WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ЕРЯШЕВ

Федор Алексеевич

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

14.00.27 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь- 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по образованию и социальному развитию» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямалович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлянц Георгий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ

Защита диссертации состоится «___ » _____________ 2009 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская медицинская академия федерального агентства по образованию и социальному развитию» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия федерального агентства по образованию и социальному развитию» и на сайте www.tvergma.ru Автореферат разослан «___ » ___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы хирургического лечения больных паховой грыжей обусловлена высокой распространенностью этой патологии (4%-6%), отсутствием альтернативы хирургическому лечению и высокой (10-50%) частотой послеоперационных осложнений (В.Д. Федоров и соавт., 2000; Н.Н. Малиновский и соавт., 2001; В.Н. Егиев, 2002; В.В. Жебровский м М.Т. Эльбашир, 2002; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; Ю.А. Нестеренко и Э.Т. Джафаров, 2004; Langer et all., 2001; C.L. Shadbolt et all., 2001; J. Kelly et S.W. Berman, 2002; B.J. Lammers et all., 2005; P. Chastan, 2005, Stylopoulos et al., 2008).

Поиск и внедрение современных технологий в хирургию паховых грыж привел к снижению частоты рецидива (до 1-5%) паховой грыжи (А.В. Юрасов и соавт., 2002; В.И. Белоконев и соавт., 2008; А.Д. Тимошин и соавт., 2008; Nyhus, 2001; R. Chiofalo et all., 2001; B.S. Sidhu et L. Mishra, 2004; P. Chastan, 2005; M.E. Fenoglio et all., 2005 и др.). Однако, частота послеоперационных осложнений при этом сохраняется на значительном уровне и превышает 12% (В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002; Тимошин и соавт., 2000, 2003; L.D. Nyhus, 2004; M.E. Fenoglio et all., 2005; Frisella et all, 2007; L.D. Amore et all., 2008; H. Pocorny et all., 2008; Z. Tsereteli et all., 2008). Стоимость лечения осложнений грыжепластики в 5-7 раз превышает стоимость операции (Stylopoulos N, Gazelle G.S., Rattner D.W., 2003).

Высокая частота послеоперационных осложнений негативно влияет на качество лечения больных, в то время как способы профилактики, ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений в настоящее время разработаны недостаточно.

Необходимость повышения качества хирургического лечения больных паховой грыжей определила постановку цели и задач исследования.

Цель исследования: на основании совершенствования ранней диагностики, профилактики и хирургических технологий улучшить результаты планового оперативного лечения больных паховой грыжей

Задачи исследования:

  1. Изучить результаты планового устранения паховой грыжи при разных способах пластики пахового канала
  2. Проанализировать причины развития осложнений паховой герниопластики
  3. Определить методы ранней диагностики осложнений хирургического лечения паховых грыж
  4. Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики осложнений паховой герниопластики
  5. Разработать алгоритм лечения послеоперационных осложнений пахового грыжесечения

Научная новизна

На основании проведенного научного анализа клинических наблюдений показаны наиболее типичные осложнения устранения паховой грыжи.

Установлено, что некоторые осложнения (серомы и гематомы раны) протекают субклинически и диагностируются только на поликлиническом этапе послеоперационного лечения.

Доказано, что ранней и достоверной диагностике осложнений паховой герниопластики способствует ультразвуковое исследование области послеоперационной раны.

На основании изучения кровотока в сосудах семенного канатика определены причины развития водянки оболочек яичка

Изучено клиническое течение и определены причины развития длительного болевого синдрома после герниопластики.

Практическая значимость работы

На основании анализа клинического материала определены возможные причины развития послеоперационных осложнений устранения паховой грыжи.

Разработан алгоритм профилактических мероприятий, позволяющий снизить частоту развития послеоперационных осложнений.

Определены принципы проведения послеоперационного ультразвукового мониторинга паховых областей.

На основании клинико-морфологических исследований разработан способ хирургической профилактики пахово-генитальной невропатии.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения пахово-генитальной каузалгии воздушно-плазменными потоками.

В результате изучения раневого экссудата определены рациональные схемы профилактической антибактериальной химиотерапии.

На основании выбора способа пластики пахового канала определены меры профилактики водянки оболочек яичка

Положения, выносимые на защиту

  1. Наиболее типичными осложнениями для паховой герниопластики являются осложнения со стороны послеоперационной раны, длительный послеоперационный болевой синдром и водянка оболочек яичка.
  2. Причинами нарушения кровотока в семенном канатике при хирургическом лечении паховых грыж являются компрессия сосудов перемещаемыми для укрепления передней брюшной стенки фасциями и мышцами, а так же отеком прилежащих к семенному канатику тканей.
  3. Отказ от пластики передней стенки пахового канала (операция Жирара) и изменения его естественного хода (операция Постемпски) позволяет снизить частоту осложнений, связанных с компрессией семенного канатика.
  4. Проведение антибиотикопрофилактики позволяет снизить число гнойных осложнений со стороны раны.
  5. Проведение неврэктомии подвздошно-пахового нерва в паховом канале позволяет уменьшить частоту развития длительного послеоперационного болевого синдрома, не ухудшая результаты герниопластики.

