WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Методика лапароскопического исследования. Первый этап диагностического исследования (создание пневмоперитонеума и введение двух рабочих троакаров 3 и 5,5мм) проводили по вышеописанной методики диагностической лапароскопии. Дивертикул Меккеля обычно выявлялся при ревизии терминального отдела подвздошной кишки. Осмотр производили от илеоцекального угла. Осторожно атравматическими зажимами «перебирали» петлю за петлей, пальпировали подозрительные участки. Чаще всего дивертикул обнаруживали на расстоянии 20-40 см от баугиниевой заслонки. При обнаружение измененного дивертикула следующим этапом выполняли лапароскопическую резекцию дивертикула Меккеля.

Лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля лигатурным способом, производилась при ширине основания не более 1,5 см.

Дивертикул выделяли из спаек и сращений, коагулировали и пересекали его брыжейку, на основание дивертикула накладывали две петли Редера. На расстоянии 1см от основания накладывали третью петлю, дивертикул пересекали между лигатурами и удаляли через один из троакаров. Слизистую обрабатывали 5% раствором йода. Выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля с помощью сшивающего аппарата “Endo-Gia-30”, фирмы «Auto-Suture», выполнялась при ширине основания более 1,5 см.

Дивертикул выделяли из спаек и сращений, коагулировали и пересекали его брыжейку. На основание дивертикула с захватом здоровой кишечной стенки в косо-поперечном направлении накладывали сшивающий аппарат и производили резекцию дивертикула. Затем осуществляли контроль гемостаза. Отсеченный дивертикул удаляли из брюшной полости.

Лапароскопическое лечение первичного оментита.

Выполняли коагуляцию на границе измененной и здоровой прядей сальника и резекцию сальника в пределах здоровых тканей.

Лапароскопическое лечение инвагинации кишечника.

Методика лапароскопического исследования. На диагностическом этапе лапароскопического исследования проводили первичную ревизию брюшной полости, при этом искали место кишечного внедрения, оценивали вид кишечной инвагинации, состояние брюшной полости, определяли выраженность циркуляторных изменений в ущемленном отделе кишки, выявляли сопутствующую патологию. На этом этапе определяли показания и противопоказания к дальнейшим эндоскопическим манипуляциям. При отсутствии противопоказаний производили второй этап вмешательства – лапароскопическое расправление инвагината.

Методика лапароскопической дезинвагинации. При обнаружении инвагината производили его расправление под контролем видеоэкрана с помощью двух введенных зажимов – грасперов, при этом четко удерживали место непроходимости в поле зрения, фиксировали цилиндр инвагината одним из зажимов. Далее выполняли осторожную длительную, с постоянным умеренным усилием тракцию кишки, входящей в состав инвагината. Одновременно с созданием определенного давления воздуха в толстой кишке (до 130-150 мм.рт.ст.) осуществляли осторожный захват кишки за её противобрыжеечный край. Далее производили оценку циркуляторных расстройств кишечных петель, ранее находившихся в инвагинате. Следующим этапом выполняли повторную тщательную ревизию брюшной полости. Оценивали в динамике степень циркуляторных расстройств в кишечных петлях, ранее находившихся в инвагинате, при необходимости в брыжейку вводили 0,25% раствор новокаина. Затем производили оценку полноты дезинвагинации. Следующим этапом проводили ревизию подвздошной кишки для обнаружения тонко-тонкокишечной инвагинации. При обнаружении такой инвагинации предпринимали попытку ее лапароскопического устранения с использованием тех же технических приемов. Конечным этапом выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое разделение эмбриональных спаек.

Разделение эмбриональных спаек выполняли тупым способом при помощи зонда-пальпатора или атравматического зажима и острым путем при помощи ножниц или диссектора с монополярной коагуляцией.

Лапароскопическое лечение объемных образований брюшной полости.

При выполнении диагностического этапа лапароскопии определяли нозологию образования брюшной полости, оценивали состояние стенки кишки и расположение сосудистых аркад. После мобилизации и выделения кисты выполняли пункцию. Если образование было гигантских размеров, то вначале проводили пункцию с аспирацией жидкостного компонента, что позволяло уменьшить размеры опухоли и облегчить манипуляции с ней, а затем мобилизацию и выделение. Далее выполняли лапароскопическую энуклеацию кисты и ушивание дефекта брыжейки. Гемостаз осуществляли при помощи биполярной коагуляции. Капсулу опухоли извлекали через расширенный умбиликальный разрез при помощи эндомешка.

Пункцию выполняли при отсутствии признаков злокачественного процесса. При наличии злокачественного процесса производили биопсию. Если киста была интимно связана со стенкой кишки и была необходимость резекции участка кишечника – выполнялась конверсия.

Лапароскопическое лечение геморрагического панкреатита.

