WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Количественный состав криоглобулинов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя тест системы и реагенты “Biosours”, США; “Вектор-бест”, Россия и “Bender MedSystems”, США в динамике: на 1-е, 2-е, 3-и, 7-е и 21-е сутки заболевания. Определялась концентрация иммуноглобулинов класса A, M, G, фибронектина, суммарного ревматоидного фактора и ревматоидного фактора класса М.

В динамике острого периода инсульта исследовались основные биохимические показатели, а также показатели свертываемости и реологии. Всем пациентам до начала лечения, на 7-е сутки и по окончании курса плазмафереза проводилось исследование системы гемостаза, включающее исследование коагуляционного звена (АЧТВ, ПВ, фибриноген), фибринолитического (XIIa-эуглобулиновый фибринолиз) и клеточного звена (спонтанная и АДФ-индуцировваннная агрегация тромбоцитов), вязкость цельной крови по стандартным методикам с последующим сравнением с концентрацией криоглобулинов.

Для верификации ишемического характера инсульта в каротидной системе и измерения объема ишемического повреждения головного мозга всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и МР-морфометрия на 1-е, 3-и и 7-е сутки от развития инсульта. Исследования выполнялись на магнитно-резонансном томографе “ЭЛЛИПС” ТМП-150 с напряженностью поля 0.15 Тл, производства НПФ “Аз” (Россия).

Статистический анализ был выполнен на персональном компьютере – “Pentium-4” с использованием пакета статистических программ BIOSTAT и STATISTIСA – 6.0. Статистическая обработка материала включала применение параметрических и непараметрических методов: использовались критерии Стьюдента, Фридмана, U-тест Манна-Уитни, r-коэффициент ранговой корреляции. Корреляционному анализу были подвергнуты значения прироста суммарных клинических баллов по использованным шкалам, а также показатели динамики содержания исследованных соединений. Летальность оценивали с помощью теста Фишера. Различие между показателями признавалось существенным при 5% уровне во всех проведенных сравнениях. Для прогнозирования степени тяжести состояния больных и определения наиболее значимых из определяемых параметров использовался метод множественной пошаговой линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что у всех больных имеется достоверное повышение уровней криоглобулинов в среднем на 106,5% уже в первые сутки от момента заболевания.

Проведенный корреляционный анализ выявил обратную взаимосвязь между исходным содержанием криоглобулинов и приростом клинического балла к 7-м и 21-м суткам инсульта по клинической шкале Оргогозо для тяжелобольных пациентов (r= 0,56, p=0,07 и r= 0,53, p=0,052) и пациентов средней степени тяжести (r=0,64;p=0,02 и r=0,48;p=0,01).

Агрегация тромбоцитов и вязкость крови были достоверно повышены у пациентов с выраженной криоглобулинемией (r=0,56; p=0,048 и r=0,6; p<0,05 соответственно по сравнению с пациентами, имевшими уровень криобелков < 100 мкг/мл), особенно у пациентов в тяжелом состоянии (r=0,7; p<0,05 и r=0,74; p<0,05 соответственно).

Особенно тесной связь между вязкостью цельной крови и концентрацией криоглобулинов была у больных с атеротромботическим вариантом инсульта (r=0,8; р=0,005), в тоже время у больных с кардиоэмболическим вариантом инсульта показатель вязкости цельной крови не всегда соотносился с уровнем криобелков (r=0,4; р=0,065).

Была установлена достоверная прямая зависимость между размерами сформированного к 5-7 суткам инфаркта мозга и уровнем криоглобулинов на 7-е сутки (r=0,45, р<0,05): более высокому содержанию криоглобулинов соответствовал наибольший объем инфарктных изменений при сопоставимой локализации сосудистого поражения и размерах ишемизированной зоны в 1-е сутки.

Обнаружение уже в первые часы ишемии в сыворотке крови высоких концентраций криоглобулинов позволило предположить наличие доинсультной сенсибилизации ткани мозга к нейроантигенам, что подтверждается исходно максимальной представленностью аутоиммунных изменений при атеротромботическом варианте инсульта. Показано, что у пациентов с атеротромботическим вариантом исходно концентрация криоглобулинов была на 16,4% выше, чем в подгруппе с кардиоэмболическим вариантом ишемического инсульта. Полученные результаты по составу криобелков можно сопоставить с данными экспериментальных исследований с моделированием “прорыва” гематоэнцефалического барьера, обнаружившими максимальный иммунный ответ (фаза накопления антител) к мозгоспецифическим белкам в случаях повторного повреждения гематоэнцефалического барьера на 3-7 сутки, а не на 21-25-е сутки заболевания, как в случаях первичного прорыва гематоэнцефалического барьера (Скворцова В.И., Шерстнев В.В., Константинова Н.А., 2005). Аутоиммунные реакции in vivo и значимость их в патогенезе ишемического инсульта у больных были показаны в работах проведенных проф. В.И. Скворцовой и Н.М. Ефремовой (20002003 гг.), указавших на сравниваемые, с синтезом криоглобулинов, временные сроки образования первичных и вторичных аутоантител к трофическим факторам и структурным компонентам нейронов. Титры антител к основным нейроспецифическим структурным белкам S100b и основному белку миелина (ОБМ) в сыворотке крови уже в первые часы инсульта оказались высокими, по сравнению с нормой, причем динамика антителообразования была различна в зависимости от патогенетического варианта инсульта (при медленно прогрессирующем атеротромботическом варианте уровни антител в первые часы и сутки заболевания были достоверно выше, чем при кардиоэмболии), а относительно низкий титр антител свидетельствовал о «свежести» антителообразования. Анализ концентрации ОБМ в цереброспинальной жидкости и динамики образования антител к ОБМ в сыворотке крови позволяли судить о возможном объеме и локализации очага ишемического поражения.

