА1с среди больных с длительностью заболевания более 5 лет были выше (10,4±2,5%) и с большей долей пациентов (в 1,5 раза) с НвА1с>7,5%, чем у субъектов с меньшей продолжительностью болезни (р<0,0001). Подтверждением этого факта являлись изменения со стороны жирового обмена, которые выявлялись в 2,4 раза чаще у детей пубертатного возраста (р<0,0001). Особенно ярко это было очерчено для значений ТГ, имевших больший уровень повышения у больных со стажем СД 1 типа более 5 лет (1,4±0,74 ммоль/л) и большую долю субъектов (в 4,8 раза) по отношению к группе больных с длительность СД 1 типа до 5 лет (р=0,0001). Доказательством могут служить полученные нами корреляционные зависимости НвА1с и ОХс (rs=0,8; р<0,0001), и ВЛП (rs=0,7; р<0,0001) (рис.1).

Рис. 1. Зависимость показателей НвА1с и холестерина (1); НвА1с и -липопротеидов (2) у детей с СД 1 типа

Рис. 2. Структура осложнений у детей с СД 1 типа - 1; Частота встречаемости осложнений у детей с различной длительностью СД 1 типа - 2; Зависимость длительности СД 1 типа и количества осложнений - 3

Частота осложнений СД 1 типа в Воронежском регионе не отличалась от общероссийских показателей, как по общей структуре, так и в возрастном аспекте (рис. 2). Нами получены данные корреляционных связей количества осложнений на 1 ребенка и длительности диабета (rs=0,83; р<0,0001); количества осложнений и уровня НвА1с (rs=0,3; р<0,01); стажа заболевания и НвА1с у детей с осложнениями СД 1 типа (rs=0,3; р=0,003).

Анализируя группу детей с ВВСД 1 типа при первичной госпитализации, мы установили, что в основном дети и подростки поступали в стационар в состоянии декомпенсации с кетоацидозом [80,5% (159)], из них диабетическая кома (ДК) составляла 8,6% (128); без кетоацидоза находился каждый пятый ребенок - 19,5% (159) (р<0,0001). Заболевание у детей младшего возраста чаще манифестировало в состоянии декомпенсации с кетоацидозом - 90,5% (21), чем у больных в возрасте от 5 до 10 лет и старше 10 лет (р=0,004 и р<0,0001 соответственно). Таким образом, доля детей младшего возраста в критическом состоянии при первичной госпитализации [ДК - 10,5% (19)] была выше в 1,3 раза по отношению к пациентам от 5 до 10 лет [7,3% (41)] и в 2 раза – старше 15 лет [6,7% (15)]. Сравнительный анализ НвА1с в рассматриваемые временные сроки у детей до 9 лет и субъектов пубертатного возраста свидетельствовал о том, что лучшая компенсация болезни была присуща детям до 9-ти летнего возраста (условно «родительская группа») как в срок 3 месяца [компенсация/субкомпенсация: 57% (54) и 80% (30) соответственно] (р=0,0008), так и 1 год [компенсация/субкомпенсация: 11% (62) и 49% (41) соответственно] (р=0,0001).

Показатели остаточной секреции инсулина (С-пептид) находились в пределах 0,65±0,2 нг/мл. Состояние тяжелой декомпенсации в возрастном аспекте было сопряжено со снижением уровня С-пептида, который имел значительное уменьшение у пациентов младшего возраста (0,5±0,1 нг/мл) по отношению к детям старше 15 лет (0,8±0,2 нг/мл) (р=0,0001). Мы также получили и существенное повышение доли детей младшего возраста с уровнем С-пептида<0,5 нг/мл в сравнении с субъектами старше 10 лет (р<0,0001). Была получена статистически значимая корреляционная связь НвА1с через 3 месяца течения болезни и уровня С-пептида при первичной госпитализации (rs=-0,5; р=0,04). При этом, дети, имеющие более высокие уровни С-пептида при выписке из стационара, резко уменьшали потребность в инсулине в последующем (в 1,5-2 раза: 0,2-0,4 Ед/кг/сут) (р<0,001).