После проведения диагностического этапа лапароскопии и выявления признаков геморрагического панкреатита выполняли дренирование. Один дренаж подводили к головке и телу поджелудочной железы, второй к хвосту железы.

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза лимфатического узла.

После завершения диагностического этапа лапароскопии и обнаружении некротизированного лимфатического узла, выделяли его из воспалительного ложа. Следующим этапом выполняли коагуляцию перекрученной ножки лимфатического узла и далее его иссекали и удаляли.

Методы статистической обработки данных

Клиническую эффективность методов диагностики оценивали в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996).

Обработку клинических, лабораторных и инструментальных данных проводили методами простой математической статистики количественных показателей с определением процентного соотношения в группах. Оценка информативности диагностических методов проводилась с учетом показателей чувствительности, специфичности и точности, которые вычислялись по формулам (Власов В.В., 1988).

Достоверность различий определяли по сводной таблице пола и возраста.

Результаты исследования и их обсуждения.

В группу 1 вошли 287 пациентов с выявленной патологией потребовавшей оперативного лечения без деструктивных изменений червеобразного отростка. Нозологические формы данной группы представлены в таблице (таблица №3).

Таблица №3. Патология, потребовавшая оперативного лечения, распределение по полу

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до суток – 193 (67,3%), более 24 ч – 94 (32,7%) пациента.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 56% детей, в нижних отделах живота – 22% и во всех отделах живота 22%. Тошнота отмечена у 107 (37,3%) детей, рвота однократная - у 25 (8,7%), многократная - у 40 (13,9%) детей. Температура тела была нормальной у 124(43,2%), гипертермия отмечалась у 163 (56,8%) детей. Дизурия отмечена у одного (0,3%) ребенка и разжиженный стул у 9 (3,1%) детей.

При пальпации боли в правой подвздошной области выявлены у 160 (55,7%) детей, боли в нижних отделах живота у 63 (22%), боли во всех отделах живота у 64 (22,3%).

Положительные симптомы раздражения брюшины отмечены у 113 (39,4%) детей, отрицательные у 90 (31,3%) и сомнительные у 84 (29,3%).

Лейкоциты крови не превышали нормы у 98 (34,2%) детей, лейкоцитоз отмечен у 189 (65,8%) детей. Изменения в анализах мочи выявлены в 12 (4,1%) наблюдениях, из них лейкоцитурия установлена у 3 (1%) детей, эритроцитурия у 2-х (0,7%), и протеинурия у 7 (2,4%).

До проведения лапароскопии 138 пациентам (48,1%) проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Кистозное образование яичника с наличием взвеси или однородным содержимым выявлено у 20 детей. Перекрут придатков матки выявлен у 10 девочек. Эхографические признаки инвагината выявлены у 18 детей, объемное образование брюшной полости – у 4, увеличение размеров придатков матки – у 4, увеличение поджелудочной железы – у 31, деформация желчного пузыря – у 6, расширение чашечно-лоханочной системы почек – у 2, увеличение лимфоузлов, косвенные признаки деструктивных изменений в червеобразном отростке и наличие свободной жидкости в брюшной полости –– у 43 пациентов.

Фиброгастродуоденоскопия выполнена 3 детям (1%) - выявлен гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс и косвенные признаки патологии гепатопанкреатолиенальной зоны.

Компьютерная томография проведена 6 (2,1%) детям. У 5 девочек диагностирована тератома яичника и у одного ребенка – киста брыжейки тонкой кишки.

Пневмоирригография осуществлена 8 (2,8%) детям. При введении воздуха в толстую кишку определялась тень головки инвагината. При дальнейшем нагнетании воздуха инвагинат не расправился, воздух в тонкую кишку не прошел.

Обзорная рентгенография брюшной полости проведена одной (0,3%) пациентке – выявлено объемное образование брюшной полости без включений.

Рентгенография брюшной полости с оценкой пассажа бария по желудочно-кишечному тракту выполнена одному (0,3%) ребенку.

В связи с сохраняющимися болями в животе, данными инструментальных методов исследования и невозможностью исключить острое хирургическое заболевание, пациентам произведена диагностическая лапароскопия.

Время от момента поступления в клинику до лапароскопии составило: до 24ч - 232 (80,8%) наблюдения, и более суток - 55 (19,2%).

При диагностической лапароскопии выявлены следующие заболевания органов брюшной полости, потребовавшие оперативного лечения.

Киста яичника диагностирована у 25 девочек.

Перекрут кисты и придатков матки обнаружен у 23 девочек, из них у 5 девочек при диагностической лапароскопии выявлен перекрут кисты правого яичника и у 18 девочек - перекрут придатков матки.

У 21 пациентки во время лапароскопии установлена апоплексия правого яичника без признаков продолжающегося кровотечения. Из них у 4-х девочек кроме апоплексии правого яичника выявлены гидатиды маточных труб и у одной пациентки диагностированы гидатиды правой и левой маточных труб и эмбриональные спайки брюшной полости.