Раннее (в первые 2-3 часа) появление антител к нейроспецифическим белкам в периферической крови больных с инсультом указывает на наличие предшествующей сенсибилизации ткани мозга к белку S100, фенциклидин-связывающему белку NMDA рецепторов и ОБМ, т.е. на существование «фоновых» доинсультных повреждений нейрональных мембран и изменений гематоэнцефалического барьера.

Динамическое мониторирование криоглобулинемии на протяжении всего острого периода инсульта в группах с различными патогенетическими вариантами инсульта, выявило неадекватность изменения их концентрации в сыворотке крови в зависимости от времени наблюдения (рис. 1). В обеих группах больных было выявлено снижение концентрации криоглобулинов на 2-е сутки инсульта и значительное ее возрастание на 3-и сутки. К концу острого периода заболевания наблюдалось снижение концентрации криобелков в крови больных с 158,3±78,6 мкг/мл до 124,8±50,8 мкг/мл в группе с атеротромботическим вариантом инсульта и с 132,4±82,2 мкг/мл до 117,3±63,9 мкг/мл группе с кардиоэмболическим инсультом.

Согласно существующей теории об аутоиммунном повреждении гематоэнцефалического барьера, обнаруженное снижение уровня криоглобулинов на 2-е сутки могло быть связано с их фиксаци­ей в микроциркуляторном русле в результате взаимо­действия с нейроантигенами и развитием иммунокомплексного воспаления. В то время как повышение содержания криоглобулинов в сыворотке крови на третьи сутки может быть вызвано как выходом их в циркуляцию из мест депонирования или фиксации, так и развитием вторичного иммунного ответа (Константинова Н.А., Скворцова В.И., 2005). Этот факт подтверждаются рядом работ по экспериментальному моделированию ишемии (Ганнушкина И.В., 1994; Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В., 1996).

Рис. 1. Концентрация криоглобулинов в группе без плазмафереза.

При оценке влияния криоглобулинемии на реологические свойства крови выявлена устойчивая отрицательная корреляция с показателями коагуляционного звена на первые сутки наблюдения (АЧТВ r=0,61;p=0,01, агрегация тромбоцитов r= 0,51; p=0,06, вязкость r= 0,43; p=0,065) с усилением связи к 7м суткам инсульта (АЧТВ r=0,64;p=0,007; ПВ r= 0,53;p=0,03; ФГ r= 0,44;p=0,08), что свидетельствовало об участии криоглобулинов в нарушениях реологии крови.

У всех больных, независимо от типа инсульта, получавших комплексную унифицированную терапию, уровень криоглобулинов в сыворотке крови к концу острого периода оставался повышенным в среднем на 71%. Что свидетельствует о недостаточной эффективности стандартной схемы терапии в коррекции криоглобулинемии.

С целью уменьшения выраженности криоглобулинемии и коррекции реологических свойств крови 34-м пациентам, отобранным методом простой рандомизации проводился селективный плазмаферез. Уже после первой процедуры плазмафереза (на 2-е сутки) у большинства больных достоверно умень­шалась общемозговая симптоматика и нарастал уро­вень бодрствования по сравнению с аналогичными пациентами, получавшими стандартную медикаментозную терапию. Повышение клинического балла по шкале Оргогозо и степени функционального восстановления по шкале Бартела достоверно превалировало в группе больных, леченных плазмаферезом.

