WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таким образом, предложенная тактика проведения плазмафереза для больных с атеротромботическим вариантом инсульта эффективно удаляет криоглобулины из организма.

Полученные нами результаты о динамике изменения и состава криоглобулинов при кардиоэмболическом инсульте, позволяют предположить их большую гетерогенность по составу и свойствам, а, следовательно, и их «не чисто» нейрогенное происхождение. Так обнаруженные изменения содержания иммуноглобулинов классов G и М (возрастание концентрации IgM к 7-м суткам заболевания, а IgG к 21-м), дают основания предполагать развитие криоглобулинемии, при данном типе инсульта, сходное по механизмам с первичным иммунным ответом. Наличие исходно повышенного количества криобелков при кардиоэмболии, в большей степени может быть связано не только с повреждением гематоэнцефалического барьера при гипертонических кризах, но и с постояннопротекающими в организме таких больных процессами тромбообразования и тромболизиса, а, следовательно, и гиперактивностью свертывающей и противосвертывающей систем крови.

В группе с кардиоэмболическим вариантом инсульта снижение криоглобулинемии в результате проводимого плазмафереза было определено лишь на 7-е сутки наблюдения, что коррелировало с некоторым улучшением тяжести состояния (баллом по шкале Оргогозо) больных этой группы к концу первой недели r=-0,49, р<0,03. Но эти изменения носили лишь временный характер. К 21-м суткам инсульта было выявлено возрастание содержания IgG и IgM в составе криобелков, что соотносилось со значительно более низкими показателями по приросту балла самообслуживания, чем в группе с атеротромботическим инсультом.

На основании выше рассмотренного и результатов математического моделирования с оценкой прогностической значимости параметра концентрации криоглобулинемии было предложено внесение изменений в стандартную схему проведения плазмафереза для больных с кардиоэмболией, а именно: назначение 1-2 дополнительных процедур плазмафереза на 2-3-й неделе заболевания.

Проведенное исследование выявило значительное влияние селективного плазмафереза на динамику криоглобулинемии в виде последовательного уменьшения концентрации криобелков, после каждой процедуры. Определение вязкости крови доказало ожидаемое снижение вязкости цельной крови к концу курса лечебного плазмафереза у 93,6 % больных в среднем на 76,3±12,02% с достоверностью p<0,05 по сравнению с группой, получавшей стандартную медикаментозную терапию.

Лечебное действие плазмафереза кроме коррекции реологических нарушений крови включает так же противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий эффекты. Кроме того, каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) вызывает мобилизацию тканевого белка, запасов железа, других пластических материалов, компенсаторные сдвиги между водными пространствами и секторами организма и другие. Селективный плазмаферез ликвидирует блокаду макрофагальной системы (осуществляется деблокирование системы фагоцитирующих мононуклеаров) и тем самым оптимизирует функции элиминации криоглобулинов. Происходит восстановление чувствительности рецепторов к гормонам, деблокирование рецепторного аппарата, связывающегося с лекарственными средствами, чем объясняется повышение чувствительности организма к медикаментозной терапии.

В данной работе впервые была предпринята попытка определения роли фибронектина в механизме клиренса криоглобулинов. Было выявлено исходное различие в концентрациях фибронектина как в сыворотке, так и в составе криобелков при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсульте. При атеротромбозе концентрация фибронектина в сыворотке была на 16,3%, а в составе криоглобулинов на 24,1% выше, чем при кардиоэмболии. Такая исходная разница в концентрациях фибронектина, по всей видимости, связана с повышенной нагрузкой на его опсоническую способность при кардиоэмболии в результате постоянно протекающих в организме таких больных процессов тромбообразования и трмболизиса, а значит и гиперактивности свертывающей и пртивосвертывающей систем крови. Изучение динамического изменения концентрации фибронектина показало наличие сильных отрицательных корреляций между уровнем его содержания в составе криоглобулинов и их концентацией в циркуляции. В группе со стандартной терапией без использования селективного плазмафереза при атеротромботическом инсульте эта корреляция составляла r=-0,94; p<0,05, а при кардиоэмболическом - r=-0,87; p<0,05. Таким образом, было получено, что чем больше определялось фибронектина в составе криопреципитата, тем меньшая концентрация криоглобулинов была определена в циркуляции. Это позволило сделать предположение о непосредственном участии фибронектина в процессах клиренса криобелков. В пользу выдвинутого нами предположения свидетельствуют недавно полученные нами данные, по изучению фагоцитарной активности нейтрофилов в отношении криокомплексов, содержащих различное количество фибронектина и доли фибронектина в составе криокомплекса. Были получены значимые положительные корреляции (r=0.79) между уровнем фибронектина в составе криокомплекса и процентом фагоцитов, поглощающих окрашенные криокомплексы.