Перекрут гидатиды придатка матки обнаружен у 19 девочек.

Первичный перитонит установлен у 85 детей, из них у 83 девочек – первичный пельвиоперитонит с явлениями сальпингита и у 2-х мальчиков – первичный перитонит.

Дивертикулит Меккеля выявлен у 45 детей. Визуальная оценка позволила выявить наличие катаральных изменений в дивертикуле Меккеля у 9 пациентов, флегмонозных - у 18, гангренозных - у 2 и гангренозно-перфоративных - у 16 детей.

Первичный оментит обнаружен у 28 детей. Подпаивание инфильтрированной и гиперемированной пряди сальника к передней брюшной стенке и к верхушке вторично измененного червеобразного отростка отмечено у 6 детей. Инфаркт пряди сальника установлен у 21 пациента, перекрут и некроз пряди сальника у одного ребенка.

Инвагинация кишечника диагностирована у 23 пациентов. Тонко-толстокишечная инвагинация установлена у 20 детей, из них в 4 случаях помимо инвагинации выявлены эмбриональные спайки в области илеоцекального угла; тонко-тонко-толстокишечная - у 2-х и тонко-тонкокишечная - у одного ребенка.

Эмбриональные спайки брюшной полости, вызывающие болевой абдоминальный синдром выявлены у 11 детей. В двух случаях из них помимо указанной патологии, выявлена сопутствующие заболевания: у одной девочки - кистозная гидатида правой маточной трубы и у одного пациента незавершенный поворот кишечника.

Лимфогенная киста брыжейки тонкой кишки установлена в 4-х наблюдениях.

У одного ребенка при диагностической лапароскопии обнаружены эндоскопические признаки геморрагического панкреатита.

У одного ребенка диагностирована лимфосаркома брыжейки тонкой кишки..

Перекрут и некроз лимфатического узла выявлен у одного ребенка.

Лапароскопическое лечение установленной патологии, нуждающейся в оперативном лечении, проводилось в 278 наблюдениях.

30 пациенткам выполнено лапароскопическое удаление кисты яичника, из них 3-м девочкам с выявленными гидатидами маточных труб проведена гидатидэктомия.

У 17 пациенток осуществлено лапароскопическое лечение перекрута придатков матки. Из них в 5 наблюдениях после деторсии отмечали положительную динамику — восстанавливалась микроциркуляция. Этим детям, следующим этапом удалялись кисты с оставлением интактной ткани яичника и маточной трубы. В 2 случаях кровоснабжение в яичнике не восстановилось. Этим детям выполнена резекция яичника. В 6 наблюдениях в связи с несомненной нежизнеспособностью правых придатков матки произведено их удаление.

21 ребенку с апоплексией яичника проведена санация брюшной полости. Из них 5 пациенткам с гидатидами маточных труб выполнена гидатидэктомия и одной девочке с эмбриональными спайками брюшной полости осуществлено их рассечение.

19 девочкам с перекрутом гидатиды придатка матки произведена гидатидэктомия

85 детям с первичным перитонитом взят посев выпота из брюшной полости для бактериологического исследования на наличие аэробной и анаэробной флоры, далее проводилась ревизия и санация брюшной полости, двоим из них потребовалось дренирование брюшной полости.

Лапароскопическую резекцию дивертикула Меккеля выполняли в 44 случаях, из них лигатурным способом при помощи петли Редера в 24 случаях и с помощью сшивающего аппарата “Endo-Gia-30” в 20 наблюдениях.

28 детям с первичным оментитом произведена лапароскопическая резекция измененной пряди сальника.

19 пациентам применена лапароскопическая дезинвагинация, из них в 4 случаях помимо дезинвагинации произведено разделение эмбриональных спаек брюшной полости.

11 детям осуществлено лапароскопическое разделение эмбриональных спаек. В одном случае из них девочке с кистозной гидатидой правой маточной трубы выполнена гидатидэктомия.

В одном наблюдении выполнено лапароскопическое удаление лимфогенной кисты брыжейки тонкой кишки, ещё в одном - частичное иссечение лимфангиомы брыжейки тонкой кишки

Одному ребенку с геморрагическим панкреатитом осуществлена санация и дренирование брюшной полости. Один дренаж подведен к области головки и тела железы дренаж, второй дренаж подведен к хвосту железы и в малый таз установлен страховочный дренаж.

Пациенту с лимфосаркомой брыжейки тощей кишки выполнена биопсия брыжейки последней и санация брюшной полости.

Ребенку с перекрутом и некрозом лимфатического узла проводилось его удаление.

Переход с лапароскопии на лапаротомию осуществлен нами у 9 пациентов, в связи с техническими сложностями.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»