Личное участие автора в проведении исследования

Личный вклад автора в проведение исследования заключался: в сборе и анализе данных клинических наблюдений, обработке материалов, математическом анализе полученных данных, непосредственном участии в обследовании больных и проведении им оперативных вмешательств.

Апробация результатов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского РАМН (Москва, октябрь 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, май 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, май 2008 г.); научно-практической конференции «Общества герниологов» в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского РАМН (Москва, октябрь 2008 г.).

Реализация результатов лечения

По материалам работы опубликовано 10 научных работ, 2 из них в центральной печати, изданы методические рекомендации для Военно-воздушных Сил. Материалы исследования используются в практической работе в 5 ЦВКГ ВВС, МЛПУ КГБ №1 (г. Красногорск), ММУ БСМП (г. Тверь) и преподавательской деятельности на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 35 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 115 отечественных и 89 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 2047 больных паховой грыжей оперированных в МЛПУ КГБ№1 и 5 ЦВКГ ВВС г. Красногорск. Распределение больных по возрасту, типу сложности грыж и сопутствующей патологии не имело отличий (p<0,01). Все пациенты были мужчинами, оперированными в плановом порядке (табл. 1). Для анализа использованы истории болезни, операционные журналы, амбулаторные карты больных. Все оперированные больные прослежены на амбулаторно-поликлиническом приеме в срок не менее 5 лет.

Таблица 1

Возрастной состав больных, оперированных по поводу

паховой грыжи

Лечебные учреждения

Число (%) больных оперированных

в возрасте

ВСЕГО

до-30 лет

30-50 лет

50-70 лет

старше 70 лет

МЛПУ КГБ № 1

165 (16,4)

188 (18,7)

464(46,0)

191(18,9)

1008(100)

5 ЦВКГ ВВС

134(12,9)

172 (16,6)

462(44,5)

271(26,0)

1039(100)

ВСЕГО:

299(14,7)

360(17,7)

926(45,2)

462(22,4)

2047(100)

r=0,94, p<0,001

Изучение возможности ранней верификации осложнений выполнено в группе из 226 произвольно выбранных больных, оперированных по поводу паховой грыжи, которым в первые двое суток после операции выполнялось ультразвуковое исследование паховых областей.

Для изучение причин формирования водянки оболочек яичка сформирована группа из 157 в возрасте от 18 до 82 лет. Контрольная группа (30 человек) – добровольцы, не страдающие заболеваниями периферических сосудов. Вторая группа – больные паховой грыжей (30 человек), которым ЛСК измерялась до операции. Третья группа – больные паховой грыжей (30 человек), с неосложненным послеоперационным течением, которым ЛСК измерена после операции. В четвертую группу (67 человек) вошли больные паховой грыжей, у которых послеоперационный период осложнился формированием водянки оболочек яичка.

Возможности профилактики и лечения длительного болевого синдрома изучались у 259 пациентов, из них 112 проводилось консервативное лечение развившегося ДБС. 147 больным при первичной герниопластике выполнена интраоперационная неврэктомия концевых ветвей подвздошно-пахового нерва.

Сравнение результатов лечения паховой грыжи при проведении антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений и без нее проведено в двух группах пациентов численностью 1085 и 962 больных соответственно.

Распределение больных по степени разрушения тканей передней брюшной стенки осуществлялась на основании классификации Т.К. Калантарова и соавт., (2008).

Результаты устранения паховой грыжи оценивали по числу негативных последствий паховой герниопластики, которые были объединены в следующие группы: раневые осложнения (инфильтрат, серома, гематома, нагноение раны), компрессионно-ишемические (водянка оболочек яичка и пахово-генитальная невропатия), ятрогенные (повреждение полого органа, кровотечение, грыжи троакарных портов).

Для сравнительной оценки эффективности клинической и ультразвуковой верификации осложнений со стороны раны были использованы соответствующие методы.

Метод клинической диагностики послеоперационных осложнений предполагал суммарную оценку следующих признаков воспаления: боль, тяжесть, инфильтрат в ране, лихорадку, изменения в анализе крови.

Ультразвуковое исследование проводилось по следующей методике: первым этапом исследования датчиком 5,5–9 мГГ параллельно паховой складке в косом направлении определялись лонная кость и внутренняя косая мышца живота, как наиболее постоянные ориентиры пахового канала, затем послойно от кожи к поперечной фасции сканировались слои передней брюшной стенки, при этом идентифицировались изменения плотности тканей, наличие жидкостных образований и, в режиме цветного катрирования, особенности кровотока в сосудах семенного канатика.

Для лечения раневых осложнений применялся аппарат «Плазон», генерирующий поток плазмы с высоким содержанием монооксида азота. Методика использования плазменного потока заключалась в подведении к заданной области воздушно-плазменного потока в режиме «NO – терапия» с экспозицией 15-20 сек/см2. Аналогичным образом проводилось лечение и пахово-генитальной невралгии.

Таким образом, в исследовании были использованы анкеты, в включающие в себя предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные обследований, истории болезни, амбулаторные карты больных, то есть информация о клинических наблюдениях, обработанная с помощью современных статистических методов, что позволяет рассчитывать на методическую корректность проведенной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»