Были сформированы группы детей с ВВСД 1 типа: пубертатного возраста с удовлетворительными; хорошими знаниями; дети допубертатного возраста с хорошими знаниями и лица до 9 лет, не проходившие обучение (представленная последовательность групп будет в последующем анализе аналогичной). Мы проводили исследование влияния РТ, как оценки индивидуальной чувствительности к стрессу, на качество обучения детей и родителей. Личностная тревожность во всех обследуемых группах не отличалась между собой. По результатам исследования РТ при манифестации заболевания в рассматриваемых группах детей и родителей можно сделать вывод о более высоких ее показателях как в абсолютных (в баллах), так и относительных данных у родителей (44,4±7,3 - доля детей с высокой РТ - 70%; 40,9±10,5 - 47%; 42,4±7,9 - 55% и 46,9±6,8 – доля родителей с высокой РТ - 77%; 47,2±6,5 - 69%; 47,8±6,3 - 66%; 45,7±9,3 - 73%) по отношению к последующим срокам течения диабета. Получены корреляционные зависимости: между уровнем НвА1с и величиной РТ как у детей пубертатного возраста (rs=0,6; р<0,0001), так и у родителей (rs=0,2; р=0,04); между уровнем РТ и качеством знаний (rs=-0,64; р=0,004 и rs=-0,4; р=0,0003 соответственно). Этот факт свидетельствует о том, что при первичном обучении в школе «Диабет» высокие показатели РТ понижают усвоение знаний у детей и их родителей. Через 3 месяца мы получили снижение показателей РТ во всех группах детей со статистически значимыми различиями доли детей пубертатного (18% и 6%) (р=0,004 и р=0,0001 соответственно) и допубертатного периодов (15%) (р=0,01) с высокой реактивной тревожностью. Вместе с тем, нами отмечено, что показатели РТ детей допубертатного и пубертатного возраста в этот период наблюдения приближались к значениям контрольных групп школьников аналогичного возраста (32,7±6,6 и 30,0±6,7 баллов) и детей с другой соматической патологией (33,1±4,9 и 31,0±6,2 баллов). Это указывало на снижение ситуации стресса и возможности адаптации к хроническому заболеванию. Результаты анализа РТ родителей через 3 месяца также имели снижение показателей во всех группах. Динамика показателей РТ у детей и их родителей через 1 год практически не менялась и мало чем отличалась от контрольных групп (р>0,05).

Показатели коэффициента знаний (КЗ) детей с ВВСД 1 типа у субъектов вышеуказанных групп при первичной госпитализации соответствовали 0,69±0,009 (25%); 0,88±0,05 (30%); 0,86±0,03 (15%) значениям и чаще были ниже КЗ родителей, особенно очевидная верификация данного факта наблюдалась среди родителей детей пубертатного возраста с удовлетворительными баллами 0,81±0,08 (р<0,0001). Через 3 месяца нами получено повышение/стабилизация знаний детей в связи с регулярно продолжающимся домашним обучением и практическим его применением. Показатели КЗ подтверждали наличие достаточно высокого образовательного уровня (0,8±0,02; 0,85±0,05; 0,84±0,04). Замечено также, что наибольший эффект расширения знаний был у пубертатных детей с первично удовлетворительными баллами, которые в итоге не достигли уровня детей с хорошими знаниями при первичном обучении, но оказались с лучшей их прибавкой (р<0,0001). Очень плодотворный итог после повторного курса обучения в 3 месяца в школе «Диабет» (по КЗ) мы получили у всех детей (0,89±0,01; 0,91±0,03; 0,9±0,04), особенно в группе пациентов с удовлетворительными знаниями (р<0,0001). Результаты анализа по уровню коэффициента изменения знаний (КИЗ) до и после второго обучения (0,09±0,02; 0,06±0,02; 0,06±0,02) свидетельствовали о хорошем показателе расширения знаний у детей, со статистически значимой разницей во всех группах (р<0,0001) (рис. 3). Исследование связи между величиной НвА1с и уровня знаний у детей через 3 месяца установило достоверную корреляционную зависимость между указанными параметрами (rs=-0,9; р=0,001). Родители по результатам нашего исследования имели аналогичную направленность улучшения знаний как до (0,84±0,06; 0,85±0,05; 0,86±0,06; 0,89±0,07), так и после 2-го обучения (0,94±0,04; 0,94±0,04; 0,96±0,04; 0,95±0,04), особенно в сравнении с потенциалом знаний 1-го обучения (р<0,0001). Замечено также, что более высокие знания имели родители детей младше 9 лет («родительские группы») по отношению к родителям больных пубертатного периода (р<0,001). Показатели КИЗ у детей в период после 2-го (3 месяца) и до 3-го (1 год) обучения отражали статистически значимое снижения знаний во всех рассматриваемых группах (-0,15±0,06; -0,11±0,03; -0,1±0,03) (р<0,0001, в последней группе р=0,01), с последующим их повышением после 3-го обучения (р<0,0001) (рис. 3). У родителей показатели КИЗ также указывали на потерю знаний (-0,13±0,03; -0,14±0,05; -0,13±0,06; -0,06±0,03) по отношению к предыдущему контрольному периоду (р<0,0001), с возрастанием качества знаний после обучения (р<0,0001). При этом у родителей детей до 9 лет пролонгируются до периода 1 год лучшие показатели знаний (их самая меньшая потеря) (р<0,0001) (рис. 3).

