WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Таким образом, в результате лапароскопического исследования выявлено большое количество хирургических заболеваний, нуждающихся в оперативном лечении, которые симулировали клинику острого аппендицита.

Ультразвуковое исследование проведено 138 (48,1%) из 287 (100%) наблюдений. Совпадение данных ультразвукового исследования и лапароскопии отмечено в 57 (41,3%) случаях. Для объективной оценки чувствительности диагностических методов при хирургической патологии, особенно острой, нами проведена оценка соответствия данных ультразвукового исследования и диагностического этапа лапароскопии по нозологиям (диаграмма № 3).

По нашим данным метод ультразвуковой диагностики чувствителен (до 100%) и информативен при кишечной инвагинации, объёмных образованиях брюшной полости: кистах придатков у девочек, в том числе осложнённых перекрутом, кистах брыжейки тонкой кишки. И эти данные можно учитывать при выборе хирургической тактики. Нами установлена низкая чувствительность ультразвуковой диагностики при выявлении такой острой хирургической патологии как, дивертикулит Меккеля, перекрут гидатид и апоплексия придатков у девочек, острый первичный оментит, первичный перитонит. При названных патологиях хирургическая тактика зависела только от клинических проявлений заболевания брюшной полости.

Таким образом, нами определена высокая чувствительность (100%) и специфичность (100%) лапароскопической диагностики при выявлении хирургической патологии органов брюшной полости. Точность метода, подтвержденная данными морфологического исследования, составила 95,5%.

В группу 2 вошли 270 наблюдений, в которых при диагностической лапароскопии выявлена патология органов брюшной полости и малого таза не нуждающаяся в оперативном лечении (таблица № 4).

Таблица №4. Выявленная патология, не потребовавшая оперативного вмешательства, распределение по полу.

Патология

Мальчики

Девочки

Всего

Мезаденит

90

33,4%

53

19,6%

143

53%

Дискинезия кишечника

40

14,8%

12

4,5%

52

19,3%

Рефлюкс маточной крови

39

14,4%

39

14,4%

Сальпингит

36

13,3%

36

13,3%

Итого

130

48,2%

140

51,8%

270

100%

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до 24 ч – 99 (36,7%), более 24 ч – 171 (63,3%) детей.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 78% детей, в нижних – 18% и во всех отделах живота 4%. Тошнота отмечена у 43 (15,9%) детей, рвота однократная - у 10 (3,7%), многократная - у 16 (5,9%) детей.

Температура тела была нормальной у 141 (52,2%) пациента, гипертермия отмечена у 129 (47,8%) детей. Дизурия выявлена у 2-х (0,7%) и жидкий стул обнаружен у 12 (4,4%) пациентов.

При пальпации боли в правой подвздошной области отмечены у 210 (77,8%) детей, боли в нижних отделах живота - у 48 (17,8%), боли во всех отделах живота - у 12 (4,4%) пациентов.

Положительные симптомы раздражения брюшины выявлены у 107 (39,6%) детей, отрицательные - у 34 (12,6%), сомнительные - у 129 (47,8%).

Лейкоциты крови не превышали нормы у 98 (36,3%) детей. Лейкоцитоз выявлен у 172 (63,7%) пациентов. Лейкоцитурия отмечена у 9 (3,3%) больных, эритроцитурия – у 4 (1,5%), протеинурия - у 8 (3%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено 110 (40,7%) пациентам. У 54 детей отмечено увеличение мезентериальных лимфоузлов, у 40 – увеличение поджелудочной железы, у 12 – изменения в червеобразном отростке, у 2-х – наличие свободной жидкости в полости малого таза и у 2-х детей - деформация желчного пузыря и расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек.

Фиброгастродуоденоскопия осуществлена 6 (2,2%) детям, диагностирован гастродуоденит, эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс.

Ирригография проведена 2 (0,7%) детям – установлен синдром раздраженной толстой кишки и хронический аппендицит.

В связи с сохраняющимися болями в животе и невозможностью исключить острую хирургическую патологию пациентам выполнена диагностическая лапароскопия.

Время от момента поступления в клинику до лапароскопии составило: до 24ч – 158 (58,5%) пациентов, более суток - 112 (41,5%) детей.