Исследование динамики концентрации криоглобулинов при использовании селективного плазмафереза в сыворотке крови больных при атеротромботическом и кардиоэмболическом вариантах инсульта показало наличие сходных изменений их содержания (рис. 2). Так было отмечено достоверное снижение концентрации криоглобулинов после каждой процедуры плазмафереза и повышение их количества после первого сеанса (“rebound”-effect). К концу острого периода инсульта в группе больных с атеротромботическим вариантом, которым проводился плазмаферез, было выявлено достоверное снижение концентрации криоглобулинов по сравнению с группой леченной по стандартной схеме. В этой подгуппе больных сывороточные концентрации криоглобулинов на 21-е сутки инсульта приближались к нормальным значениям (60-80 мкг/мл) и составляли в среднем 90 мкг/мл. Полученные данные свидетельствуют об эффективой эллиминации криоглобулинов из организма больных с атеротромботическим инсультом в результате проведения 3-х процедур селективного плазмафереза по предложенной схеме. Уменьшение выраженности криоглобулинемии в этой подгруппе коррелировало с снижением тяжести состояния больных, приростом балла самообслуживания и нормализацией реологических показателей крови. Заслуживает внимания также факт отсутствия летальности в группе пациентов, получивших лечение селективным плазмаферезом.

Рис.2. Динамика концентрации криоглобулинов в группе с селективным плазмаферезом.

В подгруппе больных с кардиоэмболическим инсультом на 21-е сутки острого периода концентрация криоглобулинов в сыворотке крови оставалась повышенной на 55,7% и составляла в среднем 109 мкг/мл. Полученный результат дает основания предполагать значительно более низкую эффективность предложенной схемы коррекции криоглобулинемии путем проведения 3-х последовательных процедур селективного плазмафереза на 2-е, 4-е и 6-е сутки от дебюта инсульта в группе больных с кардиоэмболией.

Полученные нами данные об исходных концентрациях криоглобулинов при рассматриваемых патогенетических вариантах инсульта, а также о различной эффективности проводимых процедур селективного плазмафереза говорят об отличиях в составе и свойствах криоглобулинов в зависимости от типа инсульта. С этой целью нами впервые были изучены составы более 300 образцов криопреципитатов, выделенных из сыворотки крови исследуемых больных на протяжении всего острого периода заболевания. Нами впервые были показаны специфические отличия динамики изменения иммуноглобулиновой составляющей криобелков в зависимости от типа инсульта.

В составе криопреципитатов больных с инсультом были определены в 100% случаев иммуноглобулины классов G и М, фибронектин; в 11% иммуноглобулины класса А; в 6, 25% - IgM, обладающий активностью ревматоидного фактора.

Динамическое исследование состава криокомплексов при атеротромботическом инсульте выявило снижение содержания IgG и IgM на 2-е и 3-и сутки от дебюта ишемии, что согласно предложенной концепции патогенеза инсульта, связано с фиксацией криоглобулинов в микроциркуляторном русле в зоне ишемии с проявлением аутоиммунной агрессии против эндотелия и/или вещества головного мозга. На 7-е сутки заболевания было выявлено повышение содержания IgG на 4,3% и достоверное повышение IgM на 19,4% относительно первоначального уровня. К 21-м суткам наблюдения происходило восстановление первоначальных концентраций IgM и подъем концентрации IgG на 10,7% относительно исходного уровня. Повышение содержания антител на 7-е сутки может быть связано с развитием вторичного иммунного ответа на повторный выход мозговых антигенов вследствие прорыва гематоэнцефалического барьера в результате инсульта. В отдельных случаях увеличение концентрации IgG и IgM относительно их уровня на 2-е сутки происходило уже к 3-м и 5-м суткам наблюдения. Это согласуется с полученными ранее данными И.В. Ганнушкиной, которая показала на животных моделях ишемии, что для образования антител в случаях предшествующей сесибилизации животных экстрактом вещества мозга требуется крайне незначительное время – 4-5 мин. Различие в концентрациях IgM и IgG к 21-м суткам связано с различиями во времени их синтеза. Так по классическим представлениям пик титра сыворотчных IgM достигатся на 5-6 сутки, а IgG на 10-12-е и высокое содержание этих антител сохраняется до 20-25 суток.

Проведение процедур селективного плазмафереза в группе больных с атеротромбозом вызывало «принудительное» снижение как общего содержания криоглобулинов, так и их иммуноглобулиновой составляющей на 2-е сутки наблюдения. После первого сеанса плазмафереза наблюдался эффект отдачи в виде повышения содержания IgG и IgM на 3-и сутки инсульта. Дальнейшие процедуры плазмафереза снижали абсолютную концентрацию криоглобулинов в циркуляции и их иммуноглобулиновую составляющую. К концу острого периода было выявлено снижение концентрации на 30,3% для IgM и на 19,5% для IgG, что достоверно коррелировало со снижением концентрации криобелков в циркуляции (r=0,95 для IgG и r=0,98 для IgM, р<0,05). Это сопровождалось улучшением общего состояния больных, повышением клинического балла по шкале Оргогозо (r=-0,6; p<0,05) и степенью функционального восстановления по шкале Бартела (r=0,5; p<0,05).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»