При проведении селективного плазмафереза в группе с атеротромботическим вариантом инсульта динамика изменения содержания фибронектина и изменение концентрации криобелков имели сходный характер, т.к. криоаферез в наибольшей степени удаляет из организма, активированный гепарином фибронектин, и нерастворимые на холоду криоглобулины. В результате проведения 3-х процедур плазмафереза уровень фибронектина практически не изменялся и оставался на определенном уровне (90% от первоначальных значений). Это приводило к достоверному прогредиентному снижению концентрации криоглобулинов в циркуляции, коррелирующему с повышением клинического балла по шкале Оргогозо (r=-0,6; p<0,05) и степенью функционального восстановления по шкале Бартела (r=0,5; p<0,05). При проведении селективного плазмафереза в группе с кардиоэмболическим инсультом, также наблюдается значительное снижение доли фибронектина в криопреципитате. Однако, данный эффект имеет место к концу первой недели от дебюта заболевания, т.е. к моменту окнончания всех процедур плазмафереза. Сдвиг по времени падения доли фибронектина в криокомплексе связан с уменьшением нагрузки на опсоническую активность фибронектина за счет проведения селективного плазмафереза и ее возрастанием после окончания этих процедур. В дальнейшем происходит восстановление содержания фибронектина в криокомплексе к концу острого периода заболевания, что приводит к некоторому усилению естественных механизмов выведения криокомплексов и как следствие уменьшению их количества в циркуляции. Однако это снижение было выражено в значительно меньшей степени, чем при атеротромбозе и составляло порядка 12% против 43% соответственно. Значимых корреляций между степенью тяжести состояния или приростом балла функционального восстановления в данной группе больных выявлено не было. На основании собственных данных и имеющихся в литературе данных других авторов можно предполагать отличие в активности при различных патогенетических вариантах инсульта. Однако, решение этого вопроса требует дополнительных исследований. Полученные нами данные, в частности по динамическому определению изменения концентрации фибронектина в циркуляции и в составе криокомплексов подтверждают непосредственное участие фибронектина в процессах элиминации криобелков из организма.

Полученные результаты и имеющиеся литературные данные дают основания предполагать отличия в активности фибронектина при различных патогенетических вариантах инсульта. Данный вопрос сейчас находится в стадии изучения. Таким образом, данные по определению концентрации фибронектина в циркуляции и в составе криопреципитатов подтверждают его непосредственное участие в процессах элиминации криобелков из организма.

Проведенная статистическая обработка результатов, с последующим математическим моделированием, позволила получить распределение стандартно определяемых клинико-лабораторных параметров по степени их прогностической значимости для тяжести состояния больных. Среди более 30 включенных в модель параметров отбирались 5 наиболее значимых, и с их помощью строились уравнения регрессии, позволяющие рассчитать степень тяжести состояния больного на протяжении всего острого периода инсульта в 5 контрольных точках:1-е, 2-е, 3-и, 7-е и 21-е сутки заболевания. Получено, что для больных с атеротромботическим генезом инсульта, концентрация криоглобулинов по своей значимости занимает ведущие позиции в прогнозе как степени тяжести, так и функционального восстановления. Также была математически подтверждена эффективность предложенной тактики проведения плазмафереза: в группе больных с плазмаферезом после каждой проведенной процедуры значимость параметра концентрации криобелков снижалась, вплоть до полного ее исчезновения в прогнозах на 21-е сутки от дебюта инсульта. В случае кардиоэмболического инсульта такой явной роли криобелков выявлено не было. Параметр их концентрации хаотично присутствовал в уравнениях прогноза как в группе со стандартной терапией, так и в группе с селективным плазмаферезом. Это дополнительно подтверждает выдвинутое нами предположение о низкой эффективности предложенной схемы проведения афферентной терапии для больных с кардиоэмболией.

Достоверность прогноза, рассчитываемого построенными математическими моделями, была проверена двумя способами. Они были повергнуты процедуре «скользящего» экзамена и экзамену на контрольной выборке. Полученные уравнения могут служить последующей базой для написания прикладных программ с внедрением в клинику.