При лапароскопическом исследовании диагностирована различная патология, не потребовавшая оперативного вмешательства.

Мезаденит выявлен у 143 детей.

Дискинезия кишечника обнаружена у 52 пациентов.

Рефлюкс менструальной маточной крови установлен у 39 девочек.

Сальпингит выявлен у 36 пациенток, из них у 20 девочек - двухсторонний сальпингит и у 16 – правосторонний сальпингит.

После выполнения диагностического этапа лапароскопии 218 пациентам 2 группы проведена санация брюшной полости.

В послеоперационном периоде у 141 ребенка диагностирована острая респираторная вирусная инфекция. У 2-х пациентов при ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде выявлено расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. После консультации нефролога дальнейшее обследование и лечение эти пациенты проходили в специализированном отделении. Одной девочке в послеоперационном периоде в связи с сохраняющимися болями в животе проведена рентгенография брюшной полости с барием. Выявлен перегиб желудка и желудочно-пищеводный рефлюкс. Дискинезия 12-перстной кишки и желудочно-кишечного тракта. Дальнейшее обследование и лечение ребенок проходил в специализированном отделении.

Таким образом, ультразвуковое исследование детям 2 группы до лапароскопии выполнено в 110 (40,7%) из 270 (100%) наблюдений. Совпадение диагнозов отмечено в 56 (50,9%) наблюдениях. При дискинезии желудочно-кишечного тракта и сальпингите ультразвуковое исследование было неинформативно, при рефлюксе менструальной крови – малоинформативно (13,3%). При мезадените чувствительность ультразвукового исследования составила 100%. Чувствительность и специфичность лапароскопической диагностики при всей названной выше патологии брюшной полости составила также 100%.

В группу 3 включены 86 наблюдений, в которых при диагностической лапароскопии патологии органов брюшной полости и малого таза не выявлено.

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до 6ч – 20 (23,3%) пациентов, 6-12ч – 42 (48,8%), 12-24ч – 17 (19,8%), более 24ч – 7 (8,1%) детей.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 44% пациентов, в нижних отделах – 38% и во всех отделах живота - 18% детей.

Тошнота отмечена у 86 больных, рвота однократная - у 17 (19,8%), многократная - у 23 (26,7%) детей. Температура тела была нормальной у 51 (59,3%) детей, до 38С – у 25 (29,1%) и свыше 38С – у 10 (11,6%) пациентов. Дизурия выявлена у 14 (16,3%) детей и жидкий стул отмечен у 18 (20,9%) пациентов. Лейкоцитоз 8-10х109/л – установлен у 50 (58,1%) больных, свыше 10х109/л – у 36 (41,9%). Лейкоцитурия выявлена у 3 (3,5%) детей, эритроцитурия – у 3 (3,5%), протеинурия у 28 (32,6%) и наличие солей в анализе мочи - у 10 (11,6%) пациентов.

При пальпации боли в правой подвздошной области отмечены у 38 (44,2%) детей, в нижних отделах живота - у 33 (38,4%), во всех отделах живота у 15 (17,4%) больных. Положительные симптомы раздражения брюшины установлены у 20 (23,2%) детей, отрицательные - у 54 (62,8%), сомнительные - у 12 (14%)пациентов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено 43 пациентам (50%). Увеличение поджелудочной железы отмечено у 12(27,9%) детей, увеличение мезентериальных лимфоузлов и косвенные признаки деструктивных изменений червеобразного отростка - у 10 (23,2%), расширение чашечно-лоханочной системы почек выявлено - у 6 (14%), деформация желчного пузыря и увеличенные лимфоузлы - у 15 (34,9%) больных.

Фиброгастродуоденоскопия проведена у 27 (31,4%) детей. Установлен гастродуоденит, эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс.

Ирригография выполнена одному ребенку (1,2%), диагностирован синдром раздраженной толстой кишки, хронический аппендицит.

В связи с сохраняющимися болями в животе и невозможностью исключить острую хирургическую патологию пациентам осуществлена диагностическая лапароскопия.

Время с момента поступления в клинику до лапароскопии составило: 1-3 ч – у 27 (31,4%) детей, 3-6 ч – у 20 (23,3%), 6-12 ч – у 10 (11,6%), 12-24 ч – у 14 (16,3%), более суток – у 15 (17,4%) пациентов.