Анализируя процесс самолечения в домашних условиях через 3 месяца, мы получили более высокие показатели кратности измерения уровня гликемии (количество измерений в неделю) в группах с постоянным контролем родителей (допубертатный возраст и дети младше 9 лет): 14,5±1,5; 14,3±1,4; 23,5±2,6; 26,1±1,9 (р<0,0001) (рис. 3). Мы установили у детей пубертатного и допубертатного возраста, что с уменьшением частоты контроля глюкозы крови, увеличивается уровень НвА1с (rs=-0,7; р<0,0001 и rs=-0,9; р<0,0001). Нами была получена корреляционная зависимость между частотой контроля глюкозы крови и уровнем знаний детей (rs=0,7; р<0,0001).

Рис. 3. Сравнительная характеристика коэффициента изменения знаний детей с ВВСД 1 типа, родителей и показателей самоконтроля (контроль глюкозы; ведение дневника диабетика; коррекция дозы инсулина)

Заполнение дневников диабетика с большей долей пациентов состоялось в тех же группах детей, где полностью самолечение осуществлялось родителями (допубертат - 75% и дети младше 9 лет – 91%), остальные группы (пубертатный возраст) имели меньший вклад: 64% и 70% соответственно. Коррекция дозы инсулина с большей долей пациентов проводилась в аналогичных «родительских» группах (70% и 80%) в отличие от групп подростков (64% и 60%). Через 1 год во всех группах больных были статистически значимые потери частоты измерений глюкозы крови (10,4±1,5; 10,4±1,5; 17,2±2,8; 22,6±1,9) (от р<0,01 до р<0,001). Однако большая кратность измерения глюкозы крови была у детей в допубертате и в возрасте до 9 лет, в отличие от пубертатных пациентов (р<0,0001). Нами была получена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость показателей НвА1с и частоты измерений глюкозы крови у детей пубертатного и допубертатного возрастных периодов (rs=-0,5; р=0,02 и rs=-0,7; р<0,0001 соответственно). Заполнение дневника диабетика через 1 год также свидетельствовало о снижении доли пациентов ведущих регулярные записи (27%; 35%; 25%; 53%) (от р=0,03 до р<0,01); при этом дети младше 9 лет имели лучшие показатели, чем больные в пубертате (р=0,002). Коррекция дозы инсулина имела ту же направленность с достоверной разницей во всех группах (от р=0,049 до р=0,01) и лучшими показателями у субъектов до 9-ти летнего возраста (р=0,003) (рис. 3).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»