WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

64,3 ± 11,45

59,53 ± 7,38

p=0,8

10.

ТК-регургитация регургитация регургитация регургитация

1,46 ± 1,19

0,76 ± 0,72

p<0,05

11.

СДЛА

45,61 ± 20,32

33,3 ± 5,67

p=0,1

Из приведенных таблиц видно, что в обеих группах пациентов отмечается достоверное уменьшение размеров левого предсердия, а также диастолических размеров и объемов, в то время как в группе пациентов с митральной недостаточностью систолические размеры, ударный объем и фракция выброса изменяются недостоверно, что вероятнее всего связано с прерыванием потока регургитации в левое предсердие и увеличением постнагрузки. Данные параметры были схожими с результатами ЭхоКГ у пациентов 1 группы. Однако, следует отметить, что в группе с сохранением подклапанных структур у пациентов со сниженной сократимостью миокарда левого желудочка (ФВ<50%) и расширением его полости (13 пациентов – 15%), в отдаленном послеоперационном периоде диагностировалось уменьшение левых отделов сердца и повышение сократительной способности левого желудочка, вероятно связанное с применением клапансохраняющих методик.

Рентгенологическая картина на госпитальном этапе выявила уменьшение венозного полнокровия малого круга кровообращения и уменьшение размеров левого предсердия во всех группах больных. Размеры левого желудочка не претерпевали существенных изменений за этот период времени.

Представлена характеристика послеоперационного периода 2-ой группы пациентов (табл. 6). Отдаленные результаты обеих групп пациентов изучены в сроки от 8 месяцев до 5 лет (в среднем 2,6 лет). Полнота наблюдения пациентов 1 группы 84%, пациентов 2 группы – 85%.

Таблица 6.

Характеристика послеоперационного периода у пациентов 2 группы

Название осложнения

Кол-во

ПаЦИЕНТОВ

(n)

Период возникновения осложнения (n)

Вид коррекции

Исход

1.

Инсульт

2

1 - во время госпитализации

-

Летальный

1 - во время госпитализации

-

Выздоровление

2.

Протезный

инфекционный

эндокардит

3

2 – после выписки

репротезирование

Выздоровление

1 – после выписки

-

Летальный

3.

Дисфункция протеза,

тромбоз протеза

1

после

выписки

репротезирование

(функция протеза после операции не нарушена)

Летальный

(во время госпитализации от полиорганной недостаточности)

4.

Кровотечение

из ЖКТ

1

после

выписки

-

Летальный

5.

Ао\пП фистула + ренедостаточность трикуспидального клапана

1

после

выписки

ушивание фистулы, пластика трикуспидального клапана

Выздоровление

Изучая послеоперационные данные 2 группы пациентов, обращает внимание, что только у одной пациентки через 2 года после митрального протезирования с частичным сохранением задней створки была диагностирована дисфункция протеза вследствие его тромбоза из-за неправильного приема антикоагулянтов. В остальных случаях, как при интраоперационной диагностике, так и после операции, нарушений работы запирательных элементов протезов не диагностировалось.

Общая летальность в исследуемой группе пациентов составила 4,4% (4 пациента), госпитальная летальность составила – 2,2% (2 пациента). Причинами летальных исходов пациентов во время госпитализации явились - острое нарушение мозгового кровообращения у одной пациентки и полиорганная недостаточность в другом случае. Причины летального исхода пациентов не были связаны с выполнением исследуемых хирургических методик.

Общая летальность в 1 группе пациентов составила 7% (19 пациентов), госпитальная летальность составила – 4% (11 пациентов). Летальный исход в госпитальный период в данной группе пациентов в основном был обусловлен сердечными причинами.

В заключение следует сказать, что описанные методики весьма эффективны, лишены специфических осложнений и позволяют в ходе протезирования полностью или частично сохранить подклапанный аппарат даже у пациентов с тяжелым поражением митрального клапана. Приведенные данные этого исследования и результаты их сравнения с полученными прежде данными других авторов доказывают, что аппарат митрального клапана играет важную роль в сохранении левожелудочковой геометрии и функции. Необходимо стремиться к сохранению подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании там, где это возможно, но при строгом соблюдении показаний к его выполнению.