Этим детям проводилась описанная ранее диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости и малого таза патологии не выявлено.

В послеоперационном периоде детям проведено комплексное обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование и при необходимости фиброгастродуоденоскопия.

43 (50%) детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Увеличение поджелудочной железы установлено у 3 (7%) детей, деформация желчного пузыря - у 35 (81.4%), расширение чашечно-лоханочной системы почек - у 5 (11,6%) пациентов.

Фиброгастродуоденоскопия проведена 13 (15,1%) детям. Диагностировано обострение гастродуоденита, эрозивный эзофагит.

После консультации педиатра 43 (50%) пациента проходили дальнейшее обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении. 32 (37,2%) пациента выписаны из стационара под амбулаторное наблюдение педиатра. 11 (12,8%) детей после предварительной консультации нефролога переведены в нефрологическое отделение для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения.

Таким образом, в группе детей, у которых при лапароскопическом исследовании не выявлено патологии, другими методами диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости ее также не было обнаружено. Ультразвуковая диагностика в 30,2% выявила патологию забрюшинного пространства (расширение чашечно-лоханочной системы почек, увеличение поджелудочной железы). (диаграмма №4).

Заключение

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с заболеваниями брюшной полости, вызывающими болевой синдром необходимо учитывать анамнез и клиническую картину заболевания. Далее проводится оценка лабораторных и инструментальных методов исследования

До выполнения диагностического этапа лапароскопии, ультразвуковое исследование проведено 291 пациенту. Совпадение ультразвукового и интраоперационного диагноза отмечено в 113 наблюдениях.

Таким образом, сравнительный анализ диагностических возможностей ультразвукового и лапароскопического методов в клинических группах 1 и 2 показал, что чувствительность лапароскопического исследования (100%) значительно выше по сравнению с ультразвуковой диагностикой (45,7%). В 26,1% наблюдений при ультразвуковом исследовании выявлены ложноположительные признаки острой патологии органов брюшной полости, что не позволило нам абсолютно полагаться в определении хирургической тактики на данные этого метода исследования. При этом наибольшее количество ложноположительных ультразвуковых заключений отмечено в 3 группе наблюдений.

Однако при рассмотрении отдельных нозологий по группам нами выявлено, что метод ультразвуковой диагностики чувствителен и специфичен (до 100%), при кишечной инвагинации, объёмных образованиях брюшной полости, кистах придатков у девочек, в том числе осложнённых перекрутом, кистах брыжейки тонкой кишки, мезадените. Определена не чувствительность ультразвукового исследования при выявлении такой острой хирургической патологии как: дивертикулит Меккеля, перекрут гидатид и апоплексия придатков у девочек, острый первичный оментит, первичный перитонит.

Лапароскопическая диагностика не только верифицировала диагноз в группе 1 и 2, но позволила выявить взаимосвязь с окружающими органами. Наряду со 100% чувствительностью метода следует подчеркнуть его точность (99,6%), подтвержденную морфологическим исследованием. Учитывая группу 3 (13,4%), в которой не выявлено какой либо патологии органов брюшной полости при лапароскопии, но выявлена соматическая гастроэнтерологическая и нефроурологическая патология, чувствительность лапароскопического метода при абдоминальном болевом синдроме снижается до 86,6%.

Проведенная компьютерная томография в 6 случаях выявила патологию, подтвержденную при лапароскопическом исследовании.

При невозможности исключить острую хирургическую патологию, наличии сохраняющихся болей в животе или при установленном предварительным диагнозе – неоценимую помощь оказывает лапароскопическое исследование.

Щадящая методика лапароскопия при отсутствии изменений в червеобразном отростке позволила провести тщательную ревизию брюшной полости и тем самым выявить большую группу заболеваний органов брюшной полости, а также избежать напрасной лапаротомии. Осложнений при проведении лапароскопии и в послеоперационном периоде не отмечено.

Приведенный ниже алгоритм действий позволяет повысить точность диагностики заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей, снизить количество осложнений, связанных с поздним установлением диагноза, уменьшить количество необоснованных лапаротомий.

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»