WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ЕВСТАФЬЕВА

Ирина Ивановна

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

14.00.35 – Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дронов

Анатолий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Поддубный Игорь Витальевич

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Доктор медицинских наук,

профессор

Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита состоится “22” декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

(117997, Москва ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «17» октября 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной хирургии. Количество операций по поводу острого аппендицита составляет от 20 до 40 % от числа всех экстренных оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах. [Дронов А.Ф., и соавт., 1983, 1997, 1998, 2002, 2003; Поддубный И.В., 1997; Александров Л.С. и соавт., 2002; Акжигитов Г.Н., и соавт., 2004].

Трудности диагностики острого аппендицита у детей обусловлены тем, что многие заболевания детского возраста в начальном проявлении напоминают клиническую картину острого аппендицита.

У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями [Семилов Э.А., Машков А.Е., 1990; Поддубный И.В., 1997, 2006; Дронов А.Ф., и соавт 2002; Кригер А.Г., и соавт 2002].

Главную причину большей встречаемости аппендицита у девочек многие авторы видят прежде всего в ошибках распознавания заболевания, связанных с близостью расположения червеобразного отростка и органов малого таза. Схожесть симптомов при остром аппендиците и заболеваниях тазовых органов приводят к двум видам ошибок: выполняется аппендэктомия при отсутствии признаков воспаления в червеобразном отростке, а истинная причина болей выясняется гораздо позже, в далеко зашедшей стадии заболевания. Или острый аппендицит принимается за другую патологию, и операция выполняется с опозданием [Дронов А.Ф. и соавт., 1985, 1998, 2002; Донской Д.В. 2000; Lee KH, Yeung CK, Tam YH, Liu KK., 2000].

Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог) - Бычков В.А. с соавт., 2006.

В последние годы выполнено достаточно много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого аппендицита. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможностей и дополнительных методов исследования (электротермометрия, тепловидение, электромиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). Безусловно, их использование повышает качество диагностики острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из-за их сложности, неспецифичности и относительно низкой эффективности [Coulier B., 2006].

Лапароскопия - основной способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, который в сомнительных случаях диагностики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке, а при отсутствии воспаления – позволяет провести щадящую ревизию брюшной полости, для выявления причины болевого абдоминального синдрома. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-30, то при лапароскопической - уровень ошибок всего лишь 0,5-0,8% и все они носят характер гипердиагностических [Степанов Э.А., 1980; Дронов А.Ф., и соавт., 1998. 2002, 2003; Ярустовский П.М. 2007; Lee KH, и совт., 2000; Mattei P., 2007]. В настоящее время лапароскопия еще не нашла широкое повсеместное применение, в связи с риском возникновения таких серьезных осложнений как, перфорация магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные артерии и вены), повреждение органов брюшной полости (мочевой пузырь, петли кишечника, печень, селезенка и т.д). - S. Bhoyrul and al., 2001; R. Orlando et al., 2003; A.-C. Moberg и A. Montgomery 2005; Tanaka S et all., 2007.

К тому же, в литературе работы, посвященные дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей, единичны. Не определен алгоритм действий и дальнейшей тактики лечения пациентов в зависимости от выявленной патологии во время лапароскопии.

Учитывая вышеизложенное, было проведено настоящее исследование.

Цель исследования

Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Задачи исследования

  1. Определить роль лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.
  2. С помощью лапароскопии установить диагностическую ценность общеклинических и ультразвукового методов исследования.
  3. Выработать показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии в зависимости от выявленной патологии при диагностической лапароскопии.
  4. Разработать алгоритм диагностики и тактики при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Научная новизна

Впервые на большом количестве клинических наблюдений определена частота встречаемости и характер заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Обоснована необходимость щадящей методики лапароскопической диагностики, а также разработаны этапы эндоскопической семиотики заболеваний, симулирующих острый аппендицит у детей.

Разработаны четкие критерии дифференциальной эндоскопической диагностики деструктивных и недеструктивных форм аппендицита у детей.

Предложена программа интраоперационной тактики в зависимости от выявленной патологии.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционных методов диагностики заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей и лапароскопии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило выявить лапароскопические признаки заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей, уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.

В результате сравнительного анализа определены информативность и точность ультразвуковой и лапароскопической диагностики при болевом абдоминальном синдроме. Предложенный диагностический алгоритм позволяет уменьшить риск диагностических ошибок, особенно при острых процессах в брюшной полости.

В связи с сохранением высокого уровня осложнений, связанных с созданием пневмоперитонеума (по данным литературы), в клинике разработан безопасный щадящий метод лапароскопии, который может быть рекомендован к более широкому применению в детской хирургической практике при болевом абдоминальном синдроме у детей. При выявлении хирургической причины абдоминального синдрома метод лапароскопии позволяет незамедлительно перевести диагностическую процедуру в лечебную.

Определены показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии в зависимости от выявленной при диагностической лапароскопии патологии органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Разработанная щадящая методика лапароскопии позволяет избежать серьезных интраоперационных осложнений.
  2. Лапароскопия позволяет с большей достоверностью отдифференцировать деструктивную от не деструктивной формы аппендицита у детей.
  3. Лапароскопическое исследование при отсутствии деструктивных изменений в червеобразном отростке позволяет в большинстве случаев выявить истинную причину болей в животе.
  4. Лапароскопия при выявлении хирургической патологии, позволяет выполнить щадящее оперативное вмешательство.
  5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет снизить количество необоснованных лапаротомий.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и в клиническую практику детских хирургических отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы и Измайловской ДГКБ г. Москвы.

Апробация работы

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой – профессор А.В. Гераськин), на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач – доктор медицинских наук В.В. Попов). Основные положения диссертации доложены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва (2005 год), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва. (2006 год), IX съезде Общества эндоскопических хирургов России, г. Москва (2006 год), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва (2007 год).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 12 диаграммами, 24 рисунками.

Список литературы содержит 130 источников (80 отечественных и 50 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика исследуемых больных.

Работа проводилась на клинической базе кафедры детской хирургии РГМУ в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с 2002 по 2007 гг. В основу исследования положен анализ 1365 лапароскопий у детей в возрасте от 0 до 15 лет с подозрением на острый аппендицит. Диагноз деструктивных форм аппендицита подтвержден в 722 (52,9%) наблюдениях. Этим детям выполнена аппендэктомия. В группу детального анализа пациенты с деструктивным аппендицитом не вошли, так как клинический диагноз совпадал с интраоперационным.

В 643 (47,1%) наблюдениях при отсутствии деструктивных изменений в червеобразном отростке проводилась тщательная ревизия брюшной полости, для выявления заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Эти больные разделены на 3 группы, в зависимости от выявленной патологии органов брюшной полости при диагностической лапароскопии (таблица № 1).

Таблица №1. Распределение пациентов по полу в зависимости от выявленной патологии во время лапароскопии

Патология

Девочки

Мальчики

Всего

Потребовавшая оперативного лечения

210

32,6%

77

12%

287

44,6%

Не потребовавшая оперативного лечения

140

21,8%

130

20,2%

270

42%

Патологии не выявлено

41

6,4%

45

7%

86

13,4%

Итого

391

60,8%

252

39,2%

643

100%

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»