Таким образом, анализ иммунобиохимических показателей в остром периоде каротидного ишемического инсульта установил факт наличия криоглобулинемии в первые дни ишемии и позволил выявить активную роль аутоиммунных реакций в патогенезе фокального ишемического повреждения, проследить динамику изменения концентрации криоглобулинов и их состав в течение всего острого периода инсульта в зависимости от проводимой терапии и их влияние на изменение реологических показателей. Более детальное изучение состава криобелков позволило выявить их большую гетерогенность при кардиоэмболии и раскрыть один из важнейших факторов, опосредующих их клиренс. Была доказана исключительная значимость криоглобулинов в прогнозе тяжести состояния и функционального восстановления. Полученные в данной работе результаты позволили уточнить и дополнить концепцию аутоиммунного повреждения гематоэнцефалического барьера при ишемическом инсульте.

Разработка и внедрение метода селективного плазмафереза в комплексе базисной терапии острого периода каротидного ишемического инсульта, позволили достоверно снизить уровень криоглобулинемии, улучшить микроциркуляцию в ткани головного мозга с помощью нормализации реологических свойств крови и, тем самым, достоверно повысить эффективность терапии, ускорить регресс общемозговых и очаговых проявлений, снизить показатели ранней инвалидизации и смертности больных. Применение селективной методики без использования донорской плазмы позволило удешевить процедуру и избежать опасности гипопротеинемии, вторичного иммунодефицита и инфекционновирусной инвазии.

ВЫВОДЫ

  1. Комплексное клинико-иммунобиохимическое исследование больных с каротидным ишемическим инсультом установило, что с первых суток инсульта у 100% больных выявлен феномен криоглобулинемии, степень выраженности которой зависит от патогенетического варианта инсульта. При атеротромботическом инсульте концентрация криоглобулинов в сыворотке крови была на 16,4% выше, чем при кардиоэмболическом инсульте, и составляла 125% от нормы против 88% соответственно.
  2. Показана неоднозначность динамики изменения концентраций криоглобулинов при различных вариантах инсульта, которая свидетельствует в пользу их различного патогенетического происхождения.
  3. Применение селективного плазмафереза по стандартной схеме в остром периоде ишемического инсульта при атеротромботическом варианте вызывает достоверное снижение концентрации криоглобулинов с нормализацией их уровня к концу острого периода, что сопровождается достоверным улучшением состояния больных и нормализацией реологических показателей крови. В случае кардиоэмболического инсульта достоверного снижения выраженности криоглобулинемии и клинических показателей выявлено не было.
  4. Впервые полученные данные о составе криоглобулинов и динамике его изменения позволяют говорить о гетерогенности криоглобулинов при обоих вариантах инсульта. Основными компонентами криокомплексов являются IgG, IgM и фибронектин. Динамика изменения состава криокомплексов существенно зависит от типа инсульта.
  5. Впервые были обнаружены различия в исходных концентрациях плазменного фибронектина и фибронектина входящего в состав криоглобулинов. Получено, что для атеротромботического варианта инсульта первоначальный уровень фибронектина как в циркуляции, так и в составе криокомплекса значительно превышает соответствующие показатели при кардиоэмболии. Установлена достоверная обратная корреляция между регистрируемым уровнем криоглобулинов в циркуляции и долей фибронектина в их составе.
  6. Показана исключительная прогностическая значимость параметра концентрации криоглобулинов для прогноза степени тяжести состояния больных на протяжении всего острого периода инсульта и степени функционального восстановления на момент выписки пациента. Метод множественной пошаговой линейной регресси может быть использован для прогнозирования тяжести состояния больных ишемическим инсультом. Построенные математические модели могут служить базой для последующего написания прикладных программ для клинических врачей.
  7. В случае кардиоэмболического инсульта на основании изучения динамики содержания криоглобулинов, их состава и последующей математической обработки предложено внесение изменений в стандартную схему проведения плазмафереза, а именно: назначение 1-2 дополнительных процедур на 2-3 неделе от дебюта ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Необходимо динамическое исследование концентрации криоглобулинов в остром периоде ишемического инсульта для объективизации прогноза течения и клинического исхода заболевания.
  2. Необходимо внесение изменений в стандартно применяемую схему проведения селективного плазмафереза для больных с кардиоэмболическим инсультом, а именно: назначение 1-2 дополнительных процедур на 2-3 неделе от дебюта ишемии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»