WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

В 1 группу вошли пациенты с патологией, потребовавшей оперативного лечения, такие как: первичный перитонит, гинекологическая патология – киста яичника, перекрут кисты яичника и придатков матки, апоплексия яичника, перекрут гидатиды придатков матки; дивертикулит Меккеля; первичный оментит, инвагинация кишечника, эмбриональные спайки брюшной полости, лимфангиома, геморрагический панкреатит, лимфосаркома, перекрут и некроз лимфатического узла.

Во 2 группу вошли пациенты с патологией, не потребовавшей оперативного лечения: мезаденит, дискинезия кишечника, рефлюкс маточной крови и сальпингит.

В 3 группу наблюдений составили пациенты, у которых при диагностической лапароскопии не было выявлено патологии.

Из представленной таблицы видно, что максимальное количество больных приходится на возраст от 8 до 15 лет, причем большинство из них составляют девочки (диаграмма № 1).

371 ребенок (57,7%) поступил в клинику в течение первых суток и 272 (42,3%) - в более поздние сроки от начала заболевания (таблица № 2).

Таблица № 2. Время от начала заболевания до поступления в клинику

Время, ч

Мальчики

0-7 лет 8-15 лет

Девочки

0-7 лет 8-15 лет

Всего

До 6

8(1,2%)

32(5%)

21(3,3%)

58(9%)

119

18,5%

6-12

9(1,4%)

36(5,6%)

26(4%)

57(8,9%)

128

19,9%

12-24

22(3,5%)

31(4,8%)

18(2,8%)

53(8,2%)

124

19,3%

Более 24

45(7%)

69(10,7%)

40(6,2%)

118(18,4%)

272

42,3%

Итого

84(13,1%)

168(26,1%)

105(16,3%)

286(44,5%)

643

100%

408 больных (63,5%) предъявляли жалобы на боли в правой подвздошной области, 144 пациента (22,4%) – на боли в нижних отделах живота и 91 ребенок (14,1%) – на боли во всех отделах живота (диаграмма № 2).

Методы исследования

В целях дифференциальной диагностики 643 детям в возрасте 0-15 лет проведено комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и лапароскопическое исследования.

Общеклиническое обследование включало традиционный сбор жалоб, анамнеза, аускультацию, перкуссию, пальпацию и измерение температуры.

Лабораторные методы исследования

До операции проводились следующие исследования: анализ периферической крови, который включал в себя подсчет количества лейкоцитов и концентрации сахара; и общий анализ мочи. В послеоперационном периоде исследование периферической крови выполнялось с подсчётом лейкоцитарной формулы, СОЭ, количества эритроцитов, гемоглобина, а также проводилось общеклиническое исследование мочи.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при не исключенной острой хирургической патологии, выполнено 291 (45,2%) пациенту. Исследование осуществлялось при помощи ультразвукового прибора “Aloka – 650” датчиками: 3,5 МГц абдоминальный конвекс, 7,5 МГц линейный.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проведена 36 (5,6%) детям. Исследование производилось детским фиброгастроскопом фирмы «Olympus».

Рентгенологические методы

В одном (0,2%) случае осуществлена обзорная рентгенография брюшной полости. В одном (0,2%) случае выполнена рентгенография желудочно-кишечного тракта с барием.

В 8 (1,2%) случаях прозведена пневмоирригоскопия и в 4–х (0,6%) ирригография.

В 6 (0,9%) случаях выполнена компьютерная томография.

Отсутствие четкой клинической картины острого аппендицита при невозможности исключить его и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит у детей на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования побудило выполнить этим пациентам лапароскопическое исследование.

Методика проведения диагностической лапароскопии.

Лапароскопические вмешательства выполнялись в специально оборудованной операционной под эндотрахеальным наркозом.

Для лапароскопического исследования органов брюшной полости использовали оборудование и инструментарий фирмы «Karl Storz». В стандартный набор оборудования входили: телескоп 5 мм 30°, эндовидеокамера, ксеноновый осветитель, телевизионный монитор «Sony Trinitron», электронный инсуффлятор, аквапуратор, эндокоагулятор и записывающее устройство. Используемые инструменты: набор троакаров диаметром 3, 5, 11 мм, с тупым и коническим стилетом; мягкие атравматические зажимы - грасперы; диссекторы прямые и изогнутые; ножницы - клювовидные и препаровочные, изогнутые, с монополярной коагуляцией; набор биполярных коагулирующих инструментов с рабочими частями различной формы и размеров; соединительные шланги, кабели, световоды.

Для первичного вхождения в брюшную полость мы использовали метод прямой пункции тупоконечным троакаром фирмы «Storz» по разработанной нами методике.

Этапы прямой пункции брюшной полости:

  1. Выполнялся разрез кожи длиной 5 мм по верхнему краю пупочного кольца.
  2. Через кожный разрез вводился острый зажим типа «москит» и с его помощью расслаивался апоневроз без вскрытия брюшной полости.
  3. В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа «бильрот») вскрывалась брюшина. При этом слышался характерный звук всасывания воздуха в брюшную полость.
  4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводился тупоконечный троакар диаметром 5 мм.
  5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начиналась инсуффляция углекислого газа с помощью электронного инсуффлятора.

После создания пневмоперитонеума, через троакар вводили телескоп и подключали эндовидеокамеру «Endovision—20212020». Под визуальным контролем второй троакар 3-5 мм с острым коническим стилетом устанавливали в левой подвздошной области. Затем вводили третий троакар 3-5мм с острым стилетом на середине расстояния между пупком и лоном по средней линии живота. Далее выполняли ревизию брюшной полости.

Лапароскопический осмотр производили в определенной последовательности, начиная с панорамного кругового обзора брюшной полости, в ходе которого оценивали наличие в ней выпота, состояние кишечных петель и брюшины. Осматривали печень, круглую связку печени, желчный пузырь, диафрагму, кишечник, большой сальник. Затем осматривали правую подвздошную область, где отыскивали червеобразный отросток. Определяли наличие или отсутствие воспаления в нем, уточняли его локализацию. Наибольшие сложности возникали при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае удавалось выявить только легкую гиперемию и инъецированность серозной оболочки аппендикса. Зачастую единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволял отличить начальную стадию деструктивного воспаления от поверхностной воспалительной реакции, являлась его ригидность. Этот признак определяли следующим образом: червеобразный отросток приподнимали манипулятором, подведенным под него в средней трети. Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считали отрицательным, если же отросток удерживал форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, признак считали положительным. Диагноз деструктивных форм аппендицита подтвержден в 722 (52,9%) наблюдениях, этим детям была сразу же выполнена аппендэктомия.

Зачастую бывает непросто отличить вторичные изменения в червеобразном отростке от истинно деструктивных. Так, даже наличие на нем налетов фибрина может быть следствием распространения воспалительной реакции из первичного очага воспаления на червеобразный отросток, а вовсе не признаком его первичного, истинного деструктивного воспаления.

Подобные ситуации возникают при первичном пельвиоперитоните. В таких случаях иногда становится недостоверным даже признак ригидности червеобразного отростка, поскольку воспаление может сопровождаться отеком не только поверхностных, но и глубоких слоев.

В части случаев воспалительная реакция распространяется лишь на поверхностные слои, и тогда признак ригидности бывает отрицательным. В таких сомнительных случаях вопрос правильнее решать в пользу аппендэктомии.

В 643 (47,1%) случаях при отсутствии признаков деструктивного воспаления в червеобразном отростке, для выявления заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит, проводилась ревизия брюшной полости по следующей методике. Сначала осматривали илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника. Затем осматривали ретроградно подвздошную кишку на расстоянии не менее 60—80 см от илеоцекального угла. Далее осматривали внутренние кольца правого и левого паховых каналов и органы малого таза (придатки, матку). Следующим этапом осматривали печень, желчный пузырь, область печеночно-двенадцатиперстной связки, пилорический отдел желудка и его переднюю стенку, луковицу двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки, область малого сальника и желудочно-ободочной связки. Далее производили осмотр селезенки. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершалась осмотром петель тонкой кишки. После окончания обследования вновь проводили общий осмотр органов брюшной полости, для того, чтобы убедиться в отсутствии травм органов или кровотечения.

При обнаружении патологии требующей оперативного вмешательства, проводили лапароскопическое лечение выявленной патологии.

Методики лечебных лапароскопий.

Лапароскопическое лечение кист яичников.

Производили пункцию кисты и аспирацию ее содержимого. После аспирации содержимого кисты, яичник захватывали двумя атравматическими щипцами в месте, где капсула кисты ближе всего к поверхности яичника. Ножницами с монополярной коагуляцией рассекали капсулу вдоль её оси на протяжении 2-3см. Капсулу кисты яичника захватывали щипцами и отслаивали от тканей яичника, после чего ее экстрагировали из брюшной полости через 11мм троакар. Гемостаз проводили биполярным коагулятором. Дефект яичника не ушивали. Брюшную полость промывали стерильным физиологическим раствором. Экстракцию тератоидной кистомы из брюшной полости выполняли в пластиковом мешке через расширенный разрез в точке гипогастрального троакара.

Лапароскопическое лечение перекрута кисты и придатков матки.

Лапароскопическое лечение перекрута кисты яичника.

Выполняли деторсию, далее кисту вылущивали по принятой и вышеописанной методики клиники и удаляли из брюшной полости. Далее выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение перекрута придатков матки.

Первым этапом выполняли деторсию. В мезосальпинкс, мезовариум, широкую связку вводили раствор новокаина с гепарином. Перекрученный орган орошали теплым физиологическим раствором. Если наблюдалась положительная динамика и восстанавливалась микроциркуляция, следующим этапом выполняли полное вылущивание и удаление кисты с оставлением интактной ткани яичника и маточной трубы. Если кровоснабжение в яичнике не восстанавливалось - выполняли резекцию яичника. Если наблюдали несомненную нежизнеспособность придатков матки, выполняли их удаление — коагуляцию и пересечение.

Лапароскопическое лечение апоплексии яичника.

Если дефект яичника был прикрыт сгустком крови, и не было признаков продолжающегося кровотечения, то выполняли санацию брюшной полости. Если из дефекта яичника продолжалось кровотечение, то производили ушивание дефекта яичника и выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение рефлюкса маточной крови.

Выполняли аспирацию выпота с помощью эндоскопического отсоса и санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение перекрута гидатиды придатка матки.

Выполняли коагуляцию основания гидатиды, отсечение и удаление из брюшной полости.

Лапароскопическое лечение первичного перитонита

Диагностический этап лапароскопического вмешательства выполняли по принятой нами методике путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. При обнаружении первичного перитонита, первым этапом брался посев выпота из брюшной полости для бактериологического исследования на наличие аэробной и анаэробной флоры, далее выполнялась ревизия брюшной полости для определения первичного очага. С помощью пальпатора или атравматического зажима и аспиратора производили удаление свободного экссудата и, по показаниям, локальное промывание брюшной полости.

Лапароскопическое лечение дивертикулита Меккеля.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»