Выводы

  1. Протезирование митрального клапана на современном этапе развития кардиохирургии необходимо рассматривать не только с точки зрения сохранения замыкательной и пропускной функции, но и с учетом обеспечения аннулопапиллярной непрерывности с левым желудочком и прямой зависимости с сократительной функцией его миокарда. Сохранение структур митрального клапана при его протезировании является более физиологичным вмешательством по сравнению со стандартным протезированием, позволяющее максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур, способствуя наиболее рациональному сокращению в процессе поступательно-вращательного движения, совершаемого мышцей сердца.
  2. Выбор методики сохранения подклапанных структур зависит от индивидуальных особенностей митрального клапана, его морфологических изменений (кальциноз, подклапанные сращения, размеры фиброзного кольца, изменение хорд и папиллярных мышц), наличия инфекционного поражения клапанных структур и изменения полости левого желудочка. Применяемая хирургическая техника позволяет использовать различные виды искусственных протезов (дисковые, двустворчатые). В случае выраженных изменений клапанных структур из-за меньшей вероятности возникновения механической дисфункции предпочтение следует отдавать двустворчатым искусственным протезам. Принимая решение о сохранении подклапанного аппарата, необходимо учитывать наличие ограничений к применению данных методик. Альтернативным методом сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случае иссечения подклапанных структур является протезирование неохорд искусственными нитями PTFE.
  3. На госпитальном этапе выраженных преимуществ между стандартным протезированием митрального клапана и методик с сохранением подклапанных структур не выявляется. По данным ЭхоКГ отмечается сходная динамика линейных и объемных показателей размеров левого желудочка в двух группах, фракция выброса также остается стабильной после обоих видов коррекции. Положительный эффект применения методик с сохранением подклапанных структур при митральном протезировании определяется в отдаленном периоде (в среднем 2,6 лет) и особенно у пациентов с дилатацией полости левого желудочка вследствие объемной перегрузки или имеющих низкий миокардиальный резерв.
  4. Разработанная классификация хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании облегчает планирование характера и объема оперативного вмешательства, способствует в применении стандартизированного подхода ведения медицинской документации.
  5. В диагностике состояния митрального клапана и его подклапанных структур при предварительном определении стратегии предстоящей операции и интраоперационной оценки функционирования запирательных элементов искусственного протеза или искусственных нитей PTFE достаточно выполнения только одной эхокардиографии без применения других инвазивных диагностических методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие положительного эффекта от операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур позволяет более широко применять данные хирургические методики, особенно у пациентов, имеющих дилатацию полости левого желудочка или сниженные функциональные резервы миокарда левого желудочка. При планировании сохранения структур митрального клапана во время его протезирования необходимо учитывать наличие ограничений.

2. При выборе методики сохранения подклапанного аппарата следует ориентироваться на этиологические факторы и степень поражения структур. При невозможности полного сохранения передней митральной створки желательно применение методики сохранения опорных хорд с площадками от передней створки. Для снижения риска возникновения разрыва левого желудочка и образования парапротезных фистул возможно сохранение задней створки, которая среди всех методик является наиболее простой в техническом выполнении. В случаях иссечения хордального аппарата митрального клапана можно использовать методику протезирования неохорд искусственными нитями PTFE. С целью исключения риска дисфункции запирательных элементов искусственного протеза по окончании его фиксации необходима ротация протеза относительно манжеты с целью выбора оптимального расположения створок относительно сохраненных структур клапана.

3. Для прогнозирования метода предстоящей операции и оценки функционирования искусственного протеза в послеоперационном периоде рекомендовано выполнять ЭхоКГ. С целью оптимизации лечебного процесса и послеоперационного ведения больных необходимо использовать классификацию хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании. Все пациенты после операций, которым выполнено митральное протезирование с сохранением подклапанных структур нуждаются в динамическом ЭхоКГ наблюдении за сохраненными структурами и контроле гемодинамических показателей.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Результаты протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2005. – Т. 6, № 5. - С. 54. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В.).

2. Опыт клапансохраняющих вмешательств при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2005. – Т. 6, № 5. - С. 53. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В.).

3. Выполнение клапансохраняющих операций при протезировании митрального клапана с выраженным кальцинозом его структур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 5. - С. 41. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В.).

4. Выбор клапансберегающей методики при митральном протезировании у пациентов с инфекционным эндокардитом и наличием вегетаций на митральном клапане // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 5. - С. 31. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В.).

5. Роль применения классификации при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 5. - С. 41. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В.).

6. Применение классификации при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Материалы региональной научно-практической конференции с Международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», г. Кемерово. – 2006. – С. 198. (соавт.: Шевченко Ю.Л.).

7. Результаты клапансохраняющих вмешательств при протезировании митрального клапана // Материалы региональной научно-практической конференции с Международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», г. Кемерово. – 2006. – С. 199. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Березовец И.Г., Зайниддинов Ф.А., Волкова Л.В.).

8. 20-летний опыт протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 3. - С. 41. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В.).

9. Ограничения и факторы, влияющие на выполнение клапансохраняющих методик при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 3. - С. 28. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